顧飛騰 黃秀鳳

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，每年約有90 萬(wàn)人因結(jié)直腸癌死亡且結(jié)直腸癌患者中有7%～30%伴發(fā)急性腸梗阻[1]。結(jié)直腸癌并發(fā)急性右半腸惡性結(jié)直腸梗阻是一種腸胃急癥，若未對(duì)患者進(jìn)行緊急減壓將導(dǎo)致患者病情急速惡化，常規(guī)急診手術(shù)治療雖可迅速解除梗阻，但受腸道腫脹、患者耐受能力差等因素的影響易導(dǎo)致術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。支架置入術(shù)是聯(lián)系患者與外科手術(shù)的橋梁，有助于幫助患者獲取充裕的時(shí)間從危急狀態(tài)中恢復(fù)，以降低病死率，提高患者生存質(zhì)量[3]。結(jié)腸梗阻可根據(jù)病變部位分為左半結(jié)腸梗阻（left-side colonic obstruction，LSCO）與右半 結(jié)腸腸梗阻（right-side colonic obstruction，RSCO），支架置入術(shù)在前者中的應(yīng)用最為多見[4]，但現(xiàn)階段卻鮮見外科手術(shù)橋梁治療在結(jié)直腸癌并發(fā)急性右半結(jié)腸惡性梗阻中的研究。相關(guān)研究表明，因結(jié)腸癌患者存在低蛋白血癥、水電解質(zhì)平衡紊亂等多種癥狀，因此采用急診手術(shù)對(duì)患者影響大，不利于患者恢復(fù)[5]。陳科全等[6]研究表明支架置入術(shù)后擇期手術(shù)治療結(jié)直腸癌并急性腸梗阻的安全性與有效性高，而李星等[7]發(fā)現(xiàn)支架置入術(shù)后擇期手術(shù)對(duì)于治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻療效及并發(fā)癥的影響如何尚待探究。基于此，本研究將急診手術(shù)與支架置入術(shù)后擇期手術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年8 月-2021 年8 月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院收治的80 例結(jié)直腸癌并發(fā)急性右半結(jié)腸惡性梗阻患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)病理、CT、腸鏡、臨床癥狀（肛門終止排氣排便、惡心嘔吐、腹脹腹痛等）及X 線檢查（結(jié)腸擴(kuò)張＞10 cm）確診為急性右半結(jié)腸惡性梗阻者；（2）患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非原發(fā)性結(jié)腸癌引起的梗阻或因術(shù)后腸粘連、結(jié)腸外腫瘤壓迫引起的梗阻；（2）合并自發(fā)氣腹、腹腔膿腫及敗血癥者；（3）存在內(nèi)鏡檢查禁忌證者；（4）病變部位累及小腸者；（5）Ⅳ期結(jié)直腸癌者。按治療方法不同將患者分為急診手術(shù)組與支架組，每組40 例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021J011370）。

1.2 方法 急診手術(shù)組采用急診手術(shù)治療，打開結(jié)腸系膜，對(duì)血管根部淋巴組織進(jìn)行清掃，切開、分離并切除右半結(jié)腸腸系膜后葉，切斷右結(jié)腸韌帶及血管，游離升結(jié)腸及肝曲，切除右半結(jié)腸、對(duì)應(yīng)腸段及系膜。支架組采用支架置入術(shù)后擇期手術(shù)治療。支架置入術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后進(jìn)行常規(guī)檢查；根據(jù)病理檢查、CT 等對(duì)腫瘤位置、分期、大小進(jìn)行評(píng)估并估算梗阻長(zhǎng)度；術(shù)前肌肉注射10 mg 鹽酸消旋山莨菪堿注射液（生產(chǎn)廠家：杭州民生藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33021707，規(guī)格：1 mL∶10 mg）緩解腸道痙攣；取患者胸膝臥位實(shí)施靜脈麻醉并進(jìn)行常規(guī)吸氧，給予心電監(jiān)護(hù)與血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）監(jiān)測(cè)；采用自擴(kuò)式鈦鎳合金支架，兩端與中段分別呈喇叭狀與圓柱狀，直徑為18～30 cm，長(zhǎng)度超過病變直徑2 cm。支架植入術(shù)具體操作：（1）采用鈦夾標(biāo)記腸鏡近端上方狹窄口，在X 線輔助下將黃斑馬導(dǎo)絲插入，后經(jīng)狹窄部退出腸鏡；（2）引入導(dǎo)管后通過狹窄部將黃斑馬導(dǎo)絲退出，注入80～100 mL 泛影葡胺（生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37023984，規(guī)格：20 mL∶12 g），觀察遠(yuǎn)端距離并采用金屬標(biāo)記與固定遠(yuǎn)端腹壁表面；（3）退出導(dǎo)管后插入支架（導(dǎo)引鋼絲），支架前端需超出梗阻近端2 cm；（4）根據(jù)金屬標(biāo)記調(diào)整支架位置確認(rèn)完畢后對(duì)支架進(jìn)行緩慢釋放，使其自行膨脹；（5）再次行腸鏡檢查，觀察支架置入情況，生理鹽水沖洗活動(dòng)性出血，術(shù)畢退鏡?；颊咧Ъ苤萌氤晒η覠o(wú)明顯并發(fā)癥則在常規(guī)檢查與術(shù)前準(zhǔn)備完善后1～2 周內(nèi)行外科手術(shù)治療。支架組外科手術(shù)操作方式與急診手術(shù)組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后情況：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、30 d死亡率；（2）術(shù)后肛門功能：分別采用低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）量表、Wexner 評(píng)分及Vaizey 評(píng)分對(duì)兩組術(shù)后1、6 個(gè)月肛門功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中LARS 量表共包含5 個(gè)總指標(biāo)，總分0～42 分，正常、輕度、重度依次對(duì)應(yīng)的 分值為：0～20 分、21～29 分、30～42 分[9]；Wexner 評(píng)分共5 個(gè)總指標(biāo)，總分0～20 分，分?jǐn)?shù)越低肛門功能越好[10]；Vaizey 評(píng)分共7 個(gè)總指標(biāo)，最高分24 分，分值分為＜10 分、≥10 分，分別對(duì)應(yīng)肛門功能良好與肛門失禁[11]；（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括肺部感染、切口感染、吻合口出血、吻合口瘺。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料用（）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 急診手術(shù)組男22 例，女18 例；年齡33～86 歲，平均（59.46±10.49）歲；腫瘤位置：升結(jié)腸9 例，橫結(jié)腸21 例，結(jié)腸肝曲10 例；腫瘤直徑5～7 cm，平均（6.04±0.32）cm；TNM 分期：Ⅱ期9 例，Ⅲ期31 例。支架組男23 例，女17 例；年齡31～88 歲，平均（59.37±10.51）歲；腫瘤位置：升結(jié)腸8 例，橫結(jié)腸20 例，結(jié)腸肝曲12 例；腫瘤直徑5～7 cm，平均（5.96±0.28）cm；TNM 分期：Ⅱ期10 例，Ⅲ期30 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后情況比較 支架組手術(shù)時(shí)間（131.07±14.19）min 短于急診手術(shù)組（154.18±18.34）min（t=6.303，P＜0.001）；支 架組術(shù)后住院時(shí)間（8.13±1.52）d 短于急診手術(shù)組（11.87±2.19）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.873，P＜0.001）；支架組30 d 死亡率為0，低于急診手術(shù)組的5.00%，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.051，P=0.152）。

2.3 兩組術(shù)后肛門功能比較 支架組術(shù)后1 個(gè)月LARS 評(píng)分、Wexner 評(píng)分、Vaizey 評(píng)分均低于急診手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后6 個(gè)月LARS 評(píng)分、Wexner 評(píng)分、Vaizey 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后6 個(gè)月LARS 評(píng)分、Wexner 評(píng)分、Vaizey 評(píng)分均優(yōu)于術(shù)后1 個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后肛門功能比較[分，（）]

表1 兩組術(shù)后肛門功能比較[分，（）]

表1 （續(xù)）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 支架組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于急診手術(shù)組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

目前對(duì)于結(jié)直腸癌并發(fā)急性右半結(jié)腸惡性梗阻的治療方式主要包括開腹與腹腔鏡手術(shù)兩種[12]，前者雖能對(duì)腫瘤進(jìn)行有效切除，但切口與出血量大易對(duì)患者預(yù)后造成不良影響，后者彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開腹手術(shù)所存在的不足，可提升患者術(shù)后恢復(fù)效果，因此更適用于治療急性右半結(jié)腸惡性梗阻。1991 年金屬支架首次被應(yīng)用于臨床治療直腸癌性梗阻并在后續(xù)治療中的應(yīng)用逐漸廣泛[13]。研究表明術(shù)前行支架置入術(shù)可為患者提供充足的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，減輕水腫情況，為相關(guān)手術(shù)治療提供有效幫助[14]。基于此本研究將急診手術(shù)與支架置入術(shù)后擇期手術(shù)治療結(jié)直腸癌并發(fā)急性右半結(jié)腸惡性梗阻進(jìn)行比較，以期為患者尋求更加安全有效的治療方式。

本研究結(jié)果顯示，支架組手術(shù)時(shí)間與術(shù)后住院時(shí)間均短于急診手術(shù)組（P＜0.05），支架組30 d死亡率為0 低于急診手術(shù)組的5.00%，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），支架組術(shù)后1 個(gè)月LARS 評(píng)分、Wexner 評(píng)分、Vaizey 評(píng)分均低于急診手術(shù)組（P＜0.05），兩組術(shù)后6 個(gè)月LARS 評(píng)分、Wexner 評(píng)分、Vaizey 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示支架置入后擇期手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，改善術(shù)后肛門功能，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，短期療效顯著，且兩種治療方式均不會(huì)提升患者術(shù)后死亡率，究其原因：置入支架后解除梗阻有利于對(duì)腸道進(jìn)行充分清潔，消除或減輕腸壁水腫，同時(shí)，支架置入術(shù)作為一種過渡治療方式，通過增加患者行腹腔鏡手術(shù)的機(jī)會(huì)縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)保證了患者預(yù)后[15]。另外，支架組并發(fā)癥發(fā)生率低于急診手術(shù)組（P＜0.05），李鵬莉等[16]同樣采用兩種治療方式對(duì)急性右半結(jié)腸惡性梗阻患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示采用支架置入術(shù)后擇期手術(shù)治療患者并發(fā)癥發(fā)生顯著降低，與本研究結(jié)果相似，故可認(rèn)為支架置入術(shù)后擇期手術(shù)具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但由于所有樣本量較少，研究存在一定局限性后續(xù)將對(duì)本次結(jié)果做進(jìn)一步論證與探究。

綜上所述，支架置入術(shù)后擇期手術(shù)與急診手術(shù)治療結(jié)直腸癌并發(fā)急性右半結(jié)腸惡性梗阻相比，手術(shù)時(shí)間更短、療效顯著、并發(fā)癥發(fā)生率低，具有較高的實(shí)用性與安全性，可用于臨床推廣。