林 昱，劉建忠，王艷旭，張益?zhèn)?，黃懷銘，江 婷，羅 京

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004）

隨著現(xiàn)代工作與生活節(jié)奏加快，失眠的發(fā)病率不斷升高，已成為普遍存在的社會(huì)性問(wèn)題［1］。長(zhǎng)期失眠不僅會(huì)影響生活質(zhì)量，還會(huì)增加罹患糖尿病、肥胖、高血壓、認(rèn)知功能障礙等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。西藥治療失眠的副作用明顯，長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生藥物依賴性，中醫(yī)藥綜合治療各種原因?qū)е碌氖?，具有患者依從性好、無(wú)依賴性、毒副作用小等特點(diǎn)［2］。

劉建忠教授是福建省第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，長(zhǎng)期致力于中醫(yī)心腦疾病研究，在中醫(yī)神志疾病、老年疾病等診治方面獨(dú)具特色，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。劉建忠教授認(rèn)為失眠的關(guān)鍵病機(jī)是“氣郁”“濕郁”“陽(yáng)郁”，治療主張以“通”為用，取得良好療效。本研究應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.0）分析劉建忠教授治療失眠的處方用藥種類、配伍特點(diǎn)與新方組合等方面規(guī)律，探討其診療思路，為臨床治療失眠用藥提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)睡眠研究會(huì)主編的《中國(guó)失眠癥診斷和治療指南》［3］。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 首診患者臨床信息記錄完整，所選處方用藥按照門(mén)診實(shí)際處方記錄的藥物名稱及用量規(guī)范。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并心、肺、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；②嚴(yán)重精神疾病、癲癇、抑郁癥者；③首診資料數(shù)據(jù)不全者。

1.4 病例來(lái)源 選取2019年1月1日—2021年12月31 日劉建忠教授診治的失眠門(mén)診患者388 例，收集其全部388 張首診中藥處方。

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)建立與錄入 參照《中藥學(xué)》［4］對(duì)中藥的藥類、藥性（四氣）、藥味（五味）、歸經(jīng)進(jìn)行分類標(biāo)記，中藥名參照2020 年版《中華人民共和國(guó)藥典（一部）》［5］進(jìn)行規(guī)范化處理，建立資料庫(kù)。所有處方予以編號(hào)，依次錄入Excel 數(shù)據(jù)表。為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確錄入，數(shù)據(jù)采集與錄入由2 名研究人員分別獨(dú)立提取，數(shù)據(jù)錄入結(jié)束后再次進(jìn)行核對(duì)，由另一位研究人員審核確認(rèn)后開(kāi)展數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析工作。

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 本研究共納入388 張?zhí)幏?，將錄入的Excel 數(shù)據(jù)表核對(duì)后上傳由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)的中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.0）。通過(guò)“統(tǒng)計(jì)分析-數(shù)據(jù)分析功能”統(tǒng)計(jì)藥物使用頻次、四氣、五味、歸經(jīng)頻次、藥物功效類別頻次等，并將結(jié)果導(dǎo)出；通過(guò)“統(tǒng)計(jì)分析-方劑分析功能”，設(shè)定“支持度個(gè)數(shù)”為116（表示藥物組合至少在116 首方劑中出現(xiàn)，即最小支持度為30%；藥物組合中前項(xiàng)和后項(xiàng)藥物同時(shí)出現(xiàn)的概率最小為30%），最小“置信度”閾值設(shè)定為0.85（表示藥物組合中前當(dāng)前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)，后項(xiàng)也出現(xiàn)的概率至少85%），其中設(shè)置較低的支持度個(gè)數(shù)有助于對(duì)中藥處方整體情況的把握，更高的支持度個(gè)數(shù)則能展現(xiàn)出高頻藥物的組合。支持度與置信度是表示2 種事件出現(xiàn)的概率，其值越高，其陽(yáng)性意義越顯著［6］。聚類個(gè)數(shù)為6 的模式進(jìn)行組方規(guī)則分析，包括聚類分析、提取組合、網(wǎng)絡(luò)化展示等［7-8］。

3 結(jié)果與分析

3.1 用藥頻次分析 本次納入研究的處方共計(jì)388 張，包含113 味藥物，其中使用頻次在15 次以上的有37 味中藥，見(jiàn)表1。

表1 388 張?zhí)幏街兴幬锸褂妙l次＞15 次中藥信息

3.2 藥物四氣、五味、歸經(jīng)、功效類別頻次分析 ①藥物四氣分布情況：寒、溫、平、涼、熱性藥物使用頻次分別為 1 350、1 281、843、128、105 次，分別占總頻次36.42%、34.56%、22.74%、3.45%、2.83%；② 藥物五味分布情況：甘、苦、辛、酸、咸、味藥物使用頻次分別為1 868、1 481、1 424、275、133 次，分別占總頻次36.05%、28.59% 、27.49%、5.31%、2.57%；③ 藥物歸經(jīng)情況：113 種藥物歸經(jīng)頻次前3 位的分別是脾、肺、胃，見(jiàn)表2；④藥物功效分布情況：使用頻次前2 位是補(bǔ)虛類、利水滲濕類，見(jiàn)表3。

表2 藥物歸經(jīng)頻次分布

表3 藥物功效類別頻次分布

3.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析 按照藥物組合出現(xiàn)的支持度個(gè)數(shù)由高到低進(jìn)行排序，得到所有失眠方劑中出現(xiàn)藥物組合共130 組，多為小柴胡湯、桂枝湯、五苓散化裁而成，包含10 味藥物，分別是柴胡、黃芩、法半夏、黨參、桂枝、白芍、白術(shù)、茯苓、茯神、澤瀉。網(wǎng)絡(luò)展示見(jiàn)圖1，其中支持度個(gè)數(shù)排名前20 的藥物組合見(jiàn)表4。

表4 失眠方劑中支持度個(gè)數(shù)排名前20 的藥物組合

圖1 藥物規(guī)律網(wǎng)絡(luò)化展示

設(shè)置支持度≥30%，置信度≥0.85 進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得到217 條規(guī)則，按照置信度由高到低進(jìn)行排序，取排名前10%關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果，見(jiàn)表5。

表5 排名前10%的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

3.4 聚類分析 在中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V3.0）中打開(kāi)“方劑分析-聚類分析”設(shè)置聚類個(gè)數(shù)為6，采用k-means 算法，結(jié)合劉師臨床經(jīng)驗(yàn)一共提取6 個(gè)核心組合新處方，共分為3 個(gè)有效聚類群組，分別是調(diào)暢氣機(jī)類（C1、C2）、溫通補(bǔ)虛類（C3、C4）、利水滲濕類（C5、C6）。見(jiàn)表6。

表6 聚類分析結(jié)果（聚類個(gè)數(shù)為6）

4 討 論

4.1 顧護(hù)脾胃，保護(hù)陽(yáng)氣 本研究通過(guò)對(duì)高頻藥物類別和四氣、五味歸經(jīng)分析，發(fā)現(xiàn)劉建忠教授治療失眠常使用甘溫補(bǔ)虛類藥和辛溫解表類藥，其中補(bǔ)虛類藥中黨參、白術(shù)使用頻數(shù)較高，解表類藥中桂枝使用頻次最高，3 種藥物的歸經(jīng)與肺、脾、胃三經(jīng)占大多數(shù)結(jié)果保持一致，反映出劉建忠教授在治療失眠常以甘溫補(bǔ)中益氣、辛溫調(diào)和營(yíng)衛(wèi)來(lái)顧護(hù)脾胃、保護(hù)人體陽(yáng)氣的治療思路。劉建忠教授認(rèn)為失眠的病位雖然在心，但與肺、脾、胃三臟密切相關(guān)，其主要病機(jī)之一為“陽(yáng)郁”。郁者，滯而不通之義，若陽(yáng)郁不得升發(fā)，失去鼓舞溫養(yǎng)之能，則神機(jī)頹廢，肢體倦怠，臟腑功能失調(diào)［9］，導(dǎo)致陰陽(yáng)不和，出現(xiàn)不寐。脾胃為后天之本，氣血生化之源，只有脾胃功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，才能夠保障和充實(shí)人體內(nèi)的陽(yáng)氣，正如李東垣所說(shuō)“脾胃虛弱，陽(yáng)氣不能長(zhǎng)”?，F(xiàn)代人常有飲食不節(jié)、暴飲暴食、過(guò)食生冷飲品等不良飲食習(xí)慣，容易導(dǎo)致患者脾胃受損，損傷陽(yáng)氣，則陰陽(yáng)失衡，繼而出現(xiàn)痰濕，發(fā)為失眠。肺為相傅之官，主皮毛，是衛(wèi)氣運(yùn)行的主要場(chǎng)所。衛(wèi)氣主溫煦，在內(nèi)溫養(yǎng)臟腑，在外溫養(yǎng)形體。肺功能失司，陽(yáng)氣運(yùn)動(dòng)變化就會(huì)秩序紊亂，從而導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，變證叢生［10］。現(xiàn)代生活中人們?cè)谙奶齑罅渴褂每照{(diào)，易傷人體衛(wèi)陽(yáng)，則衛(wèi)陽(yáng)不足，從而導(dǎo)致肺之功能失常，進(jìn)而導(dǎo)致氣血運(yùn)行速度變慢，機(jī)體物質(zhì)代謝和生理功能下降，水飲、痰瘀等病理產(chǎn)物及六淫邪氣不能及時(shí)排出而瘀積，最終導(dǎo)致失眠。

4.2 調(diào)暢氣機(jī)、通利三焦 通過(guò)對(duì)藥物組方規(guī)律分析可以看到，劉建忠教授治療失眠的10 種核心藥物分別是柴胡、桂枝、黃芩、法半夏、黨參、茯苓、茯神、白術(shù)、澤瀉，多為小柴胡湯、桂枝湯、五苓散化裁而成，其能起到和解少陽(yáng)、溫陽(yáng)化氣、利水布津、扶正祛邪之效。隨著生活節(jié)奏和工作壓力，現(xiàn)代人缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉，容易造成患者情志不舒，從而肝氣郁結(jié)，進(jìn)而出現(xiàn)失眠多夢(mèng)。劉建忠教授推崇仲景之說(shuō)，病邪阻在半表半里，氣機(jī)必然樞轉(zhuǎn)不利，則氣機(jī)升降出入失常，水液代謝失司，營(yíng)衛(wèi)之氣運(yùn)行無(wú)序，陰陽(yáng)失和，則病發(fā)不寐，為少陽(yáng)病，因此，小柴胡湯為劉建忠治療治療失眠中調(diào)暢氣機(jī)的基本方劑。但不寐日久則導(dǎo)致痰濁、氣滯、瘀血互結(jié)，郁而化火，火盛傷陰等病機(jī)變化，病勢(shì)纏綿，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，大多醫(yī)家常使用疏肝理氣藥物治療肝氣郁結(jié)型失眠，效果并不理想［11］。

劉建忠教授在調(diào)暢氣機(jī)同時(shí)還使用五苓散、桂枝湯等藥物通利人體三焦?！峨y經(jīng)》指出“三焦為水谷之道路，氣之所始終也”，疾病傳變、氣機(jī)變化、水液代謝是通過(guò)三焦作為樞紐與通道來(lái)實(shí)現(xiàn)，故三焦通道的堵塞會(huì)導(dǎo)致人體“氣郁”“濕郁”，從而使人體氣機(jī)失衡、水液代謝紊亂，形成痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，加重失眠。結(jié)合藥物使用頻次分析發(fā)現(xiàn)劉建忠教授在臨床治療上針對(duì)“氣郁”和“濕郁”為主的失眠，在小柴胡湯的基礎(chǔ)上常用溫通之性的桂枝配伍利水滲濕的茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁，或化痰燥濕的白術(shù)、蒼術(shù)、法半夏等，以利水化濕、燥濕化痰；配伍清熱的黃芩、梔子、淡豆豉等，以清熱解郁；配伍活血化瘀藥的川芎、牛膝、當(dāng)歸等，以活血化瘀，通利三焦。

4.3 以“通”為用，辨證治之 通過(guò)藥物聚類分析結(jié)果結(jié)合劉教授臨床經(jīng)驗(yàn)得出得到核心新方6 個(gè)，分別是以利水滲濕類（二妙散、三仁湯、五苓散）、調(diào)暢氣機(jī)類（小柴胡湯、半夏瀉心湯）、溫通補(bǔ)虛類（桂枝湯、理中湯）為基礎(chǔ)方加減用藥，這與劉建忠教授治療失眠圍繞“氣郁”“濕郁”“陽(yáng)郁”等關(guān)鍵病機(jī)，提出以“通”為用，辨證施治的治療思路不謀而合。①利水滲濕法治“濕郁”：常用澤瀉，茯苓、薏苡仁淡滲利濕、通利小便，使痰濕之邪由小便而走，以五苓散、三仁湯或二妙散為基礎(chǔ)方，主要用于濕邪阻滯證型的失眠；②調(diào)暢氣機(jī)法治“氣郁”：常用黃連、黃芩、法半夏、干姜辛開(kāi)苦降，溫寒配伍，調(diào)暢中焦升降氣機(jī)，達(dá)到恢復(fù)上、中、下三焦氣機(jī)，以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方，主要用于氣機(jī)升降失常、寒熱錯(cuò)雜證型的失眠。常用黨參、白術(shù)、黃芪、桂枝健脾補(bǔ)氣，柴胡，砂仁，白芍解郁化濕，以柴芍六君子為基礎(chǔ)方，主要用于肝氣郁滯、脾氣虛弱的失眠。③溫通補(bǔ)虛法治“陽(yáng)郁”：常用桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，白術(shù)、黨參溫補(bǔ)脾胃，牡蠣，龍骨重鎮(zhèn)安神，以桂枝湯、理中湯加龍骨牡蠣湯為基礎(chǔ)方，主要用于心脾兩虛，營(yíng)衛(wèi)不和證型的失眠。常用柴胡、黃芩、法半夏疏肝解郁，桂枝、黨參、白術(shù)、澤瀉、茯苓溫陽(yáng)化濕，以小柴胡湯和桂枝理中湯為基礎(chǔ)方，主要用于肝氣郁滯、脾胃虛寒型失眠。

綜上，劉建忠教授針對(duì)失眠診療思路：主要圍繞“氣郁”“濕郁”“陽(yáng)郁”等病機(jī)，以“通”為用，辨證施治，以調(diào)暢氣機(jī)，溫陽(yáng)利水為基本治法，同時(shí)注重顧護(hù)脾胃、保護(hù)陽(yáng)氣，這對(duì)運(yùn)用以“通”為用的中醫(yī)理論治療失眠的學(xué)術(shù)思想、探尋失眠的防治新思路十分有益。