陳 慧，陳永忠，邱山東，黃依晴，李 希，張旺生，陳 成

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，可以是相對穩(wěn)定的狀態(tài)、突然惡化或失代償狀態(tài)，主要臨床癥狀表現(xiàn)為活動(dòng)耐力下降、體液潴留和疲乏，同時(shí)可能出現(xiàn)心律失常。CHF 的主要原因是患者有心血管疾病的基礎(chǔ)，通常是各種器質(zhì)性心臟病的晚期并發(fā)癥［1］，且發(fā)生血栓及栓塞的危險(xiǎn)性較高，這與心力衰竭的嚴(yán)重程度和原發(fā)病密切相關(guān)［2-3］，因此往往需要抗血栓治療。但是阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗血栓藥物存在出血等不良反應(yīng)，臨床上有不少患者因不耐受或忌憚其不良反應(yīng)等原因，無法接受抗血栓藥物治療［4］。故尋求安全、有效的抗血栓治療替代方案對這部分CHF 患者意義重大。健心顆粒由福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院全國名老中醫(yī)陳美華、林求誠主任醫(yī)師在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，結(jié)合現(xiàn)代藥理研制的顆粒劑并獲得專利（專利號(hào)：L201310116303.5），已在臨床應(yīng)用 20 余年，是治療CHF 的有效方劑［5-7］，由生黃芪、紅參、生蒲黃、丹參、豬苓、白術(shù)、桂枝、葶藶子等藥組成，具有服用方便、質(zhì)量可控、穩(wěn)定性好的特點(diǎn)［8］。前期在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了健心顆粒可以抑制血小板聚集率、改善血流動(dòng)力學(xué)［9-10］。筆者通過本研究進(jìn)一步明確健心顆粒對氣虛血瘀型CHF 中醫(yī)證候療效、心功能及凝血狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) CHF 診斷參照《中國心力衰竭診斷和治療指南 2018》［1］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［11］辨為氣虛血瘀證。主癥：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫；次癥：面色晦暗，唇甲青紫，倦怠，自汗；舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或結(jié)代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡60～89 歲；②1 個(gè)月內(nèi)未接受阿司匹林、氯吡格雷、華法林、新型口服抗凝藥、肝素、低分子肝素等抗血栓藥物治療者；③血栓彈力圖凝血反應(yīng)時(shí)間（R）、血細(xì)胞凝集塊形成時(shí)間（K）、凝固角（Angle）或最大振幅（M1A）中有任一項(xiàng)指標(biāo)異常提示高凝狀態(tài)者；④患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心肌梗死、冠脈支架植入術(shù)后、心房纖顫、急性腦卒中、肺血栓栓塞癥、下肢動(dòng)脈或靜脈血栓形成等必須行抗血栓治療者；②急性左心衰、嚴(yán)重室性心律失常、糖尿病及伴肝、腎功能異常者；③未按計(jì)劃服藥者。

1.5 一般資料 選取 2020 年 1 月—2021 年 10 月 就診于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院門診及住院部的氣虛血瘀型CHF 患者62 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組32 例和治療組30 例，其中對照組2 例因發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛后服用抗血栓藥物而排除，最終納入對照組和治療組各30 例。對照組男15 例，女15 例，年齡（75.37±7.91）歲，病程（5.6±3.2）年，血清腦鈉肽（BNP）為（653.2±94.3）pg/mL；治療組男13 例，女17 例，年齡（77.45±8.56）歲，病程（5.3±3.7）年，BNP 為（686.7±86.9）pg/mL。2 組性別、年齡、病程及BNP 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［1］制定的以血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）＋β 受體阻滯藥＋醛固酮受體拮抗劑為基礎(chǔ)的CHF 治療方案，抑制過度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，減輕心臟負(fù)荷和控制水鈉潴留。具體藥物：纈沙坦膠囊（華潤賽科藥業(yè)有限公司）80 mg 口服，每天1 次；琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司）23.75～95 mg 口服，每天1 次；螺內(nèi)酯（浙江亞太藥業(yè)股份有限公司）20～40 mg 口服，每天1 次；必要時(shí)加用袢利尿劑呋塞米（上海朝暉藥業(yè)有限公司）10～20 mg 口服，每天2 次；合并有急性感染者短期抗生素治療。根據(jù)情況予吸氧、低鹽飲食、休息等一般治療。療程8 周。

2.1.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上，加服健心顆粒（院內(nèi)制劑，閩藥制字Z 20100010，規(guī)格：10 g/袋），每次 1 袋，每日 3 次。療程 8 周。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［11］制定。顯效：主、次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0 或減少≥70%；有效：30%≤治療后證候積分減少＜70%；無效：治療后證候積分減少＜30%；加重：治療后證候積分超過治療前證候積分。

2.2.2 心功能 治療前后于上午9：00 前在患者安靜狀態(tài)下休息20 min 后，空腹抽取靜脈血3 mL，應(yīng)用酶聯(lián)免疫標(biāo)記法（ELISA）測定血清BNP。

2.2.3 凝血功能 采用血栓彈力圖參數(shù)評(píng)價(jià)。治療前后于上午9：00 前在患者安靜狀態(tài)下休息20 min后，空腹抽取靜脈血3 mL，使用血栓彈力圖儀（美國Haemonetics 公司，型號(hào)TEG5000）測定R、K、Angle、MA。

2.2.4 不良反應(yīng) 治療期間檢測肝腎功能、電解質(zhì)，并觀察2 組有無血尿、消化道出血、紫癜等出血情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2 組中醫(yī)證候療效比較 見表1。

表1 2 組中醫(yī)證候療效比較（n，%）

3.2 2 組治療前后BNP 比較 見表2。

表2 2 組治療前后 BNP 比較（） pg/mL

表2 2 組治療前后 BNP 比較（） pg/mL

注：與治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與對照組比較，3）P＜0.05。

治療后393.4±76.21）265.2±65.82）3）組別對照組治療組例數(shù)30 30治療前653.2±94.3 686.7±86.9

3.3 2 組治療前后血栓彈力圖參數(shù)比較 見表3。

表3 2 組治療前后血栓彈力圖參數(shù)比較（）

表3 2 組治療前后血栓彈力圖參數(shù)比較（）

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對照組比較，2）P＜0.01。

MA/mm 65.41±6.74 63.21±6.40 64.67±5.05 55.73±6.461）2）組別對照組例數(shù)30治療組30時(shí)間治療前治療后治療前治療后R/min 4.76±0.95 4.85±1.08 4.71±0.97 6.06±1.131）2）K/min 1.34±0.39 1.36±0.39 1.28±0.48 2.31±0.611）2）Angle/deg 75.36±3.58 74.98±3.63 75.84±4.45 66.70±4.131）2）

3.4 不良反應(yīng)情況 2 組治療期間均未發(fā)現(xiàn)血尿、消化道出血、紫癜、肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。

4 討 論

血栓彈力圖（TEG）是應(yīng)用TEG 儀描記血液凝固過程而形成的圖形，TEG 主要參數(shù)R 值主要反映凝血因子活性，K 值主要反映凝血塊的形成速度，Angle 主要反映血凝塊和凝血酶形成的速度，MA 主要反映血凝塊絕對強(qiáng)度。血栓彈力圖參數(shù)能客觀反映出從最初前凝血物質(zhì)激活和纖維蛋白形成、通過纖維蛋白交互連接和血塊凝縮、到最后血塊溶解的全部過程，同時(shí)還能夠監(jiān)測出血風(fēng)險(xiǎn)［12-13］。有研究發(fā)現(xiàn)：CHF 患者較正常人群R值減小，K 時(shí)間明顯較短，Angle 明顯增大，表明CHF 患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，凝血過程過快［13］。

CHF 多 歸 屬 中 醫(yī) 學(xué)“ 喘 證 ”“ 痰 飲 ”“ 心 悸 ”“ 心水”等范疇?！吨T病源候論·心病候》載：“心氣不足則胸腹大，脅下與腰相引痛，驚悸，恍惚……是為心氣之虛也”，強(qiáng)調(diào)心衰以心氣虛為本?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰：“血管無氣，必停留而瘀”。因此，CHF 的基本病機(jī)為氣虛血瘀。

《金匱要略》云：“血不利則為水?！薄堆C論》云：“水為血之倡，氣行則水行，水行則血行。”健心顆粒中黃芪補(bǔ)氣升陽利水；紅參益氣行血；蒲黃利水道、通經(jīng)脈；同時(shí)配伍桂枝溫陽通經(jīng)；豬苓、葶藶子、澤瀉加強(qiáng)利水之功。水道通調(diào)、經(jīng)脈得運(yùn)，則瘀血自除。丹參活血入心經(jīng)，具有纖溶、抗血小板聚集作用［14］；蒲黃化瘀利尿，能調(diào)節(jié)血管功能和血液循環(huán)等作用［15］。全方共奏益氣、溫陽、活血、利水之功。

本研究結(jié)果顯示：治療后，對照組中醫(yī)證候療效、心功能均有明顯改善，但患者仍呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。治療組在指南抗心衰方案基礎(chǔ)上加用健心顆粒，治療后心功能、中醫(yī)證候療效改善程度較對照組更顯著，提示在常規(guī)抗心力衰竭治療方案的基礎(chǔ)上，加用健心顆粒有顯著協(xié)同作用。治療后，治療組血栓彈力圖參數(shù)（R、K、Angle、MA）均較治療前顯著改善，且與對照組比較改善顯著，提示健心顆粒可以有效改善氣虛血瘀型CHF 患者的凝血狀態(tài)。

此外，K、MA 值雖然在CHF 患者治療前后均處于正常參考值范圍內(nèi)，但治療組治療后仍有改善。血栓彈力圖參數(shù)是否存在與低密度脂蛋白一樣，雖然都是正常值范圍，但不同人群仍有不同的目標(biāo)值范圍，值得在下一階段進(jìn)行大樣本深入研究。

綜上所述，健心顆粒可有效改善氣虛血瘀型CHF 患者中醫(yī)證候療效、心功能及凝血狀態(tài)。