劉生發(fā) 汪鳴 錢燕 安彩蓮 丁凡帆 張海 滕鈺

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是臨床急診中比較常見并危及患者生命安全的一種心血管危重疾病，其常見臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作的胸背部疼痛、低血壓或暈厥等，癥狀類似急性心肌梗死或肺栓塞，因此容易造成臨床誤診或漏診[1-2]。由于AAD 具有嚴(yán)重的并發(fā)癥，在急性A 型主動(dòng)脈夾層患者中，即使接受手術(shù)，死亡率仍高達(dá)26%，如果由于高齡或存在合并癥而只能進(jìn)行無創(chuàng)治療，死亡率則高達(dá)58%[3]。國(guó)外研究表明，血清D-二聚體（D-dimer，D-D）對(duì)AAD 高度敏感，在其早期診斷與篩查中具有一定的臨床價(jià)值[4-5]。因此，為進(jìn)一步明確血清D-D 水平是否能對(duì)AAD 的分型做出判斷，對(duì)AAD 的臨床治療及預(yù)后具有重要意義。本研究旨探討血清D-D 水平與AAD 患者在分型及預(yù)后方面的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年12 月河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院收治的通過非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)（CTA）或磁共振血管成像（MRA）檢查確診的90 例AAD 患者。AAD 分型標(biāo)準(zhǔn)：參照我國(guó)2017 年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)制訂的主動(dòng)脈夾層診斷與分型指南[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合AAD 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）出現(xiàn)胸、背痛及腹痛等相關(guān)臨床癥狀至就診時(shí)間≤24 h；（3）均為首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并感染或肺栓塞；（2）既往有心肌梗死等疾??；（3）有嚴(yán)重凝血障礙或肝、腎功能不全。根據(jù)Stanford 分型將患者分為A 組和B 組，其中Stanford A 型為A 組，共48 例，Stanford B 型為B 組，共42 例。本研究已在醫(yī)院倫理委員會(huì)備案批準(zhǔn)，且獲得患者或家屬知情同意。

1.2 方法 血清D-D 檢測(cè)分別于AAD 患者入院前及入院后1、12 h 采集外周靜脈血液5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附劑測(cè)定（ELISA 法）血清D-D水平（ELISA 試劑盒購自蘭州科寶生物科技有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：E-EL-H6145），D-D 參考值0～500 μg/mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用IBM SPSS 26.0 對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman 相關(guān)系數(shù)法分析血清AAD 分型與D-D 水平的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血清D-D 水平比較 兩組入院前及入院后1、12 h，A 組血清D-D 水平均高于B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清D-D水平比較[μg/mL，（）]

表2 兩組血清D-D水平比較[μg/mL，（）]

2.3 兩組入院24 h 內(nèi)存活與死亡比較 A 組入院24 h 死亡率為39.6%，高于B 組的19.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.50，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者入院24 h內(nèi)存活與死亡比較[例（%）]

2.4 AAD 分型與入院后12 h 血清D-D 水平的相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman 相關(guān)分析，患者血清D-D 水平與AAD 嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（rs=0.572，P＜0.01）。

3 討論

AAD 是臨床常見的一種危急疾病，其起病急、進(jìn)展快，其臨床表現(xiàn)常與肺栓塞、急性心肌梗死等疾病相混淆，導(dǎo)致患者死亡率明顯增加[7-8]。根據(jù)國(guó)際常用的Stanford 分型，可將主動(dòng)脈夾層分為A、B 兩種類型，A 型常需急診外科手術(shù)治療，而B 型則可先內(nèi)科治療，再行開放手術(shù)或腔內(nèi)治療[9]，不同分型患者的夾層累及部位、程度及預(yù)后存在差異[10]。目前臨床用于明確AAD 的檢查手段有MRA、CTA 及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）等；然而此類方法耗時(shí)長(zhǎng)、無法病房完成且對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)院開展困難，在某種程度上加大了AAD 的診斷難度，因此尋找一種對(duì)于基層醫(yī)院診斷AAD 可信度高的檢查手段顯得尤為迫切。

血清D-D 是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，能反映體內(nèi)纖溶活性和凝血功能，在血栓性疾病的診斷中有重要作用[11]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，血清D-D 水平檢測(cè)對(duì)AAD 的輔助診斷及預(yù)后的判定具有一定的臨床意義[12-13]。這可能與急性主動(dòng)脈血管內(nèi)膜撕裂、凝血因子釋放及假腔血流緩慢等因素導(dǎo)致血栓形成而誘發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進(jìn)有關(guān)[14]。由于AAD 患者病情危急，盡早明確診斷對(duì)AAD 患者的臨床治療及預(yù)后具有重要意義，因此本研究選取血清D-D 水平作為觀察指標(biāo)，目的在于探索AAD 的分型及其與預(yù)后的相關(guān)性。Li 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)24 h 內(nèi)的血清D-D 水平還有助于鑒別AAD 與肺栓塞、急性心肌梗死等其他胸痛原因。國(guó)外一項(xiàng)針對(duì)24 例AAD 患者的小型研究顯示，當(dāng)血清D-D＜0.1 mg/mL 可用于排除AAD[16]。對(duì)使用D-D 診斷AAD 的現(xiàn)有研究進(jìn)行的薈萃分析中描述了相似的敏感度和特異度，敏感度為97%，特異度為56%[17]。本研究結(jié)果顯示，不同類型AAD 患者血清D-D 水平存在一定差異，且病情相對(duì)較重、需要急診手術(shù)的A 型患者，血清D-D 水平更高，這與王進(jìn)等[18]報(bào)道一致。然而，在實(shí)際臨床中也存在有血清D-D 呈陰性的AAD 患者，這應(yīng)格外重視[19]。Yang 等[20]將AAD 患者血清D-D 水平按陰性與陽性分成兩組，經(jīng)logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞水平低、無疼痛癥狀的AAD 患者血清D-D 檢測(cè)結(jié)果可呈陰性；并且證實(shí)血清D-D陰性與患者院內(nèi)死亡率呈負(fù)相關(guān)。由于AAD 患者病情危急、臨床死亡率高，在實(shí)際工作中可適當(dāng)降低AAD 的血清D-D 的臨界值，以降低假陰性結(jié)果；尤其是高度懷疑AAD 而血清D-D 檢測(cè)呈陰性患者，必要時(shí)可借助MRA、CTA 等影像學(xué)手段診斷[21]。

AAD 在分型上的差異與所累及血管范圍顯著相關(guān)，血清D-D 水平的高低與主動(dòng)脈受撕裂嚴(yán)重程度相一致，Stanford A 型夾層較B 型夾層所累及血管范圍更廣，血清D-D 水平更高[22]。有研究發(fā)現(xiàn)，血清D-D 水平是AAD 患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，并對(duì)AAD 患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[23]。為了更進(jìn)一步明確兩種類型AAD 患者血清D-D 水平與預(yù)后的關(guān)系，通過Spearman 相關(guān)分析說明血清D-D水平越高，患者為A 型AAD 的可能性越大，患者病情越危急。張玲玲[24]研究發(fā)現(xiàn)血清D-D 可作為預(yù)測(cè)Stanford A 型夾層的獨(dú)立影響因素，當(dāng)cut-off值為10.73 時(shí)，其特異度為81%。鑒于血清D-D 在AAD 分型及預(yù)后上的預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)臨床工作中血清D-D 值異常增高時(shí)，醫(yī)師應(yīng)積極干預(yù)，避免延誤患者病情。

綜上所述，對(duì)于基層或無條件進(jìn)行主動(dòng)脈CTA/MRA 檢查，高度懷疑AAD 的患者，檢測(cè)血清D-D水平對(duì)臨床診治及患者預(yù)后判定具有一定應(yīng)用價(jià)值。然而，本研究也具有一定局限性，若能納入其他心血管疾病進(jìn)行對(duì)照研究，本研究結(jié)果能更具說服力。因此，后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及其他疾病對(duì)照研究以提高結(jié)論的可靠性。