郭秋燕 王 偉 徐佩風(fēng)

子宮脫垂是中老年女性中的高發(fā)性盆底功能障礙性疾病，其中輕度患者多缺乏典型癥狀，而重度患者則表現(xiàn)為腰骶部酸痛、下墜感或排尿異常[1-2]。子宮脫垂是多因素作用的結(jié)果，研究顯示，15%～80%的子宮脫垂患者伴有排尿異常，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低[3-4]。盆底重建術(shù)是臨床治療重度子宮脫垂的主要方法，通過宮骶韌帶固定、宮骶韌帶縮短縫合促進(jìn)盆底功能恢復(fù)，以緩解或解除相關(guān)癥狀，但術(shù)后仍伴有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，加之其他因素影響，導(dǎo)致恢復(fù)進(jìn)程緩慢，需強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)[5-6]。本研究遴選老年子宮脫垂盆底重建術(shù)康復(fù)護(hù)理敏感指標(biāo)，并探究其對患者術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年12月-2021年12月我院收治的老年子宮脫垂盆底重建術(shù)患者200例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；經(jīng)影像學(xué)檢查等確診為子宮脫垂；確定行盆底重建術(shù)；無臟器功能異常等；認(rèn)知、溝通能力正常；對研究知情，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有子宮或盆底手術(shù)史；術(shù)前3個(gè)月內(nèi)曾行盆底物理療法；伴有其他泌尿生殖系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各100例。對照組平均年齡(70.34±4.28)歲；病程(1.49±0.24)年；脫垂分度：Ⅱ度53例，Ⅲ度47例；分娩次數(shù)(2.45±0.52)次。觀察組平均年齡(70.60±4.19)歲；病程(1.50±0.22)年；脫垂分度：Ⅱ度51例，Ⅲ度49例；分娩次數(shù)(2.60±4.17)次。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用基于護(hù)理敏感指標(biāo)的護(hù)理模式。

1.2.1護(hù)理敏感指標(biāo)遴選

1.2.1.1指標(biāo)初篩：(1)文獻(xiàn)回顧分析。文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫：中文數(shù)據(jù)庫有中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等，英文數(shù)據(jù)庫有Pubmed、OVID、EMBASE等。中文檢索樣式為“(子宮脫垂/盆底臟器脫垂)and(盆底功能重建術(shù)/全盆底重建術(shù))and(康復(fù)護(hù)理/術(shù)后護(hù)理管理/術(shù)后護(hù)理評價(jià)/護(hù)理敏感指標(biāo))”。英文檢索樣式為“(uterine prolapse/pelvic organ prolapse) and (pelvic floor function reconstruction/total pelvic floor reconstruction) and (rehabilitation nursing/postoperative nursing management/postoperative nursing evaluation/nursing sensitive indicators)”。時(shí)間限制：2017年1月-2020年6月。得到文獻(xiàn)共32篇。(2)文獻(xiàn)篩選及指標(biāo)提取。剔除標(biāo)準(zhǔn)：主題重復(fù)或相似文獻(xiàn)，文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)為C級，不支持全文下載或閱讀文獻(xiàn)，缺乏數(shù)據(jù)或證據(jù)支持文獻(xiàn)，結(jié)論或結(jié)果不明確或明顯錯(cuò)誤文獻(xiàn)，剔除文獻(xiàn)9篇。研究采用描述性分析提取文獻(xiàn)資料，包括文獻(xiàn)主題、作者、發(fā)表時(shí)間、指標(biāo)、下載方式等，得到一級指標(biāo)3個(gè)，二級指標(biāo)15個(gè)，三級指標(biāo)47 個(gè)。

1.2.1.2函詢問卷設(shè)計(jì)：研究設(shè)計(jì)的專家函詢問卷分為前言、問卷正文、專家情況調(diào)查3部分。前言：說明研究目的、研究背景、研究方法、填寫注意事項(xiàng)及致謝語。問卷正文：即護(hù)理敏感指標(biāo)重要性評價(jià)，指標(biāo)重要性評價(jià)分為5級，包括非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要，分值1～5分，每項(xiàng)指標(biāo)后設(shè)有“修訂意見補(bǔ)充欄”，以便函詢專家補(bǔ)充指標(biāo)增加、刪除、修訂意見。專家情況調(diào)查：包括一般情況、熟悉程度、判斷依據(jù)，一般情況包括年齡、工作年限、職稱等，熟悉程度分為“非常熟悉～完全不熟悉”5級，判斷依據(jù)包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、直觀感覺、國內(nèi)外文獻(xiàn)參考4項(xiàng)，每項(xiàng)對判斷的影響分為大、中、小3級[7-8]。

1.2.1.3專家函詢實(shí)施 ：(1)遴選專家。研究遵循高年資、高學(xué)歷原則遴選函詢專家，所選專家工作年限≥10年、本科以上學(xué)歷、副高級及以上職稱、函詢經(jīng)歷≥1次，共16名。函詢專家年齡(38.20±6.29)歲；工作年限(12.49±1.05)年；職稱：副高級12名，高級4名；學(xué)歷：碩士15名，碩士以上1名；護(hù)理管理4名；函詢經(jīng)歷：1次8名，>1次8名。(2)開展函詢。研究以電子郵件方式開展函詢，向函詢專家郵箱發(fā)送問卷，提醒專家2周內(nèi)返回，并于該時(shí)間點(diǎn)前3d致電專家以提醒其問卷返回截點(diǎn)；研究人員對函詢問卷進(jìn)行整理，包括指標(biāo)重要性評分、指標(biāo)修訂意見，剔除重要性評分<3.5分、變異系數(shù)>0.25分的指標(biāo)，并結(jié)合意見修訂納入指標(biāo)，據(jù)此編制下一輪函詢問卷，直至專家意見一致。

1.2.2護(hù)理敏感指標(biāo)應(yīng)用 (1)組建質(zhì)控小組：科室護(hù)士長主導(dǎo)組建質(zhì)控小組，選擇科室主管護(hù)師及以上職稱4名為組員，質(zhì)控小組負(fù)責(zé)組織開展護(hù)理培訓(xùn)、制定并完善護(hù)理制度或流程、評價(jià)術(shù)后康復(fù)護(hù)理質(zhì)量、督促護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。(2)制定護(hù)理管理制度：經(jīng)小組討論配合定期調(diào)查，了解患者、護(hù)士、護(hù)理管理者三方對盆底重建術(shù)后護(hù)理制度、流程的意見，并據(jù)此持續(xù)完善護(hù)理制度，改進(jìn)護(hù)理流程；面向護(hù)理人員開展護(hù)理培訓(xùn)需求調(diào)查，明確護(hù)理人員對護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容、課時(shí)、形式等多方面的需求或要求，據(jù)此改進(jìn)護(hù)理培訓(xùn)機(jī)制，以強(qiáng)化護(hù)理培訓(xùn)針對性，提高護(hù)理培訓(xùn)覆蓋率、合格率，改善培訓(xùn)效果。(3)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量：質(zhì)控小組根據(jù)指標(biāo)體系中過程指標(biāo)，對盆底重建術(shù)后康復(fù)護(hù)理操作進(jìn)行評價(jià)，涉及病情觀察、體位管理、導(dǎo)尿管留置管理、飲食活動、會陰護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等8個(gè)方面，共28個(gè)指標(biāo)，每個(gè)指標(biāo)對應(yīng)5個(gè)評價(jià)級別，分值0～4分，根據(jù)護(hù)理執(zhí)行率、合格率、規(guī)范性確定各指標(biāo)評分，據(jù)此對臨床護(hù)理實(shí)施分級，0～28分為差，29～56分為可，57～84分為良，85～112分為優(yōu)，將“差”、“可”級別護(hù)士納入待培訓(xùn)組，組織開展規(guī)范化護(hù)理培訓(xùn)。質(zhì)控小組對指標(biāo)評價(jià)結(jié)果進(jìn)行整理，篩選出評分小于3分的指標(biāo)，據(jù)此確定臨床護(hù)理問題、提出改進(jìn)策略、督促改進(jìn)措施落實(shí)，如“術(shù)后誘導(dǎo)排尿操作規(guī)范”、“導(dǎo)尿管留置必要性評估執(zhí)行率”等指標(biāo)評分小于3分，據(jù)此可確定護(hù)理問題有術(shù)后誘導(dǎo)排尿操作不規(guī)范、導(dǎo)尿管留置時(shí)間過長等，確定改進(jìn)對策進(jìn)行針對性護(hù)理培訓(xùn)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

(1)術(shù)后康復(fù)效果:術(shù)后3個(gè)月，對患者術(shù)后康復(fù)效果進(jìn)行評價(jià)，內(nèi)容包括盆底肌電、并發(fā)癥發(fā)生率，盆底表面肌電分析系統(tǒng)測定患者盆底肌電指標(biāo)，包括盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌電壓；盆底重建術(shù)后常見并發(fā)癥有尿潴留、膀胱過度活動癥、排尿困難等，統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者例數(shù)，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。(2)生活質(zhì)量:術(shù)后3個(gè)月，采用盆底功能障礙問卷(PFDI-20)[11-12]，以電話或微信隨訪形式開展調(diào)查，問卷包含POP困擾、結(jié)直腸肛門困擾、排尿困擾，問卷對應(yīng)條目數(shù)分別為6個(gè)、8個(gè)、6個(gè)，條目為“沒有”“有”2個(gè)選項(xiàng)?！皼]有”為0分；“有”為沒有影響、輕度影響、中度影響、重度影響4級，分值1～4分，分值越高表明對生活影響越大，生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理敏感指標(biāo)遴選結(jié)果

2.1.1函詢狀況 (1)函詢積極性:采用問卷回收率評價(jià)函詢積極性，研究第1、2輪發(fā)放問卷均為16份，有效回收問卷均為16份，有效回收率均為100%。(2)函詢權(quán)威程度:專家權(quán)威系數(shù)(Cr)=[問題熟悉程度(Ca)+問題判斷依據(jù)(Cs)]/2[13]，研究第1、2輪中Ca分別為0.865、0.874，Cs分別為0.911、0.896，計(jì)算得到第1、2輪Cr分別為0.888、0.885。(3)專家協(xié)調(diào)程度:采用肯德爾和諧系數(shù)W評價(jià)專家協(xié)調(diào)程度，第1、2輪函詢W分別為0.383(χ2=67.353，P<0.001)、0.374(χ2=84.951，P<0.001)。

2.1.2護(hù)理敏感指標(biāo)，表1 本研究遴選得到一級指標(biāo)3個(gè)，二級指標(biāo)13個(gè)，三級指標(biāo)40個(gè)，指標(biāo)變異系數(shù)為0.09～0.13。

表1 老年子宮脫垂盆底重建術(shù)患者康復(fù)護(hù)理敏感指標(biāo)

2.2 護(hù)理敏感指標(biāo)應(yīng)用結(jié)果

2.2.1兩組術(shù)后康復(fù)效果的比較，表2

表2 兩組術(shù)后康復(fù)效果的比較

2.2.2兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分的比較，表3

表3 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分的比較 (分，

3 討論

3.1 護(hù)理敏感指標(biāo)全面且科學(xué)性、可靠性強(qiáng)

本研究選擇高年資、高學(xué)歷、高職稱護(hù)理或護(hù)理管理領(lǐng)域?qū)＜医M建函詢小組，專家專業(yè)水平高、代表性強(qiáng)，給出的評價(jià)或修訂意見可信度高，據(jù)此篩選、修訂指標(biāo)能保證其科學(xué)性及可靠性。研究兩輪專家函詢問卷回收率均為100%，提示專家能積極參與函詢，為研究有序開展提供保障，而第1、2輪Cr分別為0.888、0.885，提示函詢專家對研究內(nèi)容的熟悉度高，且有可靠、科學(xué)的判斷依據(jù)，能保證函詢結(jié)果的可靠性。研究第1、2輪函詢肯德爾和諧系數(shù)W為0.383、0.374，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，提示函詢意見協(xié)調(diào)性較好，函詢結(jié)果能集中反映專家觀點(diǎn)[14]。

3.2 護(hù)理敏感指標(biāo)應(yīng)用能改善術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量

本研究在老年子宮脫垂盆底重建術(shù)患者術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用護(hù)理敏感指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌電壓均大于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后生活質(zhì)量評分低于對照組(P<0.05)。本研究根據(jù)結(jié)構(gòu)指標(biāo)對當(dāng)前盆底重建術(shù)后康復(fù)護(hù)理流程、制度及護(hù)理培訓(xùn)進(jìn)行評價(jià)，據(jù)此完善護(hù)理制度、改進(jìn)護(hù)理流程，并結(jié)合護(hù)理評價(jià)、護(hù)士需求開展護(hù)理培訓(xùn)，能增強(qiáng)護(hù)理制度、護(hù)理流程與臨床護(hù)理的契合度，保證護(hù)理培訓(xùn)針對性，可強(qiáng)化護(hù)理管理效果，有助于改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，改善患者康復(fù)效果。本研究根據(jù)過程指標(biāo)評價(jià)術(shù)后護(hù)理質(zhì)量，督促病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理、導(dǎo)尿管留置護(hù)理、術(shù)后會陰護(hù)理，能督促護(hù)理項(xiàng)目執(zhí)行、規(guī)范護(hù)理操作，以改善護(hù)理干預(yù)效果，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善患者生活質(zhì)量。通過對盆底康復(fù)訓(xùn)練,康復(fù)護(hù)理宣教的評價(jià)、改進(jìn)，督促護(hù)士指導(dǎo)患者術(shù)后開展盆底康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)盆底功能恢復(fù)，配合康復(fù)護(hù)理宣教能提升患者認(rèn)知水平，提高護(hù)理依從性，進(jìn)而改善康復(fù)效果。

綜上所述，本研究遴選所得護(hù)理敏感指標(biāo)全面，且可靠性、科學(xué)性強(qiáng)，其在老年子宮脫垂盆底重建術(shù)患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用，可改善術(shù)后康復(fù)效果，提高患者生活質(zhì)量。