陳敬杰，秦慶祝

(河南省人民醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450000)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(lower extremity arteriosclerosis obliterans，LEASO)常發(fā)于中老年人，且隨著年齡的增長，其發(fā)病率也隨之上升。原衛(wèi)生部心血管病防治研究中心研究表明，我國下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病率約為10%，其中在70歲以上老年群體中的發(fā)病率高達(dá)15%～20%[1]。LEASO目前病因尚不完全清楚，可能與脂質(zhì)代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變等多種因素有關(guān)。經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)是臨床治療LEASO的常用手術(shù)，可有效改善患者下肢動(dòng)脈血供，緩解臨床癥狀[2]。但研究顯示，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)的遠(yuǎn)期效果不理想，部分患者經(jīng)手術(shù)治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，增加患者的痛苦，加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。因此，積極探究LEASO患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，并針對性制定干預(yù)方案，對降低復(fù)發(fā)率、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。鑒于此，本研究將重點(diǎn)分析LEASO患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取河南省人民醫(yī)院2018年10月至2020年2月收治的擬接受經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)治療的102例LEASO患者，患者均已簽署知情同意書。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①LEASO符合《外科學(xué)》[4]第9版中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)體征、影像學(xué)等檢查確診；②于河南省人民醫(yī)院接受經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)；③接受2 a隨訪，依從性較好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有精神障礙，無法正常溝通交流患者；②合并惡性腫瘤患者；③術(shù)后不能堅(jiān)持服藥患者；④伴有凝血功能障礙患者；⑤重要器官功能異常患者；⑥家住外地或不愿完成隨訪患者。102例LEASO患者中男52例，女50例；年齡60～83歲，平均(71.42±3.41)歲；合并高血壓18例，合并糖尿病17例，合并高脂血癥11例。

1.2 研究方法

1.2.1LEASO患者術(shù)后復(fù)發(fā)評(píng)估及分組方法 所有患者術(shù)后均隨訪2 a。術(shù)后定期進(jìn)行隨訪，以門診隨訪為主，電話隨訪為輔，患者在出院后3～4周返院進(jìn)行第1次隨訪，之后每3～5個(gè)月隨訪1次，隨訪截止時(shí)間至2022年2月，若患者隨訪期間出現(xiàn)任何不適需立即返院復(fù)診；隨訪期間，采用下肢彩超、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影檢查，并參照《外科學(xué)》[4]第9版評(píng)估LEASO患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況，若患者術(shù)后畏寒、間歇性跛行等體征、癥狀均消失，但一段時(shí)間過后體征、癥狀又重新出現(xiàn)，且下肢彩超或血管造影判斷血管通暢性，受治靶血管狹窄>50%，則評(píng)估為術(shù)后復(fù)發(fā)，并將其納入復(fù)發(fā)組，其余納入未復(fù)發(fā)組。

1.2.2基線資料采集方法 由研究人員設(shè)計(jì)患者基線資料填寫表，詢問并記錄研究所需資料，內(nèi)容包括性別、年齡、受教育程度(初中及以下、高中及以上)、居住地(城鎮(zhèn)、農(nóng)村)、長期吸煙(每日吸煙≥1支，持續(xù)1 a以上)、長期飲酒(每周飲酒≥2次，持續(xù)1 a以上)、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、高脂血癥)、CHA2DS2-VASc評(píng)分[5](包含腦卒中、年齡、高血壓、心力衰竭、糖尿病、血管疾病、性別等因素，滿分9分，其中≥2分為高度危險(xiǎn)，<2分為中低危險(xiǎn))、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平。hs-CRP的檢測方法：于患者出院時(shí)，采集空腹外周肘靜脈血5 mL，以3 000 r·min-1速率離心15 min，離心半徑10 cm，分離取血清，依據(jù)免疫比濁法檢測hs-CRP，試劑盒選自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，所有操作遵照試劑盒說明書嚴(yán)格進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 LEASO患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況102例LEASO患者術(shù)后2 a隨訪期間，有40例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，占比為39.22%(40/102)；有62例患者術(shù)后未復(fù)發(fā)，占比為60.78%(62/102)。

2.2 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組基線資料比較復(fù)發(fā)組長期吸煙、基礎(chǔ)疾病、CHA2DS2-VASc評(píng)分和血清hs-CRP水平與未復(fù)發(fā)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間性別、年齡、受教育程度、居住地、長期飲酒等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組基線資料比較

表1(續(xù))

2.3 LEASO患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素的logistic回歸分析將表1中經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(長期吸煙、基礎(chǔ)疾病、CHA2DS2-VASc評(píng)分、血清hs-CRP水平)納入作為自變量并賦值說明。再將LEASO患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況作為因變量(復(fù)發(fā)=1，未復(fù)發(fā)=0)。經(jīng)logistic回歸分析，結(jié)果顯示，長期吸煙、合并基礎(chǔ)疾病、CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分、血清hs-CRP水平過表達(dá)均是LEASO患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2、3。

表2 自變量賦值情況

表3 LEASO患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

LEASO由于動(dòng)脈粥樣硬化累及下肢動(dòng)脈引起，患者早期通常無明顯癥狀，可伴有畏寒、發(fā)涼等輕微不適，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)間歇性跛行、下肢潰瘍、壞疽等典型癥狀，嚴(yán)重?fù)p傷患者下肢功能，甚至病情嚴(yán)重者會(huì)面臨截肢、病死等風(fēng)險(xiǎn)[6]。相關(guān)研究報(bào)道，LEASO患者截肢率高達(dá)40%～60%，嚴(yán)重威脅患者的身體健康和正常生活，需及早給予有效的治療[7]。

目前臨床治療LEASO以手術(shù)為主，其中血管旁路手術(shù)是常規(guī)方法，但由于LEASO患者多為老年人，血管旁路手術(shù)創(chuàng)傷較大，預(yù)后較差。隨著血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)的發(fā)展和推廣，介入治療近年來已逐漸取代血管旁路手術(shù)成為LEASO首要治療方式[8]。介入治療術(shù)雖然具有重復(fù)性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低和恢復(fù)速度較快等特點(diǎn)，但仍有部分患者經(jīng)介入治療術(shù)后病情復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期通暢率不理想。蔣國軍等[9]研究顯示，80例LEASO患者經(jīng)介入治療2 a后，有32例患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為40.00%。本研究結(jié)果顯示，102例LEASO患者術(shù)后2 a隨訪期間，有40例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為39.22%，與上述研究無差異，可能跟納入與排除標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，但結(jié)果仍說明LEASO患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。因此，積極探尋LEASO患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素至關(guān)重要。

本研究logistic回歸分析，結(jié)果顯示，長期吸煙、合并基礎(chǔ)疾病、CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分、血清hs-CRP水平過表達(dá)均是LEASO患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素。逐條分析原因如下。(1)長期吸煙。長期吸煙可減少前列腺素的釋放，使得血小板容易在動(dòng)脈硬化部位黏附，促使血中低密度脂蛋白氧化，加重管腔的病變；長期吸煙還會(huì)增高甘油三酯水平，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增高血清一氧化碳濃度，刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放生長因子，使得平滑肌細(xì)胞逐步向內(nèi)膜增生、遷移，參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，增加術(shù)后復(fù)發(fā)率[10]。對此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者出院時(shí)向患者強(qiáng)調(diào)吸煙對預(yù)后的危害性，叮囑吸煙患者及時(shí)戒煙，同時(shí)囑咐患者家屬時(shí)刻監(jiān)督患者，確?；颊呓錈?，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。(2)合并基礎(chǔ)疾病。合并糖尿病的患者由于機(jī)體長時(shí)間處于高血糖狀態(tài)，容易引起脂質(zhì)代謝紊亂、血小板功能異常、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、激素水平異常等，造成血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能受損，增加動(dòng)脈僵硬度；高血壓容易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞增生和脂質(zhì)斑塊的形成，加速動(dòng)脈硬化；高血脂容易造成動(dòng)脈壁內(nèi)脂質(zhì)逐步沉積于血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使動(dòng)脈壁硬化、血栓形成，引起血管狹窄，阻礙血液流通；合并上述基礎(chǔ)的患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高[11-12]。對此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)檢測患者血糖、血壓、血脂水平，針對合并基礎(chǔ)疾病的患者采取對應(yīng)的降糖、降壓、降脂治療，以控制血糖、血壓、血脂水平，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。(3)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分。CHA2DS2-VASc評(píng)分常用來預(yù)測冠狀動(dòng)脈病變價(jià)值，當(dāng)CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分時(shí)提示需要采用抗凝治療。研究表明，LEASO術(shù)后抗凝治療不充分可導(dǎo)致機(jī)體長時(shí)間處于高凝狀態(tài)，造成脂質(zhì)沉積，形成血栓，從而導(dǎo)致管腔狹窄[13]。同時(shí)CHA2DS2-VASc評(píng)分包含糖尿病、高血壓等因素，與LEASO發(fā)生密切相關(guān)。對此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期評(píng)估患者CHA2DS2-VASc評(píng)分，對CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的患者及時(shí)給予抗凝治療，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。(4)血清hs-CRP水平過表達(dá)。hs-CRP是一種反映全身性炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。其水平過表達(dá)可刺激誘導(dǎo)細(xì)胞黏附分子的產(chǎn)生，促進(jìn)單核細(xì)胞組織因子表達(dá)，損傷血管內(nèi)皮功能，促使血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移和增生，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14]。對此，建議醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期檢測患者血清hs-CRP水平，針對血清hs-CRP水平過表達(dá)患者給予對癥治療，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，LEASO患者術(shù)后復(fù)發(fā)可能與長期吸煙、合并基礎(chǔ)疾病、CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分、血清hs-CRP水平過表達(dá)等因素有關(guān)，臨床可據(jù)此制定針對性干預(yù)方案，以減少LEASO患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。