李峰鑫 李 婷

急性腦梗死(acute cerebral infarction,ACI)屬于腦血液循環(huán)障礙性疾病，發(fā)生率約占腦卒中的65%，具有發(fā)病急驟、病死率高等特點(diǎn)[1]。盡早靜脈溶栓是治療ACI的重要手段，可有效恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)供血，挽救神經(jīng)功能，改善患者預(yù)后[2-3]。但靜脈溶栓存在嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，溶栓治療越早效果越好，而部分患者因就醫(yī)延遲而降低溶栓治療效果，影響遠(yuǎn)期預(yù)后，甚至威脅患者生命安全[4]。因此,如何有效避免ACI溶栓患者就醫(yī)延遲至關(guān)重要。選擇我科就診的ACI患者96例為研究對象，分析ACI溶栓治療患者就醫(yī)延遲的相關(guān)影響因素，以期縮短就醫(yī)延遲時(shí)間,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣法,選取2021年1月-2022年5月我院ACI患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT檢查確診；處于溶栓窗內(nèi)并適合實(shí)施靜脈溶栓治療；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中拒絕接受各項(xiàng)診療；發(fā)病時(shí)間不詳；精神疾患；短暫性腦缺血發(fā)作；蛛網(wǎng)膜下腔出血。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

以調(diào)查問卷與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)相結(jié)合方式收集、統(tǒng)計(jì)患者年齡、性別、居住方式、居住地、首發(fā)癥狀、心房顫動(dòng)史、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、發(fā)病時(shí)間、糖尿病史、高血壓史、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、文化程度、家庭人均月收入等資料。采用NIHSS[6]評估患者神經(jīng)功能缺損程度，包括視野、上下肢運(yùn)動(dòng)、意識(shí)水平、共濟(jì)失調(diào)、面癱等,總分為0～45分，分值越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。靜脈溶栓時(shí)間窗為≤4.5h，將患者出現(xiàn)癥狀至到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間≥4.5h評定為就醫(yī)延遲，<4.5h評定為正常入院。分析ACI溶栓治療患者就醫(yī)延遲的相關(guān)影響因素。調(diào)查前由統(tǒng)一培訓(xùn)后的調(diào)查者在獲得患者知情同意后開始發(fā)放問卷，統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋說明調(diào)查目的、方法和填寫注意事項(xiàng)等，由患者獨(dú)立以匿名的形式填寫，若其視力等因素?zé)o法自行填寫，則由其照顧者協(xié)助完成問卷。發(fā)放問卷99份，回收問卷96份，有效回收率為96.97%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn);影響因素采用單因素、多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACI溶栓治療患者就醫(yī)延遲現(xiàn)狀

96例ACI溶栓治療患者中就醫(yī)延遲33例(34.38%)，正常入院63例(65.63%)。

2.2 ACI溶栓治療患者就醫(yī)延遲影響因素的單因素分析，表1

結(jié)果顯示，年齡、居住方式、居住地、心房顫動(dòng)史、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、NIHSS評分與ACI溶栓治療患者就醫(yī)延遲有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 ACI溶栓治療患者就醫(yī)延遲影響因素的單因素分析 n(%)

續(xù)表1 ACI溶栓治療患者就醫(yī)延遲影響因素的單因素分析 n(%)

2.3 ACI溶栓治療患者就醫(yī)延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析，表2～3

以就醫(yī)延遲為因變量，以年齡、居住方式、居住地、心房顫動(dòng)史、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、NIHSS評分為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、獨(dú)居、居住地農(nóng)村、無心房顫動(dòng)史、非120急救轉(zhuǎn)運(yùn)，NIHSS評分≤4分為ACI溶栓治療患者就醫(yī)延遲的高危因素(P<0.05)。

表2 變量賦值

表3 ACI溶栓治療患者就醫(yī)延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

靜脈溶栓可迅速激活纖維蛋白酶原，加速纖維蛋白塊溶解，短時(shí)間改善缺血半暗帶，促進(jìn)缺血腦組織血流恢復(fù)，有助于開通閉塞血管，改善腦灌注，減少腦損傷功能，具有操作方便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于ACI治療[7-8]。發(fā)病后3～4.5h為靜脈溶栓治療的時(shí)間窗，最好在發(fā)病3h內(nèi)完成，溶栓治療前每縮短15min，可降低院內(nèi)病死率5%[9]。但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，部分患者存在就醫(yī)延遲現(xiàn)象，導(dǎo)致患者錯(cuò)過治療最佳時(shí)間，影響預(yù)后[10-11]。本研究結(jié)果顯示，96例ACI溶栓治療患者中就醫(yī)延遲33例(34.38%)，正常入院63例(65.63%)，提示ACI溶栓治療患者易出現(xiàn)就醫(yī)延遲。若能早期了解影響其就醫(yī)延遲相關(guān)高危因素，指導(dǎo)臨床制定個(gè)性化的防護(hù)對策干預(yù)，有助于減少就醫(yī)延遲，改善患者預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、獨(dú)居、居住地農(nóng)村、無心房顫動(dòng)史、非120急救轉(zhuǎn)運(yùn)、NIHSS評分≤4分是ACI溶栓治療患者就醫(yī)延遲的高危因素。分析原因：(1)年齡大患者對通訊工具使用不熟或因無家人照顧、擔(dān)憂治療費(fèi)用、不愿增加家庭負(fù)擔(dān)等，降低就診積極性，延長就診時(shí)間，同時(shí)年齡大患者伴有多種基礎(chǔ)疾病，對早期頭暈、言語不清、肢體麻木或乏力等癥狀誤解為高血壓、勞累等因素所致，病情加重或延長至次日入院，均易發(fā)生就醫(yī)延遲[12]。(2)獨(dú)居者以老年患者為主，易合并冠心病、糖尿病、高血壓等，當(dāng)腦血管事件發(fā)生后無法及時(shí)采取急救措施，發(fā)病后意識(shí)到ACI較少、家人不在身邊，增加就醫(yī)難度，延長就醫(yī)時(shí)間，易發(fā)生就醫(yī)延遲現(xiàn)象[13]。(3)居住農(nóng)村患者受交通不便、與醫(yī)院距離較遠(yuǎn)等因素影響，易增加就醫(yī)延遲發(fā)生可能性。應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)ACI相關(guān)宣傳教育，譜及相關(guān)防治知識(shí)，增強(qiáng)及時(shí)就醫(yī)意識(shí)。(4)有心房顫動(dòng)史的ACI梗死類型為腦栓塞，梗死面積較大且神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，常伴有意識(shí)障礙，易受到家人重視，選擇積極就醫(yī)，猶豫等待時(shí)間明顯較短，利于縮短患者就診時(shí)間，降低就醫(yī)延遲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。(5)急救中心可根據(jù)患者所在地和地區(qū)各醫(yī)院醫(yī)療條件選派120救護(hù)車，救護(hù)車受交通路況影響程度相對較小，有助于縮短患者就診時(shí)間，同時(shí)救護(hù)車上配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員和搶救設(shè)備等，能快速根據(jù)患者癥狀判斷病情嚴(yán)重程度，及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)院做好溶栓治療準(zhǔn)備，并在救護(hù)車內(nèi)完善相關(guān)準(zhǔn)備工作，便于到院迅速開展救治，有助于縮短就醫(yī)時(shí)間，改善患者預(yù)后[15]。而非120急救轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)受交通路況影響相對較大，易延誤患者治療時(shí)間。應(yīng)加強(qiáng)院前急救體系建設(shè)，完善院內(nèi)急診綠色通道，強(qiáng)化與基層醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)，盡可能減少就醫(yī)延遲的發(fā)生，提高溶栓率。(6)NIHSS評分≤4分患者病情較輕，不易引起患者高度重視，猶豫等待時(shí)間較長，不能及時(shí)就診，易發(fā)生就醫(yī)延遲現(xiàn)象。

綜上所述，年齡≥60歲、獨(dú)居、居住地農(nóng)村、無心房顫動(dòng)史、非120急救轉(zhuǎn)運(yùn)、NIHSS評分≤4分是ACI溶栓治療患者就醫(yī)延遲的高危因素。針對上述各項(xiàng)因素制定個(gè)性化的防護(hù)對策，有助于預(yù)防就醫(yī)延遲發(fā)生。