張曉陽 馬 真 楊久清 鄧敬華 王玉棟

(河北省衡水市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，河北 衡水 053000)

感染后咳嗽是臨床上常見疾病，屬于亞急性咳嗽的一種，在發(fā)病初期有呼吸道感染表現(xiàn)，待急性期感染癥狀消失后，咳嗽可遷延不愈，長達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月[1]。對于感染后咳嗽不能自行緩解，或咳嗽明顯的患者，臨床多給予鎮(zhèn)咳藥治療，但此類藥物主要通過延腦的咳嗽中樞發(fā)揮作用，長期使用會增加耐受性和成癮性，或增加呼吸抑制風(fēng)險、胃腸道反應(yīng)等[2]。風(fēng)、寒、燥、痰等病理因素在感染后咳嗽的發(fā)生發(fā)展中有重要作用，應(yīng)以疏風(fēng)、散寒、宣肺、化痰、滋陰、補氣為治則[3]。清金化痰湯可改善痰熱郁肺型感染后咳嗽患者咳嗽、咯痰、咽癢等癥狀和免疫功能[4]；穴位貼敷治療可降低感染后咳嗽患者炎癥水平[5]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，感染后咳嗽屬“外感咳嗽”范疇，其中風(fēng)邪戀肺證為外感六淫邪氣，未能及時表散，或用藥不當(dāng)，致外邪留戀，內(nèi)伏于肺而來，加之病情日久，化燥傷津，肺失宣降，氣不化津，氣逆于上，及于肝、脾、胃，患者常會出現(xiàn)多臟腑功能失調(diào)[6]。但對于感染后咳嗽風(fēng)邪戀肺證，中醫(yī)診療尚存在一些問題，對于外感之證并無統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，實驗研究偏少，臨床分析不夠系統(tǒng)、深入，報道的樣本量也較少，且外感咳嗽屬于邪實，為外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，若不能及時使邪外達(dá)，可進一步發(fā)生演變轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)風(fēng)寒化熱，或肺熱蒸液成痰等[7]。如何防止或改善這些情況，也是中醫(yī)急需解決的問題。因此，本研究挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)藥優(yōu)勢，研究探討臨床經(jīng)驗方治療感染后咳嗽風(fēng)邪戀肺證，旨在縮短療程，減輕患者臨床癥狀，改善其生活質(zhì)量，提高臨床療效。2019年9月至2021年9月，我們應(yīng)用肅金方治療感染后咳嗽風(fēng)邪戀肺證60例，并與常規(guī)西藥治療60例對照，觀察療效及對臨床癥狀和炎癥因子的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《咳嗽的診斷與治療指南(2021)》[8]中感染后咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(2021)》[9]中風(fēng)邪戀肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：咳聲重濁，氣急喉癢，干咳無痰或少痰；次癥：舌干津少，聲音嘶啞，倦怠乏力，骨節(jié)痠痛，惡寒發(fā)熱；舌脈：舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)或浮。兼具主癥3項，或主癥2項加次癥2項，結(jié)合舌脈即可確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；刺激性干咳為主，或伴有咯痰、咽干、咽癢等；年齡>18歲，有明確的全身感染或呼吸道感染史，且感染后咳嗽持續(xù)3周以上；近2周內(nèi)未使用過鎮(zhèn)靜催眠或影響呼吸中樞功能藥物；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 哺乳期、妊娠期女性；因慢性支氣管炎、過敏性哮喘、肺結(jié)核、肺癌等其他慢性疾病，或支氣管異物引起的咳嗽；存在上呼吸道、肺部、心臟等手術(shù)史；心、腦、肝、腎等組織器官功能嚴(yán)重減退；存在血液系統(tǒng)疾病、長期服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或嚴(yán)重精神疾?。挥芯凭?、藥物依賴史；合并其他中醫(yī)證型。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 對本研究用藥過敏者；診療、隨訪過程中，隱瞞病情或自行服用其他藥物影響研究結(jié)果者；不遵醫(yī)囑足量、足療程服用藥物者；臨床資料、隨訪資料不全；中途轉(zhuǎn)院、臨床診斷不明確、入院后48 h內(nèi)病情急劇惡化者。

1.2 一般資料 全部120例均為我院肺病科患者(門診69例，住院51例)，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男28例，女32例；年齡24～60歲，平均(36.73±5.62)歲；病程4～10周，平均(5.19±0.84)周。對照組60例，男26例，女34例；年齡23～58歲，平均(36.20±5.71)歲；病程4～11周，平均(5.24±0.87)周。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予鹽酸二氧丙嗪片(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H21022228)5 mg，每日3次口服；肺力咳膠囊(貴州健興藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20025240)0.9 g，每日3次口服。病情嚴(yán)重者，可酌情增加藥物劑量，或適量給予孟魯司特鈉片、異丙托溴銨氣霧劑治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用肅金方。藥物組成：前胡20 g，蜜枇杷葉20 g，甘草10 g，烏梅15 g，白前15 g，橘紅10 g，蟬蛻8 g，射干15 g，五味子10 g，牛蒡子10 g，紫菀10 g，荊芥10 g，防風(fēng)15 g，僵蠶10 g，蘆根30 g，細(xì)辛3 g。隨癥加減：咽痛者加黃芩20 g，咽干者加麥冬12 g，大便發(fā)干者加枳實10 g、瓜蔞30 g、炒萊菔子15 g，咽癢甚者加木蝴蝶3 g，痰多者加浙貝母15 g。日1劑，水煎2次取汁200～300 mL，分早、晚2次溫服，服藥時緩噙慢咽使藥液慢慢浸潤咽喉部。

1.3.3 療程 2組均2周為1個療程，治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①咳嗽癥狀評分表：患者根據(jù)咳嗽癥狀分別進行日間和夜間記分。日間咳嗽癥狀：無咳嗽記0分，1～2次短暫咳嗽記1分，2次以上短暫咳嗽記2分，頻繁咳嗽但不影響日?；顒佑?分，頻繁咳嗽并影響日常活動記4分，咳嗽嚴(yán)重且不能進行日?；顒佑?分。夜間咳嗽癥狀：無咳嗽記0分，僅在清晨或入睡時咳嗽記1分，因咳嗽導(dǎo)致驚醒1次或早醒記2分，因咳嗽導(dǎo)致夜間頻繁驚醒記3分，夜間大部分時間咳嗽記4分，嚴(yán)重咳嗽不能入睡記5分。②比較2組治療前后中醫(yī)證候評分[9]變化，咳聲重濁、氣急喉癢、干咳無痰或少痰3項主癥采取0、2、4、6分記分法，舌干津少、聲音嘶啞、倦怠乏力、骨節(jié)痠痛、惡寒發(fā)熱5項次癥采取0、1、2、3分記分法。評分越高說明癥狀越嚴(yán)重。③炎癥因子水平：治療前后抽取患者空腹肘靜脈血5 mL，經(jīng)3000 r/min離心10 min，取上清液，應(yīng)用全自動生化分析儀(BS-600型，邁瑞公司)，用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-17、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、P物質(zhì)(SP)。④應(yīng)用中文版萊斯特咳嗽量表(LCQ-MC)[8]，對患者治療前后癥狀進行評價，包括咳嗽引起胸痛或肚子痛、因咳嗽有痰而煩惱、因咳嗽而疲倦、能夠控制咳嗽、咳嗽尷尬、焦慮不安、影響工作或其他日常事務(wù)、影響整個娛樂生活等19項，每項1～7分，將其分為生理問題8項(1、2、3、9、10、11、14、15)，心理問題7項(4、5、6、12、13、16、17)，社會問題4項(7、8、18、19)。生理問題得分=生理區(qū)域各項問題總分/8，心理問題得分=心理區(qū)域各項問題總分/7，社會問題得分=社會區(qū)域各項問題總分/4。總分=3個區(qū)域得分之和?？偡衷礁哒f明生活質(zhì)量越差。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀體征完全消失，2周以上無復(fù)發(fā)；顯效：咳嗽癥狀評分與中醫(yī)證候評分均下降80%以上，且療效持續(xù)2周以上；有效：咳嗽癥狀評分與中醫(yī)證候評分均下降30%～79%，且療效持續(xù)2周以上；無效：以上均未達(dá)到或惡化[8]?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率95.00%(57/60)，對照組總有效率83.33%(50/60)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后咳嗽癥狀評分比較 2組治療后日間、夜間咳嗽癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后咳嗽癥狀評分比較 分，

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后咳聲重濁、氣急喉癢、干咳無痰或少痰、舌干津少、聲音嘶啞、倦怠乏力、骨節(jié)痠痛、惡寒發(fā)熱評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.4 2組治療前后炎癥因子水平比較 2組治療后IL-6、IL-17、TNF-α、SP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后炎癥因子水平比較

2.5 2組治療前后LCQ-MC評分比較 2組治療后生理、心理、社會問題評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后LCQ-MC評分比較 分，

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，感染后咳嗽的主要發(fā)病機制是氣道炎癥、氣道上皮損傷、氣道高反應(yīng)性及神經(jīng)因素等，其病程較長，目前尚無特異性治療手段，以對癥治療為主。鹽酸二氧丙嗪片鎮(zhèn)咳、平喘效果良好，有一定的抗組胺及抗變態(tài)反應(yīng)作用，可增強免疫功能，降低黏膜表層敏感性，從而達(dá)到降低氣道炎性反應(yīng)及抗支氣管痙攣目的[10]。肺力咳膠囊則能清熱解毒，順氣祛痰，有效改善痰液不易咯出、咳嗽導(dǎo)致呼吸不暢等情況[11]。

感染后咳嗽歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇，風(fēng)為百病之長，其重要病理要素為風(fēng)邪，臨床多見風(fēng)邪戀肺證，多因風(fēng)邪內(nèi)伏于肺，久而不去，遏阻肺氣，咳嗽遷延，遇風(fēng)加重，寒熱之象不明顯，肺失宣降、風(fēng)邪犯肺為其病機，應(yīng)以疏風(fēng)宣肺為治則。肅金方中前胡味辛，性微寒，宣發(fā)肺氣，疏散風(fēng)熱，蜜枇杷葉味苦，性微寒，入于胃、肺經(jīng)，清肺止咳，甘草祛痰止咳，以上3藥共為君藥。烏梅味酸，性平，入肺經(jīng)，斂肺澀腸，白前味辛，性微溫，入肺經(jīng)，止咳降氣，橘紅味苦，性溫，入脾、肺經(jīng)，燥濕化痰，輔助君藥止咳化痰，蟬蛻味甘，入肺、肝經(jīng)，疏風(fēng)止癢止咳，射干味苦，入肺經(jīng)，利咽清痰，以上5藥共為臣藥。五味子益氣生津，牛蒡子疏散風(fēng)熱，紫菀解毒止咳，荊芥解表散風(fēng)，防風(fēng)味甘，性平，入肝、膀胱經(jīng)，祛風(fēng)解表，以上5藥共為佐藥。僵蠶化痰散結(jié)，解表散寒，蘆根生津止渴，使君藥、臣藥補而不滯，細(xì)辛溫肺化飲，以上3藥共為使藥。全方祛風(fēng)邪，通肺氣，痰濁得化，咳嗽自解?，F(xiàn)代藥理研究表明，蟬蛻止癢消炎，在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗病毒、抗腫瘤等方面均有運用，還可防治急性上呼吸道感染、急性氣管炎、肺炎、扁桃體炎[12]。前胡有祛痰、解痙作用[13]。荊芥有鎮(zhèn)痛、抗炎作用[14]。橘紅是年老體弱者止咳化痰的常用藥物，能潤腸通便，解除筋骨煩熱，改善倦怠乏力、口鼻發(fā)干等癥[15]。枇杷葉有抗炎、抗腫瘤作用[16]。烏梅除能加強止痛、燥濕效果外，還能擴張血管，改善微循環(huán)[17-18]。甘草苷對感染后咳嗽(肺陰虛證)小鼠有止咳、抗氧化作用[19]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后日間、夜間咳嗽癥狀均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。這是因為肅金方以疏風(fēng)化濁、肅肺止咳為原則，進一步緩解了風(fēng)邪戀肺證。

IL-17主要由活化CD4+淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，可作用于多種細(xì)胞與組織，誘導(dǎo)間質(zhì)細(xì)胞分泌炎癥和造血性細(xì)胞因子，如IL-17、TNF-α等，促進炎性反應(yīng)[20]。SP可增強痛覺傳遞，引起相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)血管擴張，通透性增加，血漿蛋白外滲等神經(jīng)源性炎性反應(yīng)[21]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后IL-6、IL-17、TNF-α、SP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)，說明肅金方可防治呼吸道炎性反應(yīng)，避免病情惡化或反復(fù)。

2組治療后咳聲重濁、氣急喉癢、干咳無痰或少痰、舌干津少、聲音嘶啞、倦怠乏力、骨節(jié)痠痛、惡寒發(fā)熱評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療后生理、心理、社會問題評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明肅金方可改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，肅金方治療感染后咳嗽風(fēng)邪戀肺證，可改善患者臨床癥狀及炎癥因子水平，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。