劉 翠，張 敏，史志蕓，蔣 一 綜述 曹均凱 審校

可摘局部義齒、全口義齒修復是牙列缺損、牙列缺失的主要修復方式，而確定正確的頜位關系是修復成功的必要條件。本文簡析頜位關系記錄方法的進展，以期對口腔修復提供參考。

1 概要

咀嚼系統(tǒng)的健康與穩(wěn)定是口腔修復治療的目標之一，包括牙列、顳下頜關節(jié)(Temporomandibular joint，TMJ)、咬合、肌肉及神經(jīng)等多方面，其間是互相影響的關系[1]。下頜邊緣運動時，上下頜骨在無數(shù)個三維方向上的位置關系稱之為頜位關系(Maxillomandibular relationship，MMR)[2]。正常MMR下，髁突位于關節(jié)窩正中位置，當下頜骨向上、向后運動時，它圍繞橫向水平軸做純旋轉運動，這種位置在臨床上是可識別的，而咬肌單側收縮時會改變下頜休息位，進而影響中心關系[3]。

牙列缺損修復方案中，需記錄和轉移MMR，這時會有四類情況，一為模型就可實現(xiàn)穩(wěn)定的咬合；二為口內(nèi)咬合穩(wěn)定，但模型無穩(wěn)定的咬合；三為模型和口內(nèi)均無穩(wěn)定的咬合，需測量咬合關系；四為MMR是錯誤的，要先獲得正確的MMR。無牙頜患者下頜作閉合運動，直至上下頜牙槽嵴接觸或下頜升支前緣與上頜結節(jié)后緣接觸，此時頦部向上向前移動，髁狀突向后向上移位，下頜對應上頜的位置，是一種病理性的下頜位置，劉洪臣等[4]稱之無牙頜下頜后退閉合位，簡稱無牙頜位。而根據(jù)患者無牙頜時間長短、肌肉和年齡等情況不同，其MMR不是恒定的，而是一個范圍。

只有深刻理解MMR的內(nèi)涵，才能正確恢復不同患者的MMR。咬合重建是活動義齒修復的關鍵步驟，而建的頜位正確與否與咬合重建的成敗直接相關，此時的頜位稱為治療性頜位。咬合重建的目標不是將下頜置于特定的位置，而是重建咬合與口頜系統(tǒng)的協(xié)調(diào)關系，從而達到舒適、功能健康的狀態(tài)，并長期保持穩(wěn)定。即正確的治療性頜位是能達到健康、功能良好且長期穩(wěn)定的位置[5]。

2 常規(guī)記錄方法

有學者將MMR分為鉸鏈軸關系、垂直關系及水平關系[2]，在修復治療中確定并記錄這些關系的過程稱為頜位關系記錄(Maxillomandibular relationship record，MMRR)。臨床分析較多的是鉸鏈軸關系、咬合垂直距離(Occlusal vertical dimension，OVD)關系和正中關系(Centric relation，CR)。

2.1 鉸鏈軸關系記錄 臨床上多用解剖面弓的解剖參照點來估計鉸鏈軸的位置，也可用運動面弓描記髁突的運動軌跡來定位鉸鏈軸[2]。此外，還可在CBCT中通過頜骨的標志點找出患者的經(jīng)驗鉸鏈軸，將患者上頜相對于鉸鏈軸的空間關系轉移至虛擬架，以獲取患者的MMR。

2.2 OVD關系記錄 OVD是生理耐受區(qū)內(nèi)的一個動態(tài)范圍，如果咬合穩(wěn)定，OVD適度增加，口頜系統(tǒng)是能適應的[6]。OVD喪失會導致面容塌陷，影響咀嚼效能，所以重建OVD至關重要。目前臨床上已有一些重建OVD的手段,主要包括臨床常用方法和測量方法。

2.2.1 臨床常用方法 臨床上常用的方法主要有舊義齒法、拔牙前記錄法、息止頜位參照法、面部觀察法、吞咽法。(1)對牙列缺損但有穩(wěn)定咬合的病例可考慮維持原有OVD；若舊義齒的OVD在可接受范圍內(nèi)，測量并復制舊義齒的OVD。(2)拔牙前在口內(nèi)記錄切牙乳突中點至上切牙切緣的距離、舌系帶前緣附著點至下切牙切緣的距離，這些距離相對穩(wěn)定，可作為初始確定OVD 的參考；制取拔牙前模型，記錄拔牙前面下1/3的矢狀面模板、照片、面部掃描等均有助于確定OVD[7]。(3)息止頜位時鼻底至頦底的距離減去2～3mm即為OVD，但息止位垂直距離并不穩(wěn)定，任何涉及下頜骨運動復合體的紊亂、唇部活動、頭部姿勢等[5]均對其有影響。為了減少對息止頜位的影響，可通過反復舔唇、吞咽或發(fā)“m”音等[8]方式，也可利用極易再現(xiàn)的上下唇輕微接觸的位置誘導獲得息止位垂直距離[9]。(4)面部觀察法，即瞳孔至口裂距離，基本等于鼻底至頦底距離，OVD減少時嘴角會下垂，OVD增加時唇高度、鼻唇溝角會增加[10]，改變OVD時要注意分析面部美學。(5)吞咽法是利用咀嚼肌群使下頜后退到肌力閉合道終點來確定OVD，但需準確地判斷吞咽的止點，通常認為患者吞咽動作完成5s后下頜的位置相對穩(wěn)定[8]。

2.2.2 測量方法 顱面測量鼻尖點至頦前點(n-gn)、鼻下點至頦下點的距離(sn-me)，頭影測量前鼻棘至下頜骨下緣、男性患者鼻根點到蝶鞍點的距離[7]，患者發(fā)“ele”音時sn-me 測量值減去7.5 mm、發(fā)“olo”音時sn-me 測量值減去5.5 mm[8]均可用于確定OVD。Morata等[11]提出以左眼到耳朵的距離作為初始參考，通過數(shù)學計算確定OVD，即OVD=42.17+(0.46×左眼到耳朵的距離)+性別(女性=-3.38，男性=0)+面部類型(窄面型=0，中面型=-1.19，寬面型=-2.19)。手指長度也被用于牙科預測OVD，如右手小指的長度和sn-me接近[7]。這些將MMR量化為具體數(shù)值的方法，一定程度上避免了主觀因素的影響。

2.3 CR記錄 CR是垂直、側向或前伸運動的起點，是可重復的位置。但在咀嚼系統(tǒng)功能障礙的患者中無法準確記錄CR，記錄方法不同結果也不同[12]。

記錄CR的方法有直接咬合法、葉狀測量儀法、患者引導舌尖至軟腭技術、哥特式牙弓描記法、下頜肌肉刺激法、動力咬合技術法、下頜引導法、雙手引導操作法等。(1)葉狀測量儀法是在前牙間放置足夠數(shù)量的塑料葉狀測量片，將后牙分開，在下頜后牙的咬合面上放置咬合記錄材料，患者輕咬合葉狀測量片，以獲得CR記錄，但此法不適用于無牙頜患者；(2)患者引導舌尖至軟腭技術通常用于無牙頜，使用中注意指導患者舌尖盡可能舔到軟腭；(3)使用下頜肌肉刺激設備可創(chuàng)建神經(jīng)肌肉定向下頜閉合路徑，它是由患者決定的，既能使肌肉放松，又可重復神經(jīng)肌肉下頜位置；(4)動力咬合技術是患者仰臥，醫(yī)師從患者前方引導，左手拇指和食指放在上頜牙上，右手拇指放在下頜下方，而食指和中指則沿著下頜下緣就位，但這不是生理性的，而是一種強迫姿勢；(5)下頜引導法類似于動力咬合技術，但更簡單便捷；(6)雙手引導操作法是指患者仰臥，醫(yī)師從患者后面引導，雙手的拇指放于下頜，其余手指放在下頜下緣，醫(yī)師用拇指向下推，其余手指向上推，使下頜骨滑入CR位[13]；(7)最實用的方法是采用模擬聚乙烯醇硅氧烷(PVS)印模，直接咬合進行面弓轉移，在翼外肌放松的情況下，醫(yī)師可雙手引導操作，結合咬合記錄來捕捉CR位[14]。

3 新的記錄方法

Wei等[15]提出全口義齒的戴用情況與MMRR的準確性是正相關的，MMRR的準確性對可摘局部義齒、全口義齒、種植義齒修復都至關重要，學者們在MMRR常規(guī)方法的基礎上做出不同改進，不斷努力只為達成精準傳遞MMR的目標。Kim等[16]提出在蠟托上添加垂直蠟塊、V形切口，使用另一種咬合記錄材料填充，可減少與咬合接觸不均勻相關的咬合錯誤，準確地記錄MMR。Sushma等[17]提出一種蠟球定向技術，即分別于切牙乳突后方、腭中部及后緣封閉區(qū)前方放置3個蠟球，舌尖由前向后依次舔定向球，找到可重復和準確的CR位。Hassall[18]提出使用一種部分覆蓋或全覆蓋矯治器，打開后牙咬合，能減少咀嚼肌的肌電活動，使神經(jīng)肌肉放松，記錄CR，然后在此CR基礎上安全抬高OVD。Carossa等[19]介紹了一種仿生下頜運動系統(tǒng)，可快速記錄下頜運動，并記錄除邊緣運動外的功能運動，實現(xiàn)在靜態(tài)和動態(tài)條件下精確的記錄和再現(xiàn)MMR。LeSage[14]認為，對臨時修復體進行評估、監(jiān)測和調(diào)改，有助于建立正確的CR和OVD，增強口頜系統(tǒng)的穩(wěn)定、美學和功能，而排牙試戴可糾正彌補MMRR的誤差。Wei等[15]認為，在現(xiàn)有的全口義齒上使用哥特式弓描記法可更準確地得到CR。

隨著數(shù)字化技術的發(fā)展，數(shù)字化MMR轉移也在發(fā)展，包括上下頜間位置關系的數(shù)字化轉移，及上頜與TMJ位置關系的數(shù)字化轉移。對于不同的牙列缺損患者，余留牙咬合接觸穩(wěn)定的患者戴入通過數(shù)字MMRR制作的可摘義齒，對余留牙的咬合幾乎無影響。缺失一顆后牙的牙列缺損患者數(shù)字MMRR的準確性，優(yōu)于缺失三顆后牙、六顆前牙或雙側后牙的牙列缺損[20]。目前無牙頜MMR數(shù)字化的主要方式是對傳統(tǒng)的MMRR如托、哥特式弓、閉口式印模三維掃描，再將上下頜模型數(shù)據(jù)配準至MMRR以重建無牙頜的MMR[21]；也可將現(xiàn)有義齒的數(shù)字化掃描配準無牙頜的口內(nèi)掃描，數(shù)字化記錄MMR[22]。Li等[23]初步研究了一種使用手持式掃描和專門設計的頭套直接數(shù)字化采集無牙頜MMRR的方法。同時又研究了使用計算機輔助設計和三維打印制作的診斷性全口義齒進行MMRR的定量評估，其準確性符合臨床要求[24]。Carvalho等[25]報道了一種全新的全口義齒制作流程，定制上頜托盤和下頜托盤，上頜托盤帶有唇部支撐裝置，可標記唇線、中線、口角線、咬合平面，下頜托盤帶有螺釘裝置，以對準對頜牙弓，引導下頜骨進入CR位，調(diào)整螺釘，直到達到所需的OVD。使用口腔掃描儀捕獲牙齒和牙齦的圖像，并將上頜和下頜數(shù)字模型安裝在虛擬架上，可實現(xiàn)數(shù)字MMRR。近年來興起的電子面弓在記錄患者TMJ、下頜運動及肌肉肌電變化等動靜態(tài)咬合數(shù)據(jù)方面更為精準，可提供個性化咬合參數(shù)，利用咬合記錄器配合口內(nèi)掃描、虛擬架、CAD/ CAM 系統(tǒng)等也可完善數(shù)字化流程[26]。而因架或數(shù)字化模型的剛性，采用交叉上架或數(shù)字化交叉重疊的方法也可更準確地傳遞頜位、咬合信息[5]。

迄今已有多個商品化的數(shù)字化系統(tǒng)廣泛用于臨床，如AvaDent Digital Dentures(ADD，美國)、Baltic Denture System(BDS，德國)、DentCa CAD / CAM Dentures(DCD，美國)、3Shape(丹麥)、Wieland Digital Denture(WDD，美國)和功能易適數(shù)字化全口義齒系統(tǒng)(Functionally suitable denture，F(xiàn)SD，中國)等。根據(jù)MMRR方法的不同可將數(shù)字化系統(tǒng)分為兩類：使用直接咬合法的BDS 和 FSD 系統(tǒng)，以及使用哥特式弓口內(nèi)描記法的 ADD、DCD、WDD 系統(tǒng)。相較傳統(tǒng)MMRR的方法，數(shù)字化系統(tǒng)配準的MMRR裝置可有效避免MMRR誤差[27]。掌握不同系統(tǒng)的特點與使用，有助于醫(yī)師針對不同病例進行選擇。

4 結 語

在臨床治療中，醫(yī)師提前測量OVD，采用直接咬合法將患者引導至正確的CR位，然后指導患者咬合到預定的OVD，即同時確定水平和垂直MMR[14]。為了提高MMRR的精準度，醫(yī)師根據(jù)不同病例的情況選擇最合適的MMRR方法組合，也可提高診療的效率與療效?？陬M系統(tǒng)在達到咬合平衡后，還將隨著年齡增長而改變，所以仍需定期復查評估，適當調(diào)改修復體。定期持續(xù)的隨訪是驗證咬合重建治療是否正確，并保證長期效果的必要條件[5]，對長期佩戴全口義齒者，定期檢查保持適當?shù)腛VD，才能保證TMJ正常功能[28]。未來，在MMRR方面我們?nèi)悦媾R諸多挑戰(zhàn)，比如是否可以開發(fā)一種算法，以調(diào)整傳統(tǒng)功能印模制作中義齒承載區(qū)黏膜的壓力位移，是否可以建立一種用于邊界建模的掃描技術，以確定義齒基托的輪廓等[29]。