陳玉琴 石 帥 李 玲 湯佳偉 孔雙春

上肢淋巴水腫是乳腺癌術后最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一。手術對腋窩淋巴系統(tǒng)造成破壞，導致淋巴管路數(shù)目減少，引起淋巴回流障礙的發(fā)生，使組織液聚積在組織間隙中，最終造成患肢淋巴水腫[1]。乳腺癌術后上肢淋巴水腫可引起疼痛以及肢體功能障礙，不僅加重患者心理負擔，而且影響術后康復[2]。目前，臨床上用于預防乳腺癌患者術后上肢淋巴水腫的方法較多，包括抬高患肢、患肢功能鍛煉、健康指導以及手法按摩等，但如何達到最滿意的預防效果并無統(tǒng)一標準[3]。徒手淋巴引流為綜合消腫治療的重要組成內(nèi)容，研究指出，徒手淋巴引流能夠對淋巴循環(huán)產(chǎn)生刺激作用，從而提高淋巴引流量[4]。氣壓治療通過空氣波的反復膨脹和收縮，獲得指壓及按摩的效果，其對靜脈血和淋巴液的方向性、漸進性、累積性的擠壓作用可起到改善淋巴液、血液循環(huán)的效果[5]。本研究分析手法淋巴引流結合氣壓治療對乳腺癌術后上肢淋巴水腫的預防效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月-2021年12月我院收治的80例乳腺癌手術患者作為研究對象。納入標準：(1)患者均行改良根治術以及腋窩淋巴結清掃治療；(2)均為女性原發(fā)性乳腺癌，且年齡在18周歲及以上；(3)認知功能、語言功能等正常，均可有效溝通；(4)患者及其家屬對治療、護理方案知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)出現(xiàn)遠處轉移；(2)伴有凝血或出血性疾?。?3)合并其他系統(tǒng)嚴重疾??；(4)伴有其他疾病等造成的上肢水腫；(5)存在患肢偏癱、肩周炎或者肩關節(jié)功能障礙；(6)術后植入PICC或者雙側乳腺癌者。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組年齡37～62歲，平均(47.89±5.27)歲；學歷：初中及以下17例，高中及以上23例；腫瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例。對照組年齡36～64歲，平均(48.06±5.23)歲；學歷：初中及以下15例，高中及以上25例；腫瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意實施。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理干預，觀察組在對照組的基礎上采用手法淋巴引流結合氣壓治療干預。(1)認知干預：操作前，責任護士采取一對一的交流方式，告知患者乳腺癌術后上肢淋巴水腫發(fā)生機制，徒手淋巴引流結合氣壓治療干預的內(nèi)容、目的及意義，取得患者及家屬的理解，并耐心解答患者及家屬疑問，以提高患者配合程度。(2)開通淋巴通路：囑患者身心放松，保持心態(tài)平和，責任護士以手掌大魚際肌或者無名指、中指及食指作靜止旋轉動作，力度以患者感到舒適為宜，對淺表層的淋巴結進行按摩，由患者頸部淋巴結區(qū)進行按摩，逐漸按摩至患者的鎖骨、腋窩、肘窩、胸部、背部以及腹股溝部淋巴結區(qū)，每天2次，每次15 min。(3)舒緩瘢痕組織：責任護士以手掌大魚際肌或者無名指、中指及食指按壓患者腋窩、胸部以及瘢痕部位，達到疏松結締組織以及舒緩瘢痕組織的目的，力度適宜，每天2次，每次10 min。(4)淋巴引流：責任護士以手掌大魚際或者無名指、中指及食指采取旋轉推進的方式，沿著患側的淺表淋巴管，由遠心端至近心端按摩。首先從患者胸部的傷口開始按摩，將傷口上側的淋巴液向對側腋窩淋巴結區(qū)或者鎖骨上下淋巴結區(qū)推送，再將傷口下側的淋巴液向腹股溝淋巴結區(qū)推送，上臂內(nèi)側的淋巴液向鎖骨上淋巴結區(qū)推送，背部的淋巴液向背部淋巴結區(qū)推送，手背處、手掌、前臂以及肘窩等處的淋巴液引流至上臂的外側，每天2次，每次20 min,每周5 d，共4周。(5)手法按摩：責任護士以中指、無名指對患者鎖骨區(qū)及頸部淋巴結群處皮膚進行環(huán)形按壓，動作緩慢且輕柔，共20次；再以“L型”輕柔前臂至上臂以及內(nèi)側至外側的皮膚，共20次；雙手由患肢遠端手指輕推至鎖骨區(qū)處皮膚，共20次；對患者進行按摩時要避開腋窩等敏感部位，每天2次，每次20 min，每周5 d，共4周。(6)氣壓治療：術后第1 d采用XGB-750型氣壓泵進行氣壓治療，初始壓力控制在30 mmHg，逐漸增加壓力，每天2次，每次20～30 min；以患者無壓迫感及麻木感為宜。

1.3 觀察指標

比較兩組干預4周后上肢淋巴水腫發(fā)生率、水腫程度以及護理干預前后肩關節(jié)功能、自我效能感水平。(1)上肢淋巴水腫：術后4周，兩側上肢的周徑進行測量，取軟尺測量患者手掌、腕橫紋、肘下10 cm、肘橫紋、肘上10 cm。正常：無皮下組織增生等典型水腫表現(xiàn)；輕度：患側上肢的周徑大于健側(增粗在3 cm以下)，主要集中于上臂近端；中度：患側上肢的周徑大于健側(增粗在3～6 cm)，影響范圍包括前臂；重度：患側上肢的周徑大于健側(增粗在6 cm以上)，影響范圍包括手指、手背等，且肩關節(jié)及手臂活動明顯受限[6]。(2)自我效能感：采用一般自我效能感量表(GSES)[7]進行評價，該量表包括執(zhí)行力效能、動機性效能、應變力效能以及策略性效能4個因子，共10個條目，每個條目采取“完全不正確”、“有點正確”、“多數(shù)正確”以及“完全正確”，分別計為1、2、3、4分，總分10～40分，分值越高表明自我效能感水平越高。(3)肩關節(jié)功能：術后1、4周采用Constant-Murley肩關節(jié)評分量表(CMS)[8]進行評價，該量表包含肌力、關節(jié)活動、疼痛以及日常行動能力4個維度，滿分為100分，各維度滿分分別為25分、40分、15分和20分，分值越高表明肩關節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組干預后上肢淋巴水腫發(fā)生率和水腫程度的比較，表1

表1 兩組干預后上肢淋巴水腫發(fā)生率和水腫程度的比較 n(%)

2.2 兩組干預后肩關節(jié)功能評分的比較，表2

表2 兩組干預后肩關節(jié)功能評分的比較 (分，

2.3 兩組干預前后一般自我效能感評分的比較，表3

表3 兩組干預前后一般自我效能感評分的比較 (分，

3 討論

乳腺癌改良根治術是治療乳腺癌的重要手段，且大多數(shù)患者還需要接受腋窩淋巴結清掃以及放療等。相關研究指出，改良根治術、淋巴結清掃以及放療均可引起患肢淋巴水腫[9]。另外，老年乳腺癌患者由于淋巴回流代償能力降低，可誘發(fā)上肢水腫；術后未進行科學規(guī)范的患肢功能鍛煉和有效保護及健康宣教不到位等均可引起患肢淋巴水腫。乳腺癌術后患肢淋巴水腫發(fā)生率較高，術后1年內(nèi)發(fā)生率呈明顯升高趨勢。因此，對于乳腺癌手術患者，需要采取科學有效的護理干預手段，以預防術后患肢淋巴水腫，進而改善患者生活質量。

徒手淋巴引流為臨床專門手動療法，近年來徒手淋巴引流在臨床得到廣泛應用，如燒傷患者、心臟病相關肢體水腫、高脂血癥患者水腫、整形外科手術后水腫以及女性生殖器水腫等[10]。Iannello等[11]研究結果表明，簡單手動淋巴引流技術是治療手部和上肢水腫的有效手段。氣壓治療為物理療法的一種，近年在肢體水腫預防方面得到較多應用。本研究結果顯示，觀察組術后1、4周上肢淋巴水腫發(fā)生率明顯低于對照組，上肢淋巴水腫程度明顯輕于對照組(P<0.05)，表明在常規(guī)護理干預的基礎上加用徒手淋巴引流結合氣壓治療干預，能夠進一步降低乳腺癌患者術后上肢淋巴水腫發(fā)生率，且可減輕水腫程度。其原因：通過對患者淺表淋巴進行適宜按壓，能夠在一定程度上打通淋巴通路，并可起到舒緩瘢痕組織的作用；遠心端至近心端按壓能夠將滯留在局部組織中的淋巴液推送至血液，進而加快淋巴循環(huán)；另外，徒手淋巴引流除了可以促進淋巴引流量增加，還可以降低機體交感神經(jīng)反應，并提高副交感神經(jīng)張力，進而誘導水解作用以減輕腫脹[12]。手法按摩是以經(jīng)絡學為依據(jù)的中醫(yī)理療手段，通過經(jīng)絡傳導輸送溝通上下，疏通經(jīng)絡，加快氣血運行，消除淤血，并可減少患肢內(nèi)淋巴液聚集，從而減輕水腫程度[13]。氣壓治療通過調(diào)整壓力的方式，使淤積于淋巴管以及組織間的淋巴液回流近心端，有助于減輕淋巴水腫。

研究指出，手術、放療、淋巴水腫、疼痛以及缺乏功能鍛煉等是導致乳腺癌手術患者術后肩關節(jié)功能障礙的重要影響因素[14]。淋巴水腫造成患肢沉重，加重肩關節(jié)活動受限，而肩關節(jié)活動受限又會導致淋巴水腫程度加重，二者形成惡性循環(huán)。本研究結果顯示，觀察組術后4周肌力、關節(jié)活動、疼痛以及日常行動能力評分及總分明顯高于對照組(P<0.05)，表明在常規(guī)護理干預的基礎上加用徒手淋巴引流結合氣壓治療干預，能夠改善患者肩關節(jié)功能。一方面，徒手淋巴引流結合氣壓治療干預不僅能夠減少乳腺癌患者患肢淋巴水腫，還可減輕水腫程度，提升日常行動能力及肌力等；另一方面，術后疼痛與肩關節(jié)功能之間存在密切關系，疼痛導致患者術后康復功能鍛煉依從性降低，而徒手淋巴引流結合手法按摩還可減輕患肢腫脹感以及疼痛感[15]，從而有助于提高患者康復鍛煉意愿，改善肩關節(jié)功能。同時，觀察組執(zhí)行力效能、策略性效能評分及總分均明顯高于對照組(P<0.05)，表明徒手淋巴引流結合氣壓治療干預有助于改善乳腺癌手術患者自我效能感。其原因：徒手淋巴引流結合氣壓治療干預可以促使患者增加與醫(yī)護人員以及患者、家屬之間交流溝通，使患者人際交際范圍擴大，得到更多醫(yī)護人員的支持；另外，在明確乳腺癌術后上肢淋巴水腫相關問題后，更容易接受醫(yī)護人員鼓勵，可以積極主動學習相關知識，對自我管理以及行為改變更有信心，從而有助于提高乳腺癌患者自我效能感。

綜上所述，在常規(guī)護理的基礎上采用手法淋巴引流結合氣壓治療，不僅可降低乳腺癌術后上肢淋巴水腫發(fā)生率，減輕水腫程度，還可提高患者肩關節(jié)功能以及自我效能感水平。