馬 濤，王 維，鄭靜靜，初 陽，李冠華

圍手術(shù)期液體治療是目前麻醉實踐中最有爭議的話題之一[1]。術(shù)中過多的出血和體液丟失可導(dǎo)致低血壓現(xiàn)象，非心臟手術(shù)患者術(shù)中平均動脈壓低于65 mmHg或者低于基線血壓20%可以增加心肌和腎臟缺血等不良事件的發(fā)生[2]。術(shù)中過多的液體輸入可能導(dǎo)致全身和肺部水腫、吻合口漏和術(shù)后低氧[3]。術(shù)中目標導(dǎo)向液體治療是利用先進的血流動力學監(jiān)測手段來指導(dǎo)圍手術(shù)期液體輸注，從而優(yōu)化組織氧供。維持有效的心輸出量(cardiac output，CO)及心臟前負荷相關(guān)變量指標可以減少器官和組織中的氧債，降低術(shù)后器官衰竭甚至死亡的發(fā)生率[4,5]。但目標導(dǎo)向液體治療對患者預(yù)后的影響尚有爭議[6-9]。本研究通過收集5年來我中心腹部手術(shù)患者的臨床資料，回顧性分析目標導(dǎo)向液體治療對成年患者腹部手術(shù)預(yù)后的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 查詢2016-01至2021-09在我院肝膽科、普外科、肛腸科、婦科、泌尿科行全身麻醉下腹部手術(shù)患者。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)術(shù)中行有創(chuàng)動脈置管進行常規(guī)動脈血壓監(jiān)測或FloTrac/Vigileo system系統(tǒng)監(jiān)測；(3)多次手術(shù)患者納入第一次手術(shù)數(shù)據(jù)。排除標準：(1)主動脈瓣功能不全、房性顫動患者；(2)資料不全。術(shù)中使用FloTrac/Vigileo system系統(tǒng)監(jiān)測指導(dǎo)液體輸注的為目標導(dǎo)向液體治療組，其余為常規(guī)液體輸注組。

1.2 評價指標 記錄患者一般情況，包括男女比例、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、酗酒史、既往史、藥物使用史、術(shù)前檢查(肝臟功能、腎臟功能、凝血功能)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級情況、手術(shù)類型，以及手術(shù)時長和麻醉時長。主要統(tǒng)計分析患者術(shù)后結(jié)局，包括ICU治療時間、住院時間、術(shù)后30 d內(nèi)死亡例數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)。次要統(tǒng)計分析患者術(shù)中情況，包括術(shù)中低血壓例數(shù)、術(shù)中心動過速例數(shù)、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量。其中，低血壓定義為平均動脈壓低于65 mmHg或者低于基線血壓20%。本研究中統(tǒng)計的心動過速例數(shù)為心率持續(xù)升高并超過100次/min的例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共納入患者1055例，其中常規(guī)液體輸注組342例，目標導(dǎo)向液體治療組713例。目標導(dǎo)向液體治療組與常規(guī)液體輸注組一般情況(性別、年齡、BMI)、既往史(吸煙史、酗酒史、精神類疾病及精神類藥物服用史、高血壓病史、冠心病史、糖尿病史、貧血史)、術(shù)前系統(tǒng)功能(肝功能、腎功能、凝血)無統(tǒng)計學差異(P>0.05，表1)。

2.2 觀察指標 兩組ASA分級、手術(shù)類型、麻醉時長及手術(shù)時長等數(shù)據(jù)進行比較，結(jié)果均無統(tǒng)計學差異(表1)。與常規(guī)液體輸注組比較，目標導(dǎo)向液體治療組在術(shù)中出血量、術(shù)中血流動力學變化指標，包括低血壓例數(shù)和心動過速例數(shù)無統(tǒng)計學差異；兩組術(shù)中輸血量無統(tǒng)計學差異，而目標導(dǎo)向液體治療組術(shù)中輸液量[(1497.35±730.73)ml]明顯少于常規(guī)液體輸注組[(1611.26±828.40)ml]，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。在ICU治療天數(shù)、住院天數(shù)、術(shù)后30 d內(nèi)死亡例數(shù)、術(shù)后惡心嘔吐例數(shù)無統(tǒng)計學差異。

表1 1055例腹部手術(shù)患者基本情況 (n；%)

表2 1055例腹部手術(shù)患者圍手術(shù)期相關(guān)情況 (n；%)

3 討 論

本研究通過1055例腹部手術(shù)病歷資料分析發(fā)現(xiàn)，SVV監(jiān)測下的目標導(dǎo)向液體治療可以減少腹部手術(shù)術(shù)中的輸液量，但并未明顯縮短ICU治療時間、住院時間，未降低術(shù)后30 d內(nèi)的病死率和術(shù)后惡心嘔吐(post-operative nausea and vomiting，PONV)的發(fā)生率。目標導(dǎo)向液體治療對次要觀察指標如低血壓例數(shù)、心動過速例數(shù)及出血量和輸血量無影響(表2)，提示目標導(dǎo)向液體治療并未在腹部手術(shù)中提供更加穩(wěn)定的血流動力學并減少用血量。

基于動脈波形分析技術(shù)獲得的SVV是評估液體反應(yīng)性和患者體液狀況的最可靠指標之一[10]。應(yīng)用初期的隨機對照研究證明了SVV指導(dǎo)的液體輸注可以降低術(shù)后病死率、縮短住院時間[11,12]。而最新的隨機對照研究顯示FloTrac/Vigileo進行血流動力學監(jiān)測SVV用于指導(dǎo)液體輸注并未改善成年患者腹部手術(shù)的預(yù)后情況，包括術(shù)后30 d內(nèi)的病死率、住院時間，該結(jié)果與本研究結(jié)果一致[9]。影響腹部手術(shù)預(yù)后因素較多，包括患者營養(yǎng)狀況、器官功能、疾病對系統(tǒng)功能的影響、手術(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期管理等，因此目標導(dǎo)向液體治療對腹部手術(shù)預(yù)后的影響尚需對以上因素進行綜合分析[13]。此外，液體輸注較多可導(dǎo)致胃腸道水腫并抑制胃腸道蠕動，胃腸功能恢復(fù)延遲與PONV有著密切關(guān)系[14]。目標導(dǎo)向液體治療組液體總?cè)肓棵黠@少于常規(guī)輸注組，但兩組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異。影響術(shù)后惡心嘔吐的因素較多，如手術(shù)部位、手術(shù)時長、阿片類藥物的使用等[15]。本研究對象多為腹部手術(shù)患者，手術(shù)部位、手術(shù)時間、阿片類藥物使用、術(shù)后胃管留置等PONV高風險因素較多。因此，僅通過減少液體輸入量尚不能完全降低術(shù)后PONV的發(fā)生率，本結(jié)果與多中心大樣本研究結(jié)果一致[16]。

此外，目標導(dǎo)向液體治療理論上能為患者提供更加穩(wěn)定的血流動力學并減少輸血，但薈萃研究發(fā)現(xiàn)目標導(dǎo)向液體治療減少輸血量僅在脊柱外科手術(shù)中有所報道，在腹部手術(shù)和心臟外科手術(shù)中尚有爭議[17]。Gupta等[18]通過隨機對照研究發(fā)現(xiàn)目標導(dǎo)向液體治療可減少晶體和膠體的輸入，而未減少濃縮紅細胞的輸入量，該結(jié)果與本研究一致。目標導(dǎo)向液體治療在腹部手術(shù)中的應(yīng)用可能受到如下因素的影響：(1)監(jiān)測設(shè)備本身的因素。盡管FloTrac/Vigileo系統(tǒng)會根據(jù)性別、年齡、BMI進行個體化邏輯運算，但是血流動力學的自身變化有明顯的個體差異，目前的邏輯運算方法尚不能滿足所有情況，這種情況在肝移植等出入量較大的手術(shù)中較常見[19]。本研究結(jié)果也證實SVV指導(dǎo)的目標導(dǎo)向液體治療并未提供更加穩(wěn)定的血流動力學。(2)手術(shù)方式影響。研究納入的腹部手術(shù)病情復(fù)雜，且多為腫瘤手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血多，液體出入量大。單純靠SVV指導(dǎo)液體輸注無法維持血流動力學穩(wěn)定，常需配合血管活性藥物使用。(3)研究證實左心功能下降可影響SVV的準確性[20]。術(shù)中左心功能通常不常規(guī)評估，其可能為影響SVV在腹部手術(shù)應(yīng)用中準確性的原因。(4)麻醉醫(yī)師對設(shè)備應(yīng)用依從性的差異[21]。即使在腹部手術(shù)中使用SVV監(jiān)測進行液體輸注，麻醉醫(yī)師在一些特定的情況下往往遵循既往的臨床經(jīng)驗進行液體輸注，例如，肝臟切除時減少液體輸注以便降低中心靜脈壓或胃腸道手術(shù)患者入室后習慣性快速補液。

本研究具有以下局限性：(1)未排除加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)對預(yù)后的影響；(2)未對腸道功能進行評估：(3)未排除術(shù)后不同鎮(zhèn)痛泵配置對研究結(jié)果的影響；(4)未整理65歲以上老年患者資料，并進行亞組分析。

總之，F(xiàn)loTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測血流動力學變化所獲得的SVV用于指導(dǎo)液體輸注的目標導(dǎo)向液體治療并未改善腹部手術(shù)患者的手術(shù)預(yù)后。對于腹部手術(shù)患者，F(xiàn)loTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測尚需要進一步優(yōu)化系統(tǒng)參數(shù)。