熊文娟，尹娜

(信陽(yáng)市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 信陽(yáng) 464000)

瘢痕妊娠指既往女性受孕時(shí)胚囊或受精卵著床位置在之前剖宮產(chǎn)子宮切口形成的瘢痕處，多見(jiàn)于剖宮產(chǎn)術(shù)后，若處理不當(dāng)，易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)陰道大出血、劇烈腹痛、昏厥等癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至威脅孕婦的生命安全[1-2]。因此，探尋剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生瘢痕妊娠的影響因素，對(duì)及時(shí)采取干預(yù)措施減少剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦瘢痕妊娠發(fā)生尤為重要。葉國(guó)柳等[3]研究顯示，剖宮產(chǎn)次數(shù)多、有既往剖宮產(chǎn)指征等是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生瘢痕妊娠的影響因素。但據(jù)此進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)的效果并不顯著，瘢痕妊娠風(fēng)險(xiǎn)仍較高，因此，進(jìn)一步探尋其他影響瘢痕妊娠發(fā)生的因素十分必要。鑒于此，本研究旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦瘢痕妊娠發(fā)生的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集2019年5月至2021年5月于信陽(yáng)市婦幼保健院收治的發(fā)生瘢痕妊娠的42例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的臨床資料，設(shè)為發(fā)生組；另收集醫(yī)院同期未發(fā)生瘢痕妊娠的42例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦資料，設(shè)為未發(fā)生組。所有孕婦資料完整，且包含本次研究所需資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在子宮下段剖宮產(chǎn)史；②肝、腎功能檢查正常；③凝血功能正常；④在信陽(yáng)市婦幼保健院定期產(chǎn)檢并完成分娩；⑤臨床資料保存完整；⑥病歷資料調(diào)閱經(jīng)患者同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他異位妊娠，如宮頸妊娠；②多胎妊娠；③合并肝、腎等器官衰竭；④合并嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神疾?。虎莺喜⒓甭愿腥拘约膊?。

1.2 方法

1.2.1瘢痕妊娠診斷方法 瘢痕妊娠評(píng)估主要參考《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)(2016)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，陰道超聲檢查顯示妊娠囊位于子宮峽部前壁，可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)或僅見(jiàn)混合性回聲包塊，妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。

1.2.2資料收集方法 查閱收集剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦基線(xiàn)資料，并記錄研究所需資料，內(nèi)容包括年齡、孕次、停經(jīng)時(shí)間、孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI，18.5～<24.0 kg·m-2為正常，24.0～<28.0 kg·m-2為超重，≥28.0 kg·m-2為肥胖，超重、肥胖皆為BMI過(guò)高)、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤(pán)粘連史(有、無(wú)，胎兒娩出過(guò)程中，胎盤(pán)粘連在子宮壁上，胎盤(pán)不能自主的剝離，需要醫(yī)生進(jìn)行鈍性分離才可以將胎盤(pán)剝離)、人工流產(chǎn)史(有、無(wú))、合并子宮內(nèi)膜炎(有、無(wú)，患者子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)發(fā)生炎癥改變，出現(xiàn)白帶增多、痛經(jīng)等癥狀，且經(jīng)陰道檢查、病理學(xué)檢查確診，符合婦產(chǎn)科學(xué)[5]第9版中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn))、既往有前置胎盤(pán)史(有、無(wú)，患者既往存在妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，參考《前置胎盤(pán)的臨床診斷與處理指南》[6])。

2 結(jié)果

2.1 一般資料發(fā)生組距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間短于未發(fā)生組，有胎盤(pán)粘連史、人工流產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜炎占比高于未發(fā)生組(P<0.05)；兩組其他資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦一般資料對(duì)比

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生瘢痕妊娠影響因素的logistic回歸分析結(jié)果將剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦瘢痕妊娠發(fā)生情況作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，將表1中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入自變量，并將P放寬至<0.2，納入表1中符合條件的變量并賦值(見(jiàn)表2)，經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，有胎盤(pán)粘連史、有人工流產(chǎn)史、合并子宮內(nèi)膜炎是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生瘢痕妊娠的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生瘢痕妊娠的保護(hù)因素(OR<1，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 賦值說(shuō)明表

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生瘢痕妊娠影響因素的回歸分析

3 討論

產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后，子宮上會(huì)留有瘢痕，此處常常有微小的裂隙，宮腔和黏膜層不完整，若此時(shí)胚胎著床于此處，會(huì)逐漸從縫隙處撕裂子宮平滑肌，導(dǎo)致陰道大量流血以及晚期的瘢痕處子宮破裂，甚至大出血，造成女性失血性休克，不及時(shí)治療會(huì)嚴(yán)重危及產(chǎn)婦的生命安全[7-8]。目前，臨床治療瘢痕妊娠的方式雖多，但受個(gè)體因素的影響，部分孕婦的子宮破裂率、致命性大出血風(fēng)險(xiǎn)仍處于較高水平，對(duì)孕婦生命安全構(gòu)成一定威脅[9-10]。因此，明確剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生瘢痕妊娠的影響因素，并進(jìn)行針對(duì)性防治意義重大。

本研究結(jié)果顯示，有胎盤(pán)粘連史、有人工流產(chǎn)史、合并子宮內(nèi)膜炎是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生瘢痕妊娠的危險(xiǎn)因素，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生瘢痕妊娠的保護(hù)因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦由于距離上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間較短，其子宮內(nèi)膜缺乏充分的恢復(fù)時(shí)間，患者子宮普遍愈合不良，有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，在上次剖宮產(chǎn)所造成的瘢痕周?chē)仔纬煽p隙，以致受精卵易通過(guò)縫隙著床于瘢痕處，從而增加剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦出現(xiàn)瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。對(duì)此，建議臨床對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦可通過(guò)建立健康檔案，通過(guò)微信、電話(huà)的方式定期提醒孕婦產(chǎn)檢，可能對(duì)防治瘢痕妊娠有一定效果。有胎盤(pán)粘連史和人工流產(chǎn)史的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦在分娩過(guò)程有可能會(huì)出現(xiàn)胎盤(pán)異常的問(wèn)題，包括前置胎盤(pán)、胎盤(pán)殘留、胎盤(pán)植入、胎盤(pán)粘連，因此多需要手術(shù)進(jìn)行胎盤(pán)剝離和騷刮，增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦子宮內(nèi)膜基底層損傷風(fēng)險(xiǎn)，使得孕婦子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，以致受精卵著床于該部位時(shí)，易侵入子宮肌層，從而增加瘢痕妊娠的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。對(duì)此，建議臨床可通過(guò)嚴(yán)格把控有胎盤(pán)粘連史和有人工流產(chǎn)史剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的手術(shù)指征，提高施術(shù)者手術(shù)操作技能，減輕手術(shù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦子宮內(nèi)膜的損傷，可能對(duì)降低瘢痕妊娠發(fā)生率有一定效果；剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦需定期至醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢，平時(shí)多注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)散步，避免進(jìn)行劇烈的活動(dòng)或搬移重物，并在睡眠時(shí)采取左側(cè)臥的姿勢(shì)。合并子宮內(nèi)膜炎剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的內(nèi)膜易出現(xiàn)水腫情況，以致患者宮腔環(huán)境出現(xiàn)變化，從而導(dǎo)致受精卵的著床位置下移，進(jìn)而增加剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生瘢痕妊娠的概率[15-16]。對(duì)此，建議剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦女性要注意個(gè)人的衛(wèi)生，衛(wèi)生巾要定期更換，產(chǎn)后注意營(yíng)養(yǎng)均衡；為了幫助惡露排干凈，最好選擇半臥位。臨床應(yīng)積極治療合并子宮內(nèi)膜炎的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，及時(shí)用抗生素藥物進(jìn)行治療，也可以配合中藥成分的藥物治療，告知孕婦多吃高熱量、高蛋白以及易消化食物，日常多注意休息、避免劇烈運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)，對(duì)降低瘢痕妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有一定效果。

綜上所述，距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間短、有胎盤(pán)粘連史、有人工流產(chǎn)史以及子宮內(nèi)膜炎是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦發(fā)生瘢痕妊娠的影響因素，未來(lái)臨床可據(jù)此制定干預(yù)措施，降低剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦瘢痕妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。