何華斌 陳建海 熊杰

我國每年因心血管疾病導致死亡的病例超過350 萬，而冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是臨床最常見的心血管疾病，發(fā)病率逐年遞增[1]。近幾十年來，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的有效治療手段，術(shù)后主要心血管不良事件的發(fā)生率仍然很高。冠狀動脈造影技術(shù)作為臨床診斷冠心病的最常用的影像學檢查，可直觀地視覺上了解病變大概的血管狹窄程度，但因投照體位的片面性、參照血管誤差、X 線投照角度差異性等因素的影響，無法用于判斷心肌缺血癥狀是否與對應的冠脈狹窄相關[2-3]。血流儲備分數(shù)是指狹窄區(qū)域，能被支配的血流與無狹窄、正常的同一區(qū)域的最大血流之比。血流儲備分數(shù)不僅可對冠脈狹窄血管的生理功能進行評價，還可對冠狀動脈介入治療（PCI）臨床治療效果及預后情況進行評價[2]。目前主要是利用壓力導絲對狹窄遠近斑塊速度峰值進行檢測，從而指導臨床治療策略的選擇，但因壓力導絲操控性差、無法在回撤過程中保持軌道導致數(shù)據(jù)漂移等缺點[4]。壓力微導管與壓力導絲測量血流儲備分數(shù)（FFR）結(jié)果高度一致，且發(fā)生漂移的概率更低。目前國內(nèi)基于壓力導絲在冠狀動脈介入術(shù)后FFR 測量預后研究甚少，且沒有壓力微導管在這方面的研究。本研究主要是探討首次應用快速交換的壓力微導管測量FFR 值的優(yōu)勢，以為臨床提供參考，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為九江市第一人民醫(yī)院2020 年6 月-2021 年6 月行冠狀動脈造影（CAG）并行PCI 病例60 例，入組標準：（1）符合《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》制訂的相關標準；（2）經(jīng)冠狀動脈造影檢查病變血管狹窄70%～90%，直徑在≥2.5 mm 的冠狀動脈血管，有明顯心悸、氣促、胸悶等癥狀；（3）術(shù)中均行壓力微導管（生產(chǎn)廠家：深圳北芯生命科技有限公司）測量FFR，并行冠狀動脈介入治療（冠狀動脈支架或者冠狀動脈藥物球囊擴張術(shù)）；（4）無支氣管哮喘；（5）未安裝起搏器。排除標準：（1）有冠狀動脈旁路移植術(shù)史；（2）急性心肌梗死罪犯血管；（3）不能耐受PCI 術(shù)；（4）伴嚴重凝血功能障礙；（5）伴嚴重肝、腎等嚴重器質(zhì)性病變；（6）對三磷酸腺苷（ATP）藥物過敏或者不能耐受。依據(jù)隨機數(shù)字表法分兩組，各30 例。根據(jù)患者自主意愿，簽署同意書，自愿選擇參與研究。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批注。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈造影 血管造影機為德國西門子所生產(chǎn)，行冠脈造影，矩陣規(guī)格設置為512×512，造影劑為非離子造影劑碘海醇注射液[歐乃派克，生產(chǎn)廠家：安盛藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20000592，規(guī)格：20 mL∶6 g（I）]，手推，8～10 mL/次，2 s 內(nèi)連續(xù)推完。造影前給予患者200 μg 硝酸甘油注射液（生產(chǎn)廠家：山西康寶生物制品股份有限公司，批準文號：國藥準字H14022197，規(guī)格：1 mL∶5 mg）進行血管擴張。造影時，讓患者平躺于病床，股動脈穿刺，建立動脈通道，左右冠脈均行造影。造影結(jié)果由兩位擁有豐富經(jīng)驗的心內(nèi)科介入師進行測量，并取測量值的平均值作為最后結(jié)果。對照組上述病變血管，即冠脈狹窄程度超過75%，均給予PCI 治療。

1.2.2 FFR 測量 按照文獻[5]《冠狀動脈血流儲備分數(shù)臨床應用專家共識》FFR 規(guī)范操作技術(shù)流程進行操作，具體操作如下：第一步，先行5F 共用型造影導管行左、右冠狀動脈造影術(shù)評估冠脈血管狹窄程度，若患者狹窄程度為50%～90%，但無明顯證據(jù)表明缺血，依據(jù)指南，應進行FFR 檢測，進一步確定有無缺血現(xiàn)象。第二步，主動脈壓（Pa）和有創(chuàng)血壓傳感器（Pd）調(diào)零，先予指引導管送入左或右冠狀動脈口，送入工作導絲至病變血管遠端，調(diào)節(jié)傳感器位置位于患者腋中線水平，隨后三聯(lián)三通連接體外調(diào)零得出Pa 值，水平放置好壓力微導管套管，高度貼近腋中線，導絲套管使用50 mL 注射器進行沖洗，并將其中的氣體排空，與FFR 設備連接，并將Pd 校正為零。第三步，若FFR＜0.80，結(jié)合病史及癥狀，行冠狀動脈藥物支架植入或者冠狀動脈藥物球囊擴張術(shù)。第四步，冠狀動脈介入術(shù)后，靜脈注射ATP 或腺苷140～180 μg/（kg·min），冠脈處于正常狀態(tài)時，測量術(shù)后FFR 值。觀察組根據(jù)FFR 的測量結(jié)果進行治療，對低于0.80 者進行PCI 治療，超過者不行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標 比較兩組支架植入的數(shù)量、造影劑的用量、手術(shù)時間、病變數(shù)量、住院費用等情況；對兩組患者進行為期半年的隨訪，觀察兩組主要心血管不良事件的發(fā)生率，包括心力衰竭、再狹窄、再發(fā)心絞痛、心肌梗死等。同時對兩組術(shù)后FFR 值進行檢測，分析術(shù)后FFR 對心血管不良事件的預測價值。

1.4 統(tǒng)計學處理 所得數(shù)據(jù)運用SPSS 19.0 軟件分析，造影劑使用量、手術(shù)時間、住院費用等經(jīng)檢驗，均符合正態(tài)分布和滿足方差齊性，以（）表示，行t 檢驗；心血管不良事件發(fā)生率等以率（%）表示，行χ2檢驗；建立ROC 曲線，檢測變量為術(shù)后FFR 值，狀態(tài)變量為心血管不良事件情況。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組30 例中男19 例，女11 例；年齡45～78 歲，平均（56.51±2.62）歲；病變部位：左前降支15 例，左回旋支11 例，右冠動脈4 例；其中吸煙8 例，合并糖尿病11 例、高血壓19 例。觀察組30 例中男17 例，女13 例；年齡49～76 歲，平均（55.29±2.73）歲；病變部位：左前降支17 例，左回旋支8 例，右冠動脈5 例；其中吸煙11 例，合并糖尿病5 例、高血壓19 例。兩組年齡、性別、病變部位等相關資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)相關情況比較 觀察組平均支架植入數(shù)量、造影劑使用量，以及手術(shù)時間、住院費用均少于對照組（P＜0.05）；兩組病變數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關情況比較（）

表1 兩組手術(shù)相關情況比較（）

2.3 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較 術(shù)后半年，觀察組不良心血管事件發(fā)生率為6.67%，對照組為33.33%，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.354 2，P=0.001 5），見表2。

表2 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 術(shù)后FFR 對不良心血管事件的預測價值 建立ROC 曲線，檢測變量為術(shù)后FFR 值，狀態(tài)變量為心血管不良事件，得到的曲線下面積0.715[95%CI（0.532，0.943），P=0.000]，術(shù) 后FFR=0.868 時，其對應的值最大，敏感度、特異度分別為83.4%、57.2%。見圖1。

圖1 術(shù)后FFR對主要心血管不良事件的預測價值

3 討論

冠心病屬于臨床常見、多發(fā)疾病之一，隨著病情發(fā)展可對患者生活質(zhì)量及生命安全構(gòu)成嚴重威脅。臨床多用冠狀動脈造影進行診斷，被作為評價冠狀動脈狹窄的金標準，患者管腔形態(tài)的變化可在一定程度上間接反映其血管壁上粥樣硬化病變情況，從形態(tài)學的角度了解患者病情變化[6-8]。但此種方式的不足之處在于很難對狹窄性病變的解剖特征及生理功能進行正確的判斷。相關研究表明，只有當患者粥樣斑塊面積占據(jù)血管總面積的50%以上時，此時進行冠狀動脈造影才會被檢測到[9-11]。因此僅行冠狀動脈造影檢查，十分容易發(fā)生對冠心病患者的漏診、誤診情況，導致對其病變血管的干預不足可引起患者病情加重的情況，對其健康及生命安全構(gòu)成威脅。

FRR 測量是1993 年由Pijls 所提出來的，運用病變冠狀動脈遠端與主動脈根部測定的壓力比值，可有效掌握冠狀動脈對心肌灌注所造成的影響，對判斷冠狀動脈病變的嚴重程度、是否需要進行植入支架、介入治療后效果及遠期效果提供重要參考依據(jù)[12]。FFR 低于0.75 時，病變會引起心肌缺血情況的發(fā)生，而FFR 超過0.80 時，超過90%的病變不會引起心肌缺血情況的發(fā)生。FFR=0.80 被認為是心肌缺血評估的參考標準，F(xiàn)FR 低于0.75 時，病變應進行血運重建，而FFR 超過0.80 時則應進行藥物治療[13-14]。當FFR 介于0.75～0.80 的灰色區(qū)域時，臨床應綜合患者血管供血的重要及臨床表現(xiàn)等，判斷是否需采取血運重建。因此，心血管狹窄與否的評價手段主要依托于FFR 檢測指標，對冠脈臨界病變、分叉病變、彌漫性病變、多支病變，以及左主干病變的臨床治療過程中承擔著至關重要的作用與效果。目前主要是利用壓力導絲對狹窄遠近斑塊速度峰值進行檢測，從而指導臨床治療策略的選擇，但因壓力導絲操控性差、無法在回撤過程中保持軌道導致數(shù)據(jù)漂移等缺點[15-17]。臨床上使用率不高，這些問題是臨床迫切需要解決的問題，因此，國內(nèi)首個FFR 壓力微導管多中心臨床試驗——SUPREME 研究結(jié)果顯示：目前壓力微導管FFR 測量結(jié)果與壓力導絲高度一致，具有很強的一致性；且壓力微導管的顯著漂移（＞0.03）發(fā)生率更低[18]。本組研究發(fā)現(xiàn)，觀察組平均支架植入數(shù)量、造影劑使用量，以及手術(shù)時間、住院費用均少于對照組（P＜0.05）；且術(shù)后進行為期半年的隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組不良心血管事件發(fā)生率為6.67%，低于對照組的33.33%（P＜0.05）。由此可見經(jīng)壓力微導管測量FFR 值，能減少支架植入數(shù)量，大大避免術(shù)后支架狹窄或再血栓的發(fā)生率。同時本組通過建立ROC曲線，術(shù)后FFR=0.868 時，其對應的曲線下最大，靈敏度、特異度分別為83.4%、57.2%，從而可預測術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率，預防術(shù)后不良事件的發(fā)生，遠期預后良好，大大減少了住院費用，減輕了患者經(jīng)濟負擔。經(jīng)壓力微導管測量FFR 值，可從形態(tài)學及功能學上對血運重建前后冠狀動脈血流對心肌的灌注情況進行準確評估，確保每一位患者可以得到安全有效的介入治療，改善醫(yī)療者在冠心病介入治療中的決策，減少造影劑使用及支架的置入，降低醫(yī)療費用，節(jié)約了成本。故筆者認為應用快速交換的壓力微導管測量FFR 值的優(yōu)勢良好，大大減少了醫(yī)療費用的支出，縮短住院時間及醫(yī)生和患者放射暴露時間，降低心血管不良時間的發(fā)生風險，具有良好的臨床應用前景。

綜上所述，經(jīng)壓力微導管測量FFR 值大大提高并規(guī)范了冠狀動脈介入診療，最大限度減少平均支架植入數(shù)量，減少住院費用，降低了心血管主要不良事件的發(fā)生率。