謝君謀 廖芬芳 王淏 杜榮松 高文博 鄭優(yōu)榮 李仲平

經(jīng)輸血傳播疾?。╰ransfusion-transmissible infection，TTI）目前依然是血液安全關(guān)注的重點。艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）是一種可以通過輸血傳播引起嚴(yán)重疾病的病原體，早期檢測對于發(fā)現(xiàn)和控制HIV的傳播具有重要作用。2019版《血站技術(shù)操作規(guī)程》的規(guī)定，我國采供血系統(tǒng)針對HIV、HBV、HCV感染標(biāo)志物應(yīng)至少采用核酸和血清學(xué)試劑各進(jìn)行1次檢測。HIV血清學(xué)檢測窗口期較長，導(dǎo)致臨床輸血仍然存在安全隱患，核酸檢測可進(jìn)一步縮短HIV檢測的血清學(xué)窗口期至1周，比病毒抗原（p24抗原）和HIV抗體檢測的窗口期分別縮短約1周和2周[1]，大大提高了血液的安全性，對于HIV早期感染特別是HIV血清學(xué)窗口期感染的發(fā)現(xiàn)具有重要意義。在近期對無償獻(xiàn)血者血液樣本的常規(guī)檢測中，我中心發(fā)現(xiàn)了2例HIV抗原/抗體非反應(yīng)性，HIV RNA反應(yīng)性疑似HIV血清學(xué)窗口期感染的獻(xiàn)血者，為了明確獻(xiàn)血者的HIV感染狀態(tài)和血清學(xué)轉(zhuǎn)化過程以及建立對窗口期獻(xiàn)血者的動態(tài)追蹤程序，對2例獻(xiàn)血者進(jìn)行了追蹤檢測和補(bǔ)充確認(rèn)試驗，現(xiàn)報道如下。

材料與方法

1樣本來源 樣本來源于2021年9月～11月廣州血液中心無償獻(xiàn)血者常規(guī)篩查的血液樣本。

2儀器和試劑

2.1儀器：久保田離心機(jī)（日本，KUBOTA8420），HAMILTON全自動酶免加樣儀（瑞士，MLSTAR 8CH），HAMILTON全自動酶免分析儀（瑞士，F(xiàn)AME24/30），蓋立復(fù)Procleix-Panther全自動核酸檢測系統(tǒng)（西班牙），羅氏Cobas全自動核酸分離純化及PCR系統(tǒng)（瑞士），TECAN全自動蛋白印跡儀（瑞士，PROFIBLOT48）。

2.2試劑：血清學(xué)試劑：HIV（1+2型）抗原抗體ELISA診斷試劑盒（法國伯樂，1G0522），HIV（1+2型）抗原抗體ELISA診斷試劑盒（北京萬泰，H20210607），HIV（1+2型）抗原抗體ELISA診斷試劑盒（北京萬泰，H20210708），HIV（1+2型）抗原抗體ELISA診斷試劑盒（北京金豪，20210200203），以上血清學(xué)試劑均為第四代HIV（1+2型）診斷試劑盒；核酸試劑：蓋立復(fù)Ultrio Elite Assay核酸聯(lián)檢試劑盒及其鑒別試劑（西班牙，703037），羅氏TaqScreen MPX Test v2.0試劑（瑞士，G16011），HIV（1+2型）抗原抗體ELISA診斷試劑盒（北京萬泰，H20210708），HIV（1+2型）抗原抗體ELISA診斷試劑盒（北京金豪，20210200203）；HIV補(bǔ)充確認(rèn)試驗試劑：HIV（1+2型）抗體蛋白免疫印跡（Western blot，WB）試劑盒（新加坡MP生物醫(yī)學(xué)，AE0016），HIV核酸定量檢測試劑盒（PCR熒光法（瑞士羅氏，G32450）。

3研究方法

3.1獻(xiàn)血者樣本初篩檢測：對無償獻(xiàn)血者樣本用伯樂和萬泰兩種ELISA試劑進(jìn)行檢測，同時用蓋立復(fù)Procleix-Panther系統(tǒng)及其配套試劑對單個樣本進(jìn)行核酸檢測，或用羅氏Cobas s201系統(tǒng)及其配套試劑進(jìn)行6混1的混樣核酸檢測，反應(yīng)性的混樣用蓋立復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行拆分，核酸單反應(yīng)性的樣本再進(jìn)行鑒別試驗。收集HIV RNA反應(yīng)性/ELISA非反應(yīng)性樣本，送第三方檢測機(jī)構(gòu)（廣州金域檢驗）進(jìn)行確認(rèn)。

3.2HIV補(bǔ)充確認(rèn)試驗：HIV RNA反應(yīng)性、HIV抗原/抗體非反應(yīng)性的樣本送廣州金域檢驗采用兩遍ELISA及免疫印跡法進(jìn)行復(fù)核和抗體確證，或采用熒光定量PCR的方法進(jìn)行HIV病毒載量檢測。

3.3獻(xiàn)血者追蹤：電話詢問獻(xiàn)血者個人既往史，收集其準(zhǔn)確的基本信息和行為信息，在征得獻(xiàn)血者同意后，于獻(xiàn)血者初次獻(xiàn)血后每間隔一周進(jìn)行跟蹤隨訪和采集樣本，并對每次采集的標(biāo)本進(jìn)行雙試劑ELISA、雙試劑核酸檢測（單檢）以及補(bǔ)充確認(rèn)試驗，HIV補(bǔ)充確認(rèn)試驗由廣州金域檢驗完成。獻(xiàn)血當(dāng)日日期記為Day 0，獻(xiàn)血前記為Day-n，獻(xiàn)血后一周后隨訪記為Day 7，以此類推。

結(jié)果

本中心在2021年9月～11月的無償獻(xiàn)血者標(biāo)本常規(guī)篩查檢測中，篩查出兩例HIV RNA反應(yīng)性、ELISA雙試劑非反應(yīng)性的疑似HIV血清窗口期獻(xiàn)血者。1號無償獻(xiàn)血者，男性，29歲，獻(xiàn)血時間為2021年9月6日，歷史獻(xiàn)血（均為單采血小板）次數(shù)為27次，上次獻(xiàn)血時間為2021年8月15日，檢測結(jié)果合格。2號無償獻(xiàn)血者，男性，23歲，歷史獻(xiàn)血（均為全血）次數(shù)3次，上次獻(xiàn)血時間為2020年11月18日，檢測結(jié)果合格。2例獻(xiàn)血者上次獻(xiàn)血保存樣本均被找出，使用相同試劑復(fù)測ELISA及核酸，結(jié)果均為非反應(yīng)性。

1追蹤過程以及檢測結(jié)果

1.1 1號獻(xiàn)血者追蹤過程及檢測結(jié)果：獻(xiàn)血當(dāng)日（Day 0），初篩ELISA呈非反應(yīng)性，HIV RNA檢測雙試劑反應(yīng)性，HIV抗體確證陰性；首次隨訪（Day 7），初篩ELISA呈雙試劑反應(yīng)性，HIV RNA檢測雙試劑反應(yīng)性，HIV抗體確證陰性；第二次隨訪（Day14），初篩ELISA呈雙試劑反應(yīng)性，HIV RNA檢測雙試劑反應(yīng)性，確認(rèn)結(jié)果為HIV-1抗體陽性。跟蹤檢測結(jié)果符合HIV血清學(xué)窗口期轉(zhuǎn)化過程。見表1。

表1 2例獻(xiàn)血者追蹤過程及檢測結(jié)果

1.22號獻(xiàn)血者追蹤過程及檢測結(jié)果：獻(xiàn)血當(dāng)日（Day 0），初篩ELISA呈非反應(yīng)性，蓋立復(fù)HIV RNA反應(yīng)性，補(bǔ)充確認(rèn)試驗因樣本量不足未完成；一周后隨訪（Day 7），初篩ELISA呈單試劑反應(yīng)性，HIV RNA檢測雙試劑反應(yīng)性，確認(rèn)結(jié)果顯示兩遍HIV RNA定量檢測為7.39×105cp/mL和8.39×105cp/mL。HIV抗原/抗體的結(jié)果及HIV RNA定量檢測結(jié)果顯示，2號獻(xiàn)血者獻(xiàn)血時處于HIV感染血清學(xué)窗口期。見表1。

2流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果 在獻(xiàn)血者的追蹤過程中，經(jīng)詢問得知1號獻(xiàn)血者于獻(xiàn)血兩周（Day-14）發(fā)生過一次無保護(hù)的高危性行為，性伙伴情況未透露；2號獻(xiàn)血者為同性戀者，于獻(xiàn)血前11天（Day-11）發(fā)生過無保護(hù)的同性性行為。

討論

窗口期是指特定傳染病從首次感染到能夠可靠地檢測到該感染之間的時間，在基于HIV抗體的檢測中，窗口期取決于血清轉(zhuǎn)化所需的時間，同時檢測試劑技術(shù)的不斷改進(jìn)也使得抗體檢測窗口期越來越接近血清轉(zhuǎn)化時間。目前廣泛使用的第四代診斷試劑由于額外包被了P24抗原單克隆抗體，可以同時檢測HIV-1/2抗體和P24抗原，使HIV血清學(xué)檢測窗口期縮短至14天[2]。然而核酸檢測技術(shù)不再受限于HIV血清轉(zhuǎn)化的時間，直接檢測HIV RNA，進(jìn)一步縮短HIV血清學(xué)檢測的窗口期至1周左右[3]。目前，我國采供血機(jī)構(gòu)已全面開展核酸檢測技術(shù)，有效降低了血清學(xué)檢測窗口期HIV的輸血傳播，但HIV檢測窗口期仍無法完全消除，國內(nèi)外已有經(jīng)輸血感染HIV的報道[4-5]。HIV檢測窗口期的存在，嚴(yán)重威脅著血液安全。

研究表明，HIV感染機(jī)體后，會經(jīng)歷3～4日的“隱蔽”期，一旦被感染的免疫細(xì)胞達(dá)到一定數(shù)量，病毒復(fù)制就會呈指數(shù)級增長，每日產(chǎn)生100億～1 000億個病毒顆粒，這些病毒顆粒最早可在形成持續(xù)感染后第5日檢出（通過HIV RNA測定），并在第20日達(dá)到峰值，p24抗原可在約第14日檢出，根據(jù)免疫應(yīng)答的強(qiáng)度，患者可能在約第7～12日出現(xiàn)急性血清陽轉(zhuǎn)綜合征，在第20日之前可檢出IgM抗體，之后不久可檢IgG抗體[6]。在本研究中，1號獻(xiàn)血者從發(fā)生高危行為至HIV抗體的確認(rèn)歷時28 d，期間HIV抗體從非反應(yīng)性到反應(yīng)性再到被確證，核酸檢測的CT值進(jìn)一步降低或S/CO值進(jìn)一步升高，提示HIV抗體水平呈上升趨勢，病毒濃度在逐漸增加。通過這兩次的跟蹤檢測，我們可以看到一個HIV感染早期機(jī)體出現(xiàn)的免疫應(yīng)答和病毒復(fù)制過程。2號獻(xiàn)血者獻(xiàn)血時可能處于被感染后的第11 d，HIV抗原/抗體未檢出，核酸檢測反應(yīng)性，一周后，HIV抗體水平有所升高（ELISA初篩單試劑反應(yīng)性），HIV RNA確證陽性（因其只愿意配合完成一次隨訪，為盡早得到確認(rèn)，故補(bǔ)充確認(rèn)試驗項目選為HIV病毒載量檢測）。由此可見，2號獻(xiàn)血者獻(xiàn)血時也是處于HIV感染血清學(xué)窗口期。通過對兩例疑似HIV血清學(xué)窗口期獻(xiàn)血者的追蹤，我們明確了其HIV感染狀態(tài)，期間展現(xiàn)的HIV抗體變化也印證了機(jī)體感染HIV后出現(xiàn)的免疫應(yīng)答過程。

本報道中的兩例獻(xiàn)血者獻(xiàn)血前兩周內(nèi)均有高危性行為。其中2號獻(xiàn)血者為同性戀者，兩周內(nèi)發(fā)生過無保護(hù)男男性行為。我們推測兩例獻(xiàn)血者均可能屬于經(jīng)性傳播途徑感染HIV的新近感染者。性傳播是HIV傳播感染的重要途徑，研究顯示高危性行為是我國獻(xiàn)血者感染HIV的重要危險因素[7]。當(dāng)前艾滋病已從高危人群向普通人群蔓延，HIV 感染者中以18～35歲男性群體為主，根據(jù)本中心調(diào)查顯示，廣州市2017～2020年959 135例無償獻(xiàn)血者中共檢測出142例HIV感染者（期間未發(fā)現(xiàn)HIV窗口期獻(xiàn)血者），HIV感染率為0.014 8%，其中18～35歲的男性感染者占其中71%[8]。男男同性戀人群（MSM）在HIV感染者中的比例在逐漸上升。長沙地區(qū)2010～2012年確認(rèn)的80例HIV感染獻(xiàn)血者中，有30例為MSM性行為感染[9]，新鄉(xiāng)地區(qū)2012～2014年確認(rèn)21例HIV感染獻(xiàn)血者，其中8例為MSM性行為感染[10]。MSM性行為增加了HIV感染的風(fēng)險，在近年來各地報道的HIV窗口期感染的獻(xiàn)血者病例中，也多數(shù)屬于MSM人群[11-12]，可以說MSM的獻(xiàn)血人群增加了輸血傳播HIV的風(fēng)險，應(yīng)引起社會的高度關(guān)注。

本報道的兩例獻(xiàn)血者均為重復(fù)獻(xiàn)血者，其中1號獻(xiàn)血者是常規(guī)單采血小板獻(xiàn)血者，歷史獻(xiàn)血次數(shù)27次，獻(xiàn)血頻率高，與上次獻(xiàn)血時間僅間隔21 d。獻(xiàn)血頻繁的重復(fù)獻(xiàn)血者在發(fā)生高危性行為后，短時間內(nèi)進(jìn)行獻(xiàn)血活動，新近感染的HIV很可能因為檢測窗口期而無法被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致輸血傳播HIV。因此有高危險性行為的重復(fù)獻(xiàn)血者給輸血傳播HIV帶來了巨大風(fēng)險。另外，因這兩位獻(xiàn)血者的獻(xiàn)血行為均發(fā)生在高危性行為后不久，我們推測他們的獻(xiàn)血動機(jī)極有可能是檢測HIV。獻(xiàn)血者人群中常有以體檢為獻(xiàn)血動機(jī)的高危獻(xiàn)血者，TRUONG等在巴西圣保羅對11 867名獻(xiàn)血者獻(xiàn)血動機(jī)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2.7%的獻(xiàn)血者首次獻(xiàn)血動機(jī)是為了免費檢測HIV[13]。以體檢為獻(xiàn)血動機(jī)的高危人群也是輸血傳播HIV的高風(fēng)險因素之一，因此應(yīng)加強(qiáng)獻(xiàn)血者的健康教育，鼓勵有高危行為的獻(xiàn)血者延遲獻(xiàn)血，實施獻(xiàn)血后保密性棄血等措施，降低高危人群帶來的HIV輸血傳播風(fēng)險。

本文是本中心自2010年開展獻(xiàn)血者血液樣本核酸篩查工作以來對HIV窗口期感染的獻(xiàn)血者進(jìn)行的首次報道，意在討論如何建立一個疑似HIV血清學(xué)窗口期感染獻(xiàn)血者從發(fā)現(xiàn)到上報CDC和樣本送檢的操作規(guī)程以及對獻(xiàn)血者的動態(tài)追蹤程序。本研究中的2例疑似HIV血清學(xué)窗口期的獻(xiàn)血者均是由于核酸篩查單反應(yīng)性，鑒別出HIV RNA反應(yīng)性而被發(fā)現(xiàn)，筆者認(rèn)為血液篩查的工作人員在進(jìn)行常規(guī)核酸篩查時，應(yīng)重點關(guān)注核酸單反應(yīng)性的樣本，若鑒別試驗有發(fā)現(xiàn)HIV RNA單反應(yīng)性樣本應(yīng)盡早上報CDC，選擇HIV RNA定量檢測進(jìn)行HIV感染確認(rèn)。在確認(rèn)結(jié)果返回后立即聯(lián)系獻(xiàn)血者進(jìn)行首次隨訪，將本次獻(xiàn)血檢測結(jié)果以及確認(rèn)結(jié)果準(zhǔn)確告知，向獻(xiàn)血者解釋HIV窗口期感染的知識，介紹國家關(guān)于艾滋病的相關(guān)政策以及感染者權(quán)利和責(zé)任，回答相關(guān)問題，并詢問個人既往史，收集準(zhǔn)確的基本信息和行為信息，建立隨訪檔案，記錄獻(xiàn)血者上述信息，最后預(yù)約下次隨訪采樣時間。根據(jù)HIV血清學(xué)轉(zhuǎn)化所需時間以及目前檢測試劑的特點，筆者認(rèn)為將一周作為隨訪的間隔期較為合理。建立窗口期獻(xiàn)血者的追蹤程序，便于動態(tài)監(jiān)測HIV感染的血清學(xué)轉(zhuǎn)化過程，有助于HIV感染者的盡早診斷和治療，同時有效減少或阻斷其傳播HIV的高危行為，從而防止HIV的二代傳播。

在本研究中，我們對兩例疑似HIV血清學(xué)檢測窗口期的重復(fù)獻(xiàn)血者進(jìn)行了追蹤，追蹤結(jié)果顯示兩例獻(xiàn)血者獻(xiàn)血時均處于HIV血清學(xué)檢測窗口期，但回顧整個追蹤過程，還有很多不足之處，如追蹤程序尚不完善，兩例獻(xiàn)血者補(bǔ)充確認(rèn)試驗的方法不一樣，1號獻(xiàn)血者是通過HIV抗體確證確認(rèn)HIV感染，2號獻(xiàn)血者則通過HIV-1 RNA定量檢測確認(rèn)；在詢問個人信息時，遺漏了獻(xiàn)血者的獻(xiàn)血動機(jī)，不能知曉是否為高危行為后的體檢行為。希望在以后的血液篩查工作中，可以進(jìn)一步完善HIV血清學(xué)檢測窗口期獻(xiàn)血者的追蹤程序，規(guī)范這部分獻(xiàn)血者的管理，減少HIV的傳播。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突