熊英

髖關節(jié)置換術的群體主要為老年患者，而其術中應激刺激可能會在椎管內麻醉或全身麻醉作用下加強，進而對機體血流動力學穩(wěn)定性造成不良影響[1]。同時，老年患者對手術及麻醉具有極差的耐受力，這就促進了手術風險的顯著增加[2]。本研究統(tǒng)計分析了2018 年2 月-2020 年2 月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院麻醉科老年髖關節(jié)置換術患者60 例的臨床資料，探討了老年髖關節(jié)置換術中B 超引導下腰叢坐骨神經阻滯結合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛的價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年2 月-2020 年2 月本院麻醉科老年髖關節(jié)置換術患者60 例的臨床資料，納入標準：（1）正常的心肝腎功能；（2）年齡為60 歲及以上；（3）有髖關節(jié)置換術適應證。排除標準：（1）有藥物過敏史；（2）近期接受過糖皮質激素治療；（3）有麻醉禁忌證。依據麻醉與鎮(zhèn)痛方法分為B 超引導下腰叢坐骨神經阻滯結合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛組（持續(xù)鎮(zhèn)痛組）、氣管插管全身麻醉結合經靜脈自控鎮(zhèn)痛組（自控鎮(zhèn)痛組），各30 例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 自控鎮(zhèn)痛組 術前30 min 給予患者肌肉注射0.01 mg/kg 咪達唑侖（生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H19990027，規(guī) 格：1 mL∶5 mg）。應 用0.05 mg/kg 咪達唑 侖+0.02 mg/kg 順阿曲庫銨[ 生產廠 家：上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20060927，規(guī)格：5 mg]+4 μg/kg 芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準文號：國藥準字H20003688，規(guī) 格：10mL∶0.5 mg）+1 mg/kg 丙 泊酚（生產廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）進行麻醉誘導，氣管插管后將麻醉機連接起來對患者呼吸進行控制。術中給予患者靜脈泵注0.2～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼（生產廠家：宜昌人福藥業(yè)，批準文號：國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）+60～100 μg/（kg·min）丙泊酚進行麻醉維持，依據手術情況對肌松藥進行追加，并依據患者心率、血壓對麻醉藥用量進行及時調整。完成手術前5 min 停用麻醉藥，待患者自主呼吸恢復、呼之睜眼后將氣管導管拔除。完成手術前30 min 給予患者靜脈注射50 μg 負荷劑量芬太尼，經靜脈留置針將鎮(zhèn)痛泵連接起來，泵內藥物為10 μg/kg 芬太尼+100 mL 0.9%氯化鈉注射液，背景流量、患者自控劑量、間隔時間分別為2 mL/h、0.5 mL/次、15 min。

1.2.2 持續(xù)鎮(zhèn)痛組 建立靜脈通路，對患者進行心電監(jiān)護，B 超引導下腰叢神經阻滯過程中患者取側臥位，用無菌薄膜保護B 超探頭，選取脊柱棘突連線和髂棘高點連線的交叉點，同時下移向患側旁4 cm、尾端3 cm，設定為穿刺點，B 超輔助下在靶神經定位神經刺激針，確定后注入20 mL 0.5%羅哌卡因（生產廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20163174，規(guī)格：10 mL∶75 mg）；坐骨神經阻滯過程中選取髂后上棘6 cm 處坐骨結節(jié)，設定為穿刺點，B 超輔助下穿刺，在固定穿刺區(qū)注射20 mL 0.5%羅哌卡因，完成手術后連接鎮(zhèn)痛泵，以4～6 mL/h 的速率給予患者不間斷泵注5 mL 0.2%羅哌卡因置管連續(xù)鎮(zhèn)痛，鎖定25 min。

1.3 觀察指標與評定標準（1）麻醉效果。優(yōu)：具有完全的麻醉程度，患者具有完全松弛的肌肉，無痛；良：患者具有相對較差的肌肉松弛程度，輕微影響手術操作，疼痛不顯著；差：術中疼痛劇烈，患者無法耐受手術，需要將麻醉方式更換掉[3]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（2）鎮(zhèn)痛效果。術后2 h、12 h、1 d、2 d采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），分值范圍0～10 分，表示無痛～劇痛[4]。（3）生命體征、應激反應。麻醉前（T0）、切皮時（T1）、手術開始后30 min（T2）、完成手術時（T3）、術后30 min（T4）分別對舒張壓（diastolic pressure，DBP）、收縮壓（systolic pressure，SBP）、心 率（heart rate，HR）、皮質醇（cortisol，Cor）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、血糖水平進行測定。（4）不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 數據分析工具采用SPSS 21.0 軟件，計數資料用率（%）表示，用χ2檢驗；計量資料用（）表示，用t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 持續(xù)鎮(zhèn)痛組，年齡60～82 歲，平均（71.32±10.42）歲；女12 例，男18 例；體重情況：43～63 kg 20 例，64～84 kg 10 例；伴隨疾?。汗谛牟? 例，高血壓6 例，糖尿病3 例，慢性阻塞性肺疾病2 例。自控鎮(zhèn)痛組，年齡61～83 歲，平均（71.85±10.23）歲；女11 例，男19 例；體重情況：43～63 kg 19 例，64～84 kg 11 例；伴隨疾?。汗谛牟? 例，高血壓5 例，糖尿病4 例，慢性阻塞性肺疾病1 例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果比較 持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的麻醉優(yōu)良率96.67%，高于自控鎮(zhèn)痛組76.67%（χ2=5.192，P=0.023），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[例（%）]

2.3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較 兩組患者術后2 h、12 h、1 d、2 d 的VAS 評分均逐漸降低（P＜0.05）；術后2 h、12 h、1 d、2 d，持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的VAS 評分均低于自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較[分，（）]

表2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較[分，（）]

2.4 兩組生命體征比較 持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者T0、T1、T2、T3、T4的DBP、SBP、HR 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；自控鎮(zhèn)痛組患者T1、T2、T3、T4的DBP、SBP、HR 均逐漸升高（P＜0.05），均低于T0（P＜0.05）；T0，兩 組患 者的DBP、SBP、HR 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T1、T2、T3、T4，持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的DBP、SBP、HR 均高于自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生命體征比較（）

表3 兩組生命體征比較（）

#與同組T0 比較，P＜0.05；*與自控鎮(zhèn)痛組比較，P＜0.05。

2.5 兩組應激反應比較 持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者T0、T1、T2、T3、T4的Cor、IL-6、血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；自控鎮(zhèn)痛組患者T2、T3、T4的Cor 水平逐漸降低（P＜0.05），均高于T0（P＜0.05），T1、T2、T3的IL-6、血糖水平均逐漸升高（P＜0.05），均高于T0（P＜0.05），T4的IL-6、血糖水平均高于T0（P＜0.05）；T0，兩組患者的Cor、IL-6、血糖水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T1、T2、T3、T4，持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的Cor、IL-6、血糖水平均低于自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組應激反應比較（）

表4 兩組應激反應比較（）

#與同組T0 比較，P＜0.05；*與自控鎮(zhèn)痛組比較，P＜0.05。

2.6 兩組不良反應發(fā)生情況比較 持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的不良反應發(fā)生率為6.67%，低于自控鎮(zhèn)痛組的30.00%（χ2=5.455，P=0.02），見表5。

表5 兩組不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

在老年髖關節(jié)置換術中，外周神經阻滯的麻醉效果較為理想，能夠定位靶神經，超聲輔助下能夠對神經及周圍血管阻滯損傷進行有效避免，并將局部麻醉藥物的藥效發(fā)揮出來[5-8]；腰叢-坐骨神經阻滯已經較為廣泛地應用于臨床，其在B 超輔助下能夠促進神經定位準確性的提升，從而使阻滯效果得到有效保證，同時還能夠對局部麻醉藥物擴散情況、靶神經分布情況進行監(jiān)視，對損傷機體的現(xiàn)象進行有效避免[9-12]。羅哌卡因置換連續(xù)鎮(zhèn)痛的麻醉效果顯著，能夠促進鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的提升，使手術順利進行得到有效保證，促進患者應激反應的減輕[13-16]。

文獻[17-20]研究表明，在老年髖關節(jié)置換術中，B 超引導下腰叢坐骨神經阻滯結合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛能夠促進患者術后疼痛感的減輕，患者具有相對較小的應激反應。本研究結果顯示，持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的麻醉優(yōu)良率96.67%高于自控鎮(zhèn)痛組76.67%（P＜0.05）；術后2 h、12 h、1 d、2 d，持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的VAS 評分均低于自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05），T1、T2、T3、T4，持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的DBP、SBP、HR 均高于自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05），T1、T2、T3、T4，持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的Cor、IL-6、血糖水平均低于自控鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）；持續(xù)鎮(zhèn)痛組患者的不良反應發(fā)生率為6.67%，低于自控鎮(zhèn)痛組的30.00%（P＜0.05），和上述研究結果一致。

綜上所述，老年髖關節(jié)置換術中B 超引導下腰叢坐骨神經阻滯結合髂筋膜置管持續(xù)鎮(zhèn)痛的價值較氣管插管全身麻醉結合經靜脈自控鎮(zhèn)痛高，值得推廣。