王小衛(wèi),張婉瓊,王榮輝,王 松,高海曉,趙漢清

腦室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)是一種特殊類型的腦出血，具有起病急、進展快、預后差、病死率高等特點[1]。外科手術(shù)是降低其致殘率及病死率的有效方法。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)是目前主要手術(shù)方式。開顱血腫清除術(shù)可在直視下徹底清除血腫組織，迅速降低顱內(nèi)高壓，但創(chuàng)傷較大，不良反應多[2]。微創(chuàng)錐顱軟通道引流術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，該手術(shù)雖然得到快速的發(fā)展，但清除血腫組織不夠徹底[3，4]。近年來，術(shù)中MRI、術(shù)中三維超聲、術(shù)中CT、術(shù)中三維C形臂X線成像等成為神經(jīng)外科發(fā)展的亮點之一，通過術(shù)中成像技術(shù)，可以“實時”了解病變及周圍組織的相關(guān)信息，使手術(shù)更加精準或徹底。由于CT對于骨質(zhì)分辨的優(yōu)勢，使一些神經(jīng)外科醫(yī)師更樂于采用[5]。本研究通過探討CT 輔助下軟通道引流術(shù)治療IVH的有效性及安全性，旨在為臨床診治提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2017-02至2021-09神經(jīng)外科收治的IVH患者92例臨床資料。納入標準：(1)年齡>40歲，符合《中國腦出血診治指南(2014)》[5]中相關(guān)標準，具備手術(shù)指征；(2)行頭顱 CT 或 MRI 等檢查確診為IVH；(3)從發(fā)病到入院的時間<24 h；(4)簽署知情同意書，并完成隨訪。排除標準：(1)顱內(nèi)動脈瘤破裂或動靜脈畸形出血破入腦室；(2)合并嚴重的多器官衰竭、凝血障礙；(3)格拉斯哥昏迷指數(shù)(Glasgow coma scale，GCS)≤3分；(4)合并腦疝或累及腦干，顱內(nèi)感染或全身性感染。依據(jù)手術(shù)方式不同，分為對照組(常規(guī)開顱血腫清除術(shù)治療)和觀察組(CT 輔助下軟通道引流術(shù)治療)，每組46例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

表1 兩組腦室出血患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)開顱血腫清除術(shù)。全麻后，根據(jù)頭部 CT 檢測結(jié)果明確血腫部位，切開進入腦室，探及血腫位置后施行常規(guī)血腫清除術(shù)并止血，清除完畢后留置引流管。

1.2.2 觀察組 局麻后實施 CT 定位掃描，確定穿刺點，采用微創(chuàng)錐顱軟通道引流治療，穿刺點應盡量避開顱內(nèi)血管及功能區(qū)，從前額冠狀縫前，做0.5 cm切口，用3 mm鉆頭細骨鉆錐顱，電凝硬膜及局部腦皮質(zhì)，硬膜穿刺針刺破硬腦膜，拔出針芯可見血性腦脊液流出，表示穿刺成功，將引流管置入血腫腔，抽吸30%～50% 血腫，固定引流管，接好三通管及無菌引流裝置，將尿激酶5000 U與生理鹽水2 ml混合自引流管低位注入血腫腔，然后關(guān)閉引流管2～6 h再開放。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素預防感染、脫水降顱壓、改善神經(jīng)元代謝、營養(yǎng)支持、預防不良反應等治療。術(shù)后7 d拔除引流管后復查CT，記錄血腫清除情況，進行早期功能康復鍛煉。

1.3 觀察指標及標準 (1)記錄兩組手術(shù)時間、血腫清除時間、住院時間、術(shù)中出血量及血腫清除率。(2)記錄術(shù)前、術(shù)后7 d 的GCS評分，并進行對比。GCS評分[6]包括睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面，每項3～15分，分數(shù)越低，意識障礙越重。顯效: 治療后較治療前上升≥46%；有效:治療后評分較治療前上升18%～45%；無效：治療后評分較治療前上升≤17% 或下降。(3)比較兩組術(shù)后肺炎、再出血、腦積水等不良反應發(fā)生情況。(4)隨訪6個月評估兩組患者日常生活活動(activities of daily living，ADL)評定量表、改良 Rankin 評分(modified rankin scale，mRS)量表，評價患者日常生活活動的獨立程度及神經(jīng)功能恢復程度，分數(shù)越高，功能障礙越嚴重?？傆行?%)= (顯效+有效) /總例數(shù)×100% 。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 術(shù)后對照組無效13例(28.26%)，明顯多于觀察組的5例(10.87%)，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組IVH患者臨床療效比較 (n；%)

2.2 手術(shù)相關(guān)指標比較 觀察組手術(shù)時間、血腫清除時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)中出血量及血腫清除率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)，但術(shù)后7 d兩組血腫清除率基本一致，差異無統(tǒng)計學意義。

表3 兩組IVH患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.3 預后指標比較 術(shù)后6個月，觀察組mRS評分為(2.63±0.85)分，ADL評分為(45.62±7.89)分，均明顯低于對照組的(3.87±0.92)分和(57.35±9.28)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 術(shù)后不良反應比較 對照組術(shù)后共16例(34.78%)發(fā)生不良反應，多于觀察組的7例(15.21%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組IVH患者術(shù)后不良反應比較 (n；%)

3 討 論

IVH的血液可堵塞腦室系統(tǒng)，引發(fā)腦脊液循環(huán)受阻或形成鑄型造成腦室擴張，導致顱內(nèi)壓急劇增高，影響腦深部組織結(jié)構(gòu)的正常功能，是蛛網(wǎng)膜下腔和腦實質(zhì)出血的不良預后危險因素[7]。因此，及時徹底清除腦室內(nèi)血腫鑄型，緩解顱內(nèi)壓力，解除腦組織受血腫壓迫是提高患者生存率及生存質(zhì)量的關(guān)鍵[8]。目前，手術(shù)是清除血腫的首選方式，但傳統(tǒng)手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、患者耐受性差，不能明顯改善預后[9]。近年來，由于CT成像具有整體掌握顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和血腫分布范圍的特點，可直視下避開腦皮層血管、優(yōu)勢半球語言中樞及其他功能區(qū)進行穿刺[10]，已被應用于神經(jīng)外科的手術(shù)中，但關(guān)于IVH治療的相關(guān)報道還較少[11]。本研究對比傳統(tǒng)手術(shù)與CT 輔助下軟通道引流術(shù)治療IVH的有效性及安全性，旨在為提高臨床療效提供借鑒。

周廣平等[12]發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)軟通道引流術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時間短、不良反應少等優(yōu)點，可快速清除腦室出血患者血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕應激反應及神經(jīng)功能損傷，尤其適用于高齡、體弱、心肺功能較差的患者。本研究觀察組采用CT 輔助下軟通道引流術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組總有效率可達89.13%，明顯高于對照組的71.39%。另外，觀察組手術(shù)時間、血腫清除時間、住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，提示CT輔助軟通道引流術(shù)具有療效好、手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，而且還降低患者經(jīng)濟負擔，節(jié)約醫(yī)療資源。此結(jié)果與文獻[12]報道相符。有學者研究發(fā)現(xiàn)，與單獨接受腦室引流的患者相比，血腫腔內(nèi)溶栓加快血腫體積減少，同時不增加手術(shù)相關(guān)不良反應發(fā)生風險[13]。尿激酶溶液沖洗用于腦出血微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的血腫液化，加速血腫清除，可減少對腦組織的壓力和炎癥因子的釋放，減輕腦水腫，改善預后[14，15]。觀察組術(shù)中血腫清除率低于對照組，但術(shù)后7 d拔管時兩組血腫清除率基本一致，說明顱骨鉆孔軟通道引流和尿激酶溶解的聯(lián)合運用，加速了腦室內(nèi)血腫溶解，效果可靠。

本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月觀察組mRS、ADL評分低于對照組，與Han等[16]比較常規(guī)開顱引流與微創(chuàng)軟通道引流治療繼發(fā)性IVH近期和遠期療效的相關(guān)指標的結(jié)果相符。另外，對照組術(shù)后共16例發(fā)生不良反應，觀察組僅有7例，說明CT 輔助下軟通道引流術(shù)后腦室內(nèi)灌注尿激酶對消除腦室內(nèi)出血，減少不良反應的發(fā)生，改善預后有較好作用[14]。

總之，CT 輔助下軟通道引流術(shù)治療IVH效果較好，且安全性高，可改善患者預后，提高生存質(zhì)量。但本研究數(shù)據(jù)僅為單個中心收集，樣本量較少，隨訪時間較短，需擴大樣進一步深入研究。