江曉波 房漢南 郭楚杰

(1.廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院急診科，廣東 汕頭 515154；2.廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 汕頭 515154；3.廣東省汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 汕頭 515154)

急性胰腺炎是臨床較常見(jiàn)的急腹癥，在急腹癥中發(fā)病率位列第3，是由多種病因引起的胰酶激活、胰腺局部發(fā)生炎性反應(yīng)。急性胰腺炎以急性上腹疼痛、腹部脹滿等為主要特點(diǎn)，體征涉及腹肌緊張、腸鳴音減弱、腹部壓痛及反跳痛等，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特點(diǎn)為尿、血淀粉酶上升，炎性反應(yīng)明顯[1]。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者病情復(fù)雜且兇險(xiǎn)，可出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)綜合征，合并多器官功能障礙，甚至致死?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療SAP無(wú)特效療法，以對(duì)癥或支持治療為主[2]。雖然急性胰腺炎致病機(jī)制尚未完全明確，但無(wú)論病因如何，SAP最終誘導(dǎo)的區(qū)域性和系統(tǒng)性炎性反應(yīng)是加重病情的主要病理機(jī)制，因此尋找新的藥物或治療方案控制炎癥因子釋放是改善預(yù)后的關(guān)健[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胰腺炎的致病因素有飲食不節(jié)、蟲(chóng)石內(nèi)積、情志失舒、外邪侵襲等[4]。其發(fā)病的重要機(jī)制為飲食不節(jié)，蛔蟲(chóng)內(nèi)擾及結(jié)石阻滯造成膽道不暢，或因外邪侵襲、情志不暢，濕、熱、瘀互結(jié)，內(nèi)阻于胰，氣機(jī)不暢，從而發(fā)病[5]。有學(xué)者認(rèn)為，SAP病機(jī)為濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)，腑氣不暢，不通則痛，常見(jiàn)腑實(shí)熱結(jié)證，又因“腑以通為用”，因此中藥治療宜清熱解毒，通腑瀉下[6]。2020年1月至2022年1月，我們應(yīng)用清胰通腑湯保留灌腸治療SAP腑實(shí)熱結(jié)證30例，并與常規(guī)治療30例對(duì)照，觀察中醫(yī)證候療效及對(duì)患者血清炎癥因子和淀粉酶水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院消化內(nèi)科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男19例，女11例；年齡27～64歲，平均(45.28±4.89)歲；病程6～18 h，平均(12.01±3.03) h；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分[7]8～21分，平均(14.91±4.03)分。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡28～66歲，平均(45.02±4.73)歲；病程6～20 h，平均(11.88±2.97) h；APACHEⅡ評(píng)分9～21分，平均(14.85±3.95)分。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽(yáng))》[7]中急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性腹痛，癥狀持續(xù)；血清淀粉酶和(或)脂肪酶超過(guò)正常值上限3倍；腹部影像提示特征性改變。SAP即在上述診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上伴有一過(guò)性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)可自行恢復(fù))，或伴局部或全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭(48 h內(nèi)不能自行恢復(fù))。中醫(yī)診斷參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[8]中急性胰腺炎腑實(shí)熱結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：腹痛，痞滿燥實(shí)堅(jiān)；次癥：惡心嘔吐，日晡潮熱，口干口渴，小便短赤；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚膩或燥，脈洪大或滑數(shù)。符合主癥及2項(xiàng)以上次癥，結(jié)合舌脈可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；首次確診胰腺炎；發(fā)病時(shí)間不超過(guò)48 h；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書(shū)；未經(jīng)外院診治。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期、哺乳期婦女；合并患有嚴(yán)重心、肝、腎損害、造血系統(tǒng)原發(fā)疾病或有認(rèn)知功能障礙、精神障礙、失語(yǔ)，或無(wú)法配合檢查、操作治療的患者；依從性差者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)治療。重癥監(jiān)護(hù)；禁飲禁食、胃腸減壓；視臨床癥狀及病情需要安置或保留胃管。盡可能實(shí)施控制性液體復(fù)蘇，重視補(bǔ)液時(shí)晶膠之比，同時(shí)注意補(bǔ)充維生素及微量元素；臨床上患者腹部劇烈疼痛發(fā)生時(shí)應(yīng)當(dāng)選擇鎮(zhèn)痛治療。予生長(zhǎng)抑素、注射用烏司他丁、抗生素等針對(duì)性治療；給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥給予對(duì)癥治療；根據(jù)患者具體情況進(jìn)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)治療。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清胰通腑湯保留灌腸治療。藥物組成：金錢(qián)草 30 g，生大黃15 g，枳實(shí) 15 g，厚樸 12 g，芒硝 12 g，木香 12 g，延胡索 15 g，蒲公英 30 g。隨癥加減：腹脹者加大腹皮30 g、炒萊菔子30 g；發(fā)熱者加柴胡 18 g、水牛角 30 g。日1劑，水煎取汁200 mL，每日2次保留灌腸治療?；颊呷?cè)臥位,墊軟枕抬高臀部約10 cm，抽吸約40℃藥液，連接肛管，潤(rùn)滑肛管前段，左手分開(kāi)臀部顯露肛門(mén)，右手輕輕插肛管入肛門(mén)內(nèi)15 cm左右，抬高注洗器，液面不超過(guò)30 cm，放松肛管，使藥液緩緩流入，藥物流完后臀部抬高靜臥10～15 min以防止藥液流出。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分變化，參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[8]，主癥劃分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，分別評(píng)分0、2、4、6 分，次癥劃分為無(wú)、輕、中、重4級(jí)，分別評(píng)分0、1、2、3分，舌脈不評(píng)分，評(píng)分越高相應(yīng)的證候越嚴(yán)重。②比較2組治療前后血清炎癥因子及淀粉酶水平。血清降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)，ELISA試劑盒購(gòu)于武漢賽培生物科技有限公司。血清淀粉酶水平采用比色法檢測(cè)，相關(guān)設(shè)備及試劑購(gòu)于合肥萊爾生物科技有限公司。

1.5 中醫(yī)證候療效 痊愈：癥狀、體征消失，中醫(yī)證候評(píng)分減少≥95%；顯效：癥狀、體征顯著改善，中醫(yī)證候評(píng)分減少70%～94%；有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候評(píng)分減少30%～69%；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重，中醫(yī)證候評(píng)分減少<30%[8]?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療后腹痛、痞滿燥實(shí)堅(jiān)、惡心嘔吐、日晡潮熱、口干口渴、小便短赤評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療后治療組腹痛、痞滿燥實(shí)堅(jiān)、惡心嘔吐、日晡潮熱、口干口渴、小便短赤評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.2 2組治療前后血清炎癥因子及淀粉酶水平比較 2組治療后血清PCT、IL-6、TNF-α及淀粉酶水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組血清PCT、IL-6、TNF-α及淀粉酶水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血清炎性因子及淀粉酶水平比較

2.3 2組中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率96.67%(29/30)，對(duì)照組總有效率86.67% (26/30)，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組中醫(yī)證候療效比較 例

3 討論

急性胰腺炎的致病因素較多，主要有膽源性、高脂血癥、酒精性等，調(diào)查顯示，我國(guó)胰腺炎第一發(fā)病因素為膽道疾病，約占50%，也叫膽源性胰腺炎[9]。西方國(guó)家急性胰腺炎病因主要為酒精，其次是膽道疾病[10]。急性胰腺炎是指各種原因引起的胰酶激活，胰腺組織發(fā)生自身消化現(xiàn)象，出現(xiàn)水腫、出血壞死。急性胰腺炎輕型、重癥的判斷主要根據(jù)是否發(fā)生一過(guò)性的器官功能衰竭或短期內(nèi)無(wú)法恢復(fù)的局部或全身并發(fā)癥。SAP病情嚴(yán)重且變化較快，同時(shí)伴隨臟器官功能持續(xù)性衰竭，且難以通過(guò)自身免疫系統(tǒng)進(jìn)行自我恢復(fù)，通常牽連多個(gè)臟器引發(fā)功能障礙[11-12]。因此，為了緩解腹痛、嘔吐等臨床癥狀，避免病情進(jìn)一步惡化，降低全身性炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)有效治療。SAP無(wú)特效治療方法，主要包括一般治療、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，給予抑制胃酸、胰酶分泌，抗生素針對(duì)性治療等，并及時(shí)采取ERCP治療[13]。但既往報(bào)道發(fā)現(xiàn)，仍有10%～20%患者治療效果較差，具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，如何改善SAP預(yù)后已成為該領(lǐng)域的重要研究方向[14]。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)SAP病名，但相似證候在古籍中有較多記載，可納入 “腹痛”“脅痛”“脾心痛”等范疇。2013 年發(fā)布的《急性胰腺炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》[15]將SAP歸為腹痛、脾心痛范疇。究其源流，胰最早記錄于《內(nèi)經(jīng)》，《難經(jīng)》描述其“散膏，附之于脾”，《本草綱目》載“胰，生兩腎之間，似脂非脂，似肉非肉……亦做胰”。胰腺炎病性常見(jiàn)里、實(shí)、熱證，病位于脾、胃、肝、膽，也可傷及心、肺、腎等，其病機(jī)為多種病因引起的肝脾氣機(jī)郁滯，脾胃升降失常，進(jìn)而影響氣機(jī)升降，濕熱瘀阻中焦，不通則痛。急性胰腺炎屬少陽(yáng)陽(yáng)明兼病，病雖位于脾胃、肝膽，但與腸腑關(guān)系密切[16]。酒食蟲(chóng)積蘊(yùn)熱、氣機(jī)郁滯化熱、外邪入里化熱均可致熱結(jié)中焦，內(nèi)傳陽(yáng)明腸腑，腸道實(shí)熱結(jié)聚不通，形成腑實(shí)熱結(jié)證[16]。由于SAP屬急癥，傳變迅速，濕熱毒邪易由脾胃肝膽發(fā)展至腸腑，因此腑實(shí)熱結(jié)證也是SAP常見(jiàn)證型，與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、肝膽濕熱等有關(guān)，病機(jī)在于濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不通，不通則痛，故腹部絞痛陣作，基于“腑以通為用”的思想，中藥治療應(yīng)以清熱解毒、通腑瀉下為原則[17]。清胰通腑湯中生大黃味苦，性寒,是攻下良藥,主要發(fā)揮瀉下攻積、涼血解毒、活血祛瘀、清瀉濕熱作用，《別錄》中記載大黃能“平胃，下氣……腸間結(jié)熱，心腹脹滿……”；芒硝味咸、苦，性寒，主要發(fā)揮瀉下通便、清火消腫作用，芒硝助大黃通便瀉熱，兼能軟堅(jiān)潤(rùn)燥，二者相須為用，為君藥，增強(qiáng)峻下熱結(jié)之力。枳實(shí)、厚樸、木香為臣藥，枳實(shí)味苦、辛，性微寒，破氣消積，化痰散痞；厚樸味苦、辛，性溫，主下氣，與大黃配伍能治腹?jié)M；木香味辛、苦，性溫，行氣，止痛，健脾，《本草綱目》記載木香“心腹一切滯氣，和胃氣，泄肺氣”。金錢(qián)草、延胡索、蒲公英為佐藥，金錢(qián)草味甘、咸，性微寒，利濕退黃，解毒消腫；延胡索味苦，性溫，活血化瘀，止痛行氣；蒲公英苦、甘，性寒，清熱解毒。全方清熱通腑攻下，具有清熱解毒、通腑瀉下療效。腹脹者加大腹皮行氣寬中，炒萊菔子降氣化痰；發(fā)熱者加柴胡解表退熱，水牛角清熱涼血。

保留灌腸的優(yōu)勢(shì)在于經(jīng)直腸注入藥物，經(jīng)直腸黏膜吸收能防止口服藥物產(chǎn)生的肝臟首過(guò)效應(yīng)，確保藥物充分吸收，另外SAP可能合并胃、腎臟等功能損傷，保留灌腸能降低其他內(nèi)臟負(fù)擔(dān)，SAP病情嚴(yán)重，口服大量中藥可能耐受性較差，經(jīng)直腸給藥耐受性更好。本研究結(jié)果顯示，治療后2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用清胰通腑湯保留灌腸治療SAP腑實(shí)熱結(jié)證，能改善患者中醫(yī)證候，提高中醫(yī)證候療效，優(yōu)于常規(guī)治療。

SAP的發(fā)生及發(fā)展的重要機(jī)制為異常的炎癥因子激活，因此炎癥因子水平的監(jiān)測(cè)對(duì)SAP早期診斷和預(yù)后評(píng)估具有重要作用。IL-6 是一種細(xì)胞因子，由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等分泌，IL-6 在SAP外周血中表達(dá)水平顯著升高, 且與疾病嚴(yán)重程度具有密切關(guān)系[18]。血清TNF-α、PCT 是人體全身性炎性反應(yīng)時(shí)外周血中的非特異性標(biāo)志物，在炎性反應(yīng)后其血清水平顯著升高[18]。胰腺炎實(shí)質(zhì)是胰腺自我消化的過(guò)程，胰腺能產(chǎn)生胰蛋白酶原、淀粉酶, SAP是造成高淀粉酶血癥的主要原因，血清淀粉酶是評(píng)估胰腺炎嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組血清PCT、IL-6、TNF-α及淀粉酶水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示清胰通腑湯保留灌腸可降低血清炎癥因子及淀粉酶水平?？赡芘c清胰通腑湯中藥物的現(xiàn)代藥理作用有關(guān)，金錢(qián)草含有揮發(fā)油、黃酮類(lèi)等藥用成分，具有利膽、抗炎、鎮(zhèn)痛等多種藥理作用[19]；枳實(shí)中的揮發(fā)油對(duì)多種革蘭陽(yáng)性、陰性菌具有抑制作用，其總黃酮提取物能發(fā)揮抗炎效果[20]；木香中生物堿、黃酮等成分能抑制促炎因子分泌[21]；生大黃提取物中蒽醌類(lèi)衍生物大黃素對(duì)腸道平滑肌收縮具有促進(jìn)作用，另一類(lèi)衍生物大黃酸對(duì)胰激肽釋放酶活性具有抑制作用，減輕胰腺的自我消化，降低血清淀粉酶水平[22]。

綜上所述，清胰通腑湯保留灌腸治療SAP，能改善患者腑實(shí)熱結(jié)證證候表現(xiàn)，有效提高胰腺炎治療效果，降低炎癥因子及淀粉酶水平，值得臨床推廣應(yīng)用。