戴超俊，馬 坤，鄭姜?dú)J，葉 穎，邱志潔，伊春錦，駱杰偉

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

膽汁淤積癥是指肝內(nèi)外各種原因造成膽汁分泌、排泄障礙，膽汁不能正常流入十二指腸而進(jìn)入血液循環(huán)的病理狀態(tài)，早期臨床常無(wú)癥狀，僅表現(xiàn)為血清堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平升高，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)瘙癢、乏力、尿色加深和黃疸等癥狀，嚴(yán)重者可引起肝衰竭甚至死亡。目前西醫(yī)治療以病因、對(duì)癥處理為主，常遇到臨床癥狀改善不佳、停藥復(fù)發(fā)、藥物毒副作用等問(wèn)題，配合中藥治療可以進(jìn)一步提高治療效果、減少毒副反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而改善臨床效果。本研究通過(guò)回顧分析近年來(lái)筆者采用自擬利膽湯加味聯(lián)合西藥治療瘀血型膽汁淤積癥40 例，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 膽汁淤積癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝內(nèi)膽汁淤積癥診治專家共識(shí)》［1］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》［2］辨為黃疸瘀血證。主癥：身目發(fā)黃，皮膚瘙癢，脅肋痞塊。次癥：面色晦暗，身體消瘦，午后低熱，頭暈頭痛，惡心嘔吐，乏力。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉細(xì)澀。至少具備主癥1 項(xiàng)，次癥2 項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～80歲；②生命征平穩(wěn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并骨骼疾病者，如纖維性骨炎、佝僂病、成骨細(xì)胞瘤及骨軟化癥等；②合并嚴(yán)重心、腦、腎等臟器疾病并伴血流動(dòng)力學(xué)改變、意識(shí)障礙者；③精神病患者，如感知障礙、思維障礙等；④妊娠、哺乳期婦女；⑤未能及時(shí)觀察療效者。

1.5 一般資料 回顧性分析2019 年1 月—2021 年12 月在福建省立醫(yī)院經(jīng)中醫(yī)科會(huì)診的瘀血型膽汁淤積癥住院患者76 例，根據(jù)治療方法不同分為觀察組40 例和對(duì)照組36 例。觀察組男18 例，女22例；年齡27～76 歲，平均（48.52±4.21）歲；病程1 個(gè)月～11 年，平均（4.21±2.14）年。對(duì)照組男19 例，女17 例；年齡22～74 歲，平均（50.93±3.56）歲；病程 3 個(gè)月～13 年，平均（5.82±3.02）年。2 組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 應(yīng)用規(guī)范的西醫(yī)治療方案［1］，基礎(chǔ)治療：口服熊去氧膽酸膠囊（Losan Pharma GmbH，規(guī)格：250 mg/粒），每次250 mg，2 次/d；對(duì)癥治療：肝功能異常者配合口服復(fù)方甘草酸苷片（Akiyama Jozai Co.Ltd.，規(guī)格：75 mg/片），每次 150 mg，3 次/d。療程14 d。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合口服自擬利膽湯加味，藥物組成：牛膝45 g，白術(shù)45 g，丹參15 g，白芍30 g，茯苓15 g，郁金10 g。臨證加減：兼熱者加梔子10 g；兼濕熱者加綿茵陳15 g，黃芩10 g；兼濕者加蒼術(shù) 15 g，白豆蔻 6 g，薏苡仁 15 g；脾虛乏力明顯者加黃芪30 g，山藥30 g，黨參15 g；氣滯腹脹明顯者加陳皮10 g，枳殼10 g，厚樸10 g。由本院中藥房統(tǒng)一代煎，1劑煎成2袋，每袋200 mL，早晚餐后各溫服1 袋。療程14 d。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)證候積分評(píng)定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］，對(duì)身目發(fā)黃、皮膚瘙癢、脅肋痞塊、面色晦暗、身體消瘦、午后低熱、頭暈頭痛、惡心嘔吐、乏力按癥狀無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3 分，計(jì)算中醫(yī)證候積分。

2.2.2 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］。臨床痊愈：患者的臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：患者的臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少＜95%；有效：患者的臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少＜70%；無(wú)效：患者的臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

總有效率＝（臨床痊愈＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

2.2.3 肝功能指標(biāo) 治療前后抽取2 組患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的肘靜脈血約5 mL，選用羅氏cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑，嚴(yán)格按說(shuō)明書測(cè)定總膽紅素（TB）、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、ALP、GGT。

2.2.4 不良反應(yīng)觀察 觀察2 組治療過(guò)程中不良反應(yīng)情況，包括腹瀉、惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮疹瘙癢癥狀的新發(fā)或加重（證候積分增加為加重），并統(tǒng)計(jì)總發(fā)生率。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2 組治療前后肝功能指標(biāo)和中醫(yī)證候積分比較 見表1。

表1 2 組治療前后肝功能指標(biāo)和中醫(yī)證候積分比較（）

表1 2 組治療前后肝功能指標(biāo)和中醫(yī)證候積分比較（）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組比較，2）P＜0.05。

中醫(yī)證候積分/分11.50±3.16 8.24±2.451）12.16±2.64 5.65±3.201）2）組別對(duì)照組例數(shù)36觀察組40時(shí)間治療前治療后治療前治療后TB/（μmol/L）34.13±16.20 28.82±12.511）32.73±17.98 24.34±7.351）2）ALT/（U/L）58.48±10.64 37.66±8.211）61.05±8.72 31.23±6.821）2）ALP/（U/L）256.55±110.32 208.11±74.921）263.52±88.47 165.04±65.251）2）GGT/（U/L）372.46±152.26 294.85±133.071）351.75±135.60 184.28±92.561）2）

3.2 2 組中醫(yī)證候療效比較 見表2。

表2 2 組中醫(yī)證候療效比較（n，%）

3.3 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表3。

表3 2 組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n，%）

4 討 論

膽汁淤積癥臨床表現(xiàn)多樣，起始以乏力、納差、惡心、上腹不適等常見，若未及時(shí)診治多進(jìn)一步表現(xiàn)為黃疸、皮膚瘙癢、脂肪瀉、骨質(zhì)疏松等，筆者認(rèn)為膽汁淤積癥若未得到有效診治，多發(fā)展為黃疸，故將其歸于中醫(yī)學(xué)“黃疸”范疇。患者在膽汁淤積癥早期多無(wú)癥狀或癥狀輕微，但憑借現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢查（如ALP、GGT 等），即可發(fā)現(xiàn)是否為“隱性黃疸”，及時(shí)因病施治可達(dá)“不治已病治未病”的目的。

諸多臨床研究顯示瘀阻為膽汁淤積癥的主要病機(jī)［4-6］。臨床上治療黃疸常采用大黃以利膽退黃，但患者常出現(xiàn)腹瀉等不良反應(yīng)，治以自擬利膽湯加味在提高療效的同時(shí)，可以明顯減少腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生。自擬利膽湯加味是以方藥中教授辨治思路為基礎(chǔ)，參考其遣方用藥經(jīng)驗(yàn)［7］，并由我院駱杰偉主任經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐總結(jié)所得。方教授認(rèn)為慢性肝病以肝疏泄失常為根，同時(shí)秉承肝病當(dāng)先實(shí)脾的思路，在治療上以疏肝之法貫穿始終，兼以固護(hù)脾胃。方教授認(rèn)為瘀血易繼發(fā)于氣血虛弱，故立法宜扶正之中寓化瘀，標(biāo)本兼顧才能提高療效。方中以白術(shù)、牛膝為君，一補(bǔ)一疏，標(biāo)本同治，氣得以運(yùn)，精微上奉，濁氣善除，這與張一昕教授［8］對(duì)肝病的認(rèn)知、治療相合。張教授認(rèn)為此類病機(jī)以肝脾功能失調(diào)為本，痰瘀互結(jié)、阻遏肝絡(luò)為標(biāo)，以疏肝健脾、祛濕通滯為法，遣方用藥時(shí)亦善用白術(shù)、牛膝。白術(shù)的現(xiàn)代研究［9］亦表明其活性成分白術(shù)多糖可降低血清中ALT 含量。白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血以柔肝；茯苓健脾滲濕以行水；丹參功同四物，清熱涼血，活血祛瘀；郁金活血行氣，解郁利膽，均為臣藥。茯苓、白術(shù)相伍，共奏健脾運(yùn)濕之效；郁金、白芍相配加強(qiáng)疏肝解郁之功；牛膝、丹參、郁金同用，活血祛瘀、清熱通絡(luò)。膽汁疏泄有路，淤積得散，則血清ALP、GGT、TB 逐步回落；肝氣條達(dá)，疏泄有常，脾運(yùn)得健，則血清ALT 可恢復(fù)正常。全方藥簡(jiǎn)力專，法以活血通絡(luò)為主，同時(shí)注重健脾疏肝，活血利膽。

本研究結(jié)果顯示：自擬利膽湯加味具有良好的利膽之功，可改善膽汁淤積癥的癥候，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，且不良反應(yīng)較少，值得臨床應(yīng)用推廣。