裴洪美 張 周 王 超 宋 航 何曉霞 黃 茂

(河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒童康復科，河北 石家莊 050011)

腦性癱瘓(以下簡稱腦癱)是我國兒童最嚴重的致殘性疾病，主要是由于先天發(fā)育缺陷和新生兒期中樞系統(tǒng)損傷所引起的非進行性腦損傷，進而出現運動障礙和姿勢異常，常伴有感知覺、認知、交流及注意力障礙等問題[1]。隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展及進步，雖然新生兒存活率得以提高，但腦癱發(fā)病率不斷升高，不僅給社會和家庭帶來嚴重挑戰(zhàn)，更對患兒生活質量和心理造成巨大影響[2]。但目前康復治療過程中，家長和醫(yī)生仍以恢復患兒生理功能的康復訓練為主，往往忽視了患兒心理行為問題，這將降低患兒康復訓練積極主動性，影響康復訓練療效，從長遠來看不利于患兒康復。相關研究表明，超過40%的腦癱患兒有明顯的情緒問題或注意力不集中、多動等行為癥狀[3]。隨著兒童康復領域的不斷發(fā)展與進步，對腦癱患兒的康復目標和質量提出了更高要求。2020年9月至2021年8月，我們在常規(guī)康復訓練基礎上應用針刺結合游戲訓練治療腦癱患兒50例，并與常規(guī)康復訓練治療50例對照，觀察對患兒心理、發(fā)育和專注力的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《中國腦性癱瘓康復指南(2015):第一部分》[1]中腦癱的診斷標準。

1.1.2 納入標準 符合診斷標準；患兒年齡2～6歲；配合臨床治療與研究；本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準；患兒法定監(jiān)護人自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 有癲癇或其他精神類疾病者；有嚴重的心、腎等重要器官器質性病變者；有遺傳代謝性疾病者；有凝血功能障礙者；有皮膚破潰或皮膚病者。

1.2 一般資料 全部100例均為我院兒童康復科住院患兒，按照隨機數字表法分為2組。治療組50例，男28例，女22例；年齡10個月～6歲，平均(3.28±1.18)歲；病程1～12個月，平均(8.06±4.12)個月。對照組50例，男27例，女23例；年齡11個月～6歲，平均(3.54±1.42)歲；病程1～12個月，平均(8.23±3.41)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用針刺結合游戲訓練。選頭部運動區(qū)、感覺區(qū)、平衡區(qū)[4]，穴位選頭維、百會、四神聰。選用規(guī)格為0.25 mm×25 mm一次性無菌針灸針(長春愛康醫(yī)療器械有限公司，批準文號:吉械注準20172270314)。針刺頭部穴區(qū)時針體與頭皮呈15°夾角平刺，刺入帽狀腱膜下層蜂窩組織。刺頭維、百會針尖方向朝后；刺四神聰時針尖朝向百會；刺運動區(qū)、感覺區(qū)、平衡區(qū)時針尖朝向下。均采用單手進針，得氣后留針30 min。游戲訓練主要為功能性游戲、感知性游戲、音樂性游戲和認知性游戲、沙盤游戲等，游戲水平要與患兒的能力相適應，循序漸進。

1.3.3 療程 2組均每周治療5次，4周為1個療程，治療6個療程。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 Conners父母用癥狀問卷(PSQ)[5]本量表用于腦癱患兒心理問題的評估，包括品行問題、學習問題、心身問題、沖動-多動、焦慮、多動指數6個因子，共48項，每個因子分為0～3分4個等級，因子得分越高表明兒童存在這方面的問題越嚴重。

1.4.2 格賽爾發(fā)育量表(Gesell)[6]本量表評估患兒大運動、精細動作、適應行為、語言行為、個人社交行為，包括語言能力、動作能力、應物能力、應人能力，評分越高表明患兒發(fā)育越好。

1.4.3 斯諾佩評估量表(SNAP-Ⅳ)[7]常用的是26項SNAP-Ⅳ量表，1～9項描述注意力缺陷癥狀，10～18項描述多動、沖動癥狀，19～26描述對立違抗癥狀。本研究選用量表中1～18項，每項按照嚴重程度分為4級：無為0分，偶爾1分，較常見2分，很多為3分。

2 結果

2.1 2組治療前后PSQ評分比較 治療組治療后品行問題、學習問題、沖動-多動、焦慮、多動指數評分均較本組治療前降低(P<0.05)，對照組治療后焦慮評分較本組治療前升高(P<0.05)。治療后治療組品行問題、學習問題、沖動-多動、焦慮、多動指數評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后PSQ評分比較 分,

2.2 2組治療前后Gesell評分比較 2組治療后語言能力、動作能力、應物能力、應人能力評分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組語言能力、動作能力、應物能力、應人能力評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后Gesell評分比較 分,

2.3 2組治療前后SNAP-Ⅳ評分比較 2組治療后注意力缺陷及多動、沖動評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組注意力缺陷及多動、沖動評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后SNAP-Ⅳ評分比較 分,

3 討論

腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，常伴有感覺知覺障礙、注意力缺陷、癲癇、繼發(fā)性肌肉、骨骼等諸多問題。其中運動障礙和姿勢異常是腦癱患兒的主要臨床特征[8-9]。相關研究表明[10-11]，大多數腦癱患兒是由圍生期缺血缺氧導致的腦室周圍白質軟化或側腦室附近白質病變引起的，尤其發(fā)生在早產兒中。由于腦白質受損，相應受損部位的血液灌注和供氧量明顯減少，直接影響白質束和神經連接網絡。而白質束的損傷常影響患兒專注力、記憶、認知和其他腦功能[12]。但在目前復雜的康復環(huán)境中，往往重點關注患兒運動能力的康復訓練，忽略腦癱患兒專注力、認知等方面的問題。加之長期枯燥繁重的康復訓練，本身也會給腦癱患兒心理行為造成巨大負面影響。這就要求醫(yī)生和家長重視專注力等問題對腦癱患兒康復的影響，盡早為腦癱患兒提供心理行為干預，綜合全面康復。

對照組采用常規(guī)康復療法，包括運動療法神經發(fā)育法中的Bobath療法，通過關鍵點控制，誘發(fā)正常運動模式出現。作業(yè)療法主要通過日常生活能力訓練，提高患兒日常生活能力；認知訓練提高患兒反應力及認知；視聽訓練提高患兒事物專注力；推拿療法分為四肢、頭部和軀部推拿。四肢推拿，主要是通過按揉等手法降低肌張力，緩解痙攣，抑制異常運動模式；頭部推拿，四大手法和反射區(qū)推拿，提高患兒認知及專注力；軀部推拿，采用捏脊療法，提高患兒體質，增強免疫力，促進患兒康復。

中醫(yī)學并無腦癱相關記載，但可根據其臨床癥狀將其歸為五遲、五軟范疇。認為本病主要與先天稟賦不足和后天失養(yǎng)等因素有關，導致肝腎脾虛、瘀血內阻或髓海不充。病性多屬虛證，病位在腦，與肝、脾、腎密切相關。中醫(yī)治療該病以針刺療法最為常見，并且取得了較好療效[13-14]。劉振寰等[15]指出，通督醒神針刺法可抑制腦癱幼鼠腦內神經細胞凋亡，增強神經因子表達，從而改善肢體功能，效果顯著。賈澄杰等[16]研究發(fā)現，頭針加音樂聯合康復治療卒中后痙攣性偏癱的效果優(yōu)于音樂聯合康復治療。本研究頭部穴位選頭維、百會及四神聰；頭部區(qū)選運動區(qū)、感覺區(qū)、平衡區(qū)?！鹅`樞·海論》言“腦為髓之海，其輸上在于其蓋”，《素問·五臟生成》指出“頭為諸陽之會……內為腦髓”。頭維、百會、四神聰皆位于頭部，因此體針頭部穴位激發(fā)頭部陽氣，通達全身脈絡，促進機體氣血融會貫通，此為針刺治療頭部損傷及精神障礙性疾患的重要機制。針刺運動區(qū)、感覺區(qū)、平衡區(qū)，可改善腦癱患兒運動、感覺、平衡障礙，促進腦癱患兒全面發(fā)展。現代醫(yī)學研究發(fā)現，針刺頭部穴位及分區(qū)，對神經調節(jié)、體液調節(jié)、腦部血流變、腦電生理、生物化學和免疫學等多方面產生影響[17]，可通過提高血管刺激因子的表達及活性，促進頭部血液循環(huán)，改善腦部低灌注狀態(tài)，促進周圍側支循環(huán)建立。針刺頭部穴區(qū)還可刺激海馬區(qū)神經細胞NR2A的蛋白表達水平，興奮周圍神經沖動[18-19]，改善腦細胞功能和神經元網絡的重建，有助于患兒肢體功能的改善和患兒神經系統(tǒng)的全面發(fā)展。不僅如此，專注力的保持、定向和選擇由腎上腺素和多巴胺等激素來調節(jié)，且針刺良性刺激調節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸，增加多巴胺和腎上腺素分泌量，可改善患兒注意力不集中問題，提高專注力，增強個體完成目標導向性行為能力[20]。

游戲療法主要借助游戲的方式建立治療師和患兒之間內心通道，在輕松愉悅的環(huán)境中拉近治療師與患兒的距離，使治療師充分洞察患兒心理特點，為以后康復提供針對性的指導和幫助。不僅如此，游戲訓練還可緩解患兒焦慮情緒，提高其創(chuàng)造力，通過與治療師的配合提高患兒的執(zhí)行力和社會適應能力[21]。游戲療法作為一種非藥物干預措施，結合康復訓練對改善患兒行為心理障礙有較好的臨床效果[22]，能改善腦癱患兒的異常情緒，提高療效，加快康復進程[23]。周凡[24]指出，游戲療法在腦癱患兒心理康復中效果顯著，可改善品行問題、多動沖動和緩解焦慮，提高患兒專注力，有效改善預后。余文玉等[25]指出，沙盤游戲可改善患兒情緒及身心軀體問題，通過改善注意力不集中進而提高專注力。

PSQ主要用于測查3～17歲兒童及青少年最常見的行為癥狀，尤其是能有效篩查兒童的多動癥，目前PSQ量表是門診中最常用的多動癥臨床評定量表。Gesell評分因其具有較可靠的診斷價值，不但在國際上應用廣泛，而且成為編制嬰幼兒測驗的標準，凡是制訂一個新的嬰幼兒量表，都要以其為校標和做效度檢驗。SNAP-Ⅳ問卷是為了確定兒童是否有多動癥癥狀,他們的嚴重程度及對他們的損害程度。本研究PSQ評分比較結果：治療組治療后品行問題、學習問題、沖動-多動、焦慮、多動指數評分均較本組治療前降低(P<0.05)，對照組治療后焦慮評分較本組治療前升高(P<0.05)。治療后治療組品行問題、學習問題、沖動-多動、焦慮、多動指數評分均低于對照組(P<0.05)。Gesell評分比較結果：2組治療后語言能力、動作能力、應物能力、應人能力評分均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組語言能力、動作能力、應物能力、應人能力評分均高于對照組(P<0.05)。SNAP-Ⅳ評分比較結果：2組治療后注意力缺陷及多動、沖動評分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組注意力缺陷及多動、沖動評分均低于對照組(P<0.05)。說明針刺療法結合游戲訓練，可有效改善患兒專注力和行為心理問題，提高臨床康復治療效果，同時有利于腦癱患兒早日回歸社會。