陳軼強 張周斌 林蔚莘

腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）為臨床常見的退變性脊柱疾病，多發(fā)病于青壯年，發(fā)病率達5%～10%[1-2]。急性發(fā)作期主要表現為腰部痛、酸、脹、麻木、間歇性跛行、下肢放射性疼痛等，嚴重影響患者的生活質量[3]?，F階段，臨床治療急性LIDP 主要采用手術及保守治療等方式，均可在一定程度上緩解疼痛，改善腰椎功能，其中非甾體鎮(zhèn)痛藥物、牽引、封閉治療等保守治療方案為臨床首選方案；但保守治療對部分急性LIDP 患者無法達到預期效果，易反復發(fā)作[4-5]。本研究選取廈門市中醫(yī)院收治的134 例急性LIDP患者，旨在探究中醫(yī)調理脾腎陽虛法輔助保守治療的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月-2021 年1 月本院收治的134 例急性LIDP 患者。納入標準：（1）符合文獻[6]《腰椎間盤突出癥診療指南》中急性LIDP相關診斷標準；（2）符合文獻[7]《中醫(yī)病證診斷療效標準》中急性LIDP 相關辨證標準：主證為腰部疼痛、仰俯伸屈轉側困難；次證為脈弦緊，舌苔薄、暗紅或有瘀點；（3）經腰椎MR 或CT 檢查確診；（4）近4 個月內未接受相關藥物治療；（5）無微創(chuàng)、手術治療史；（6）無手術適應證，宜保守治療。排除標準：（1）存在重度骨質疏松、脊柱腫瘤、椎管狹窄、腰椎骨折；（2）伴有免疫系統(tǒng)疾病；（3）處于哺乳期、妊娠期女性；（4）存在肝腎功能嚴重疾??；（5）對本研究所用藥物存在禁忌證；（6）合并精神疾病。按照隨機數字表法將患者分為對照組（n=67）和觀察組（n=67）。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者及家屬均知情了解本研究并當面自愿簽訂知情同意書。

1.2 方法 兩組均給予牽引、按摩、推拿、營養(yǎng)神經等基礎治療。囑患者進行局部腰椎固定，于硬板床休息。對照組給予常規(guī)保守治療，口服雙氯芬酸鈉（生產廠家：亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，批準文號：國藥準字H20103737，規(guī)格：0.1 g/片）0.1 g/次，1 次/d；進行硬膜外等部位封閉治療，選擇椎間盤突出病變間隙進行穿刺，采用1～2 mL 復方倍他米松[生產廠家：Schering-Plough Labo N.V.，注冊證號：國藥準字J20140160，規(guī)格：1 mL∶二丙酸倍他米松（以倍他米松計）5 mg 與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計）2 mg]、100 mg 利多卡因（生產廠家：安徽長江藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H34020933，規(guī)格20 mL∶0.4 g）、0.5 mg 甲鈷胺[衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20174048，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg]加生理鹽水稀釋至20 mL 后經穿刺針注入，封閉治療1 次/周，連續(xù)治療4 周；雙氯芬酸鈉服用1 周后停用，后期根據患者疼痛情況適量用藥。

觀察組在對照組的基礎上給予中醫(yī)調理脾腎陽虛法輔助保守治療。金匱腎氣丸（生產廠家：北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠，批準文號：國藥準字Z11020147，規(guī)格：每100 粒重20 g），口服20～25 粒/次，2 次/d。六君子湯：黨參10～15 g，茯苓10～30 g，陳皮、法半夏、白術各10 g，炙甘草6 g。若脾陽虛水泛、椎間盤突出程度較多、壓迫較重，則用多量茯苓。冷水浸泡20 min，加水約500 mL，大火煮沸后轉小火煎煮，取汁250 mL，再加水300 mL 小火煎至250 mL 左右，分早晚2 次溫服，連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組治療前和治療2、4 周的主要癥狀評分和腰椎關節(jié)活動度改善情況。將腰痛、下肢放射痛、腰膝酸軟、腰背冷痛等主要癥狀分為重度、中度、輕度、無，分別記分3、2、1、0 分。測量腰椎前屈、后伸活動范圍。（2）比較兩組治療前和治療2、4 周的Oswestry 腰椎功能障礙指數（ODI）評分、日本骨科協(xié)會評估治療分數（JOA）和視覺模擬評分量表（VAS）評分。ODI 計分0～50 分，分值越低說明腰椎功能越好。JOA 評估人體功能性障礙，計分0～29 分，分值越高說明功能障礙越輕。VAS 評分評估疼痛程度，計分0～10 分，分值越低說明疼痛程度越輕。（3）比較兩組治療前和治療2、4 周的神經傳導速度。采用神經肌電誘發(fā)電位儀（丹麥維迪公司，型號：KEYPOINT）檢測脛腓神經感覺傳導速度（SCV）、運動傳導速度（MCV），以腓淺神經、腓腸神經的SCV，脛神經、腓神經的MCV 評估坐骨神經遠段傳導功能。（4）比較兩組治療前和治療2、4 周的炎癥因子水平。采集兩組4 mL 空腹靜脈血，離心（3 000 r/min，5 min）處理，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、金屬基質蛋白酶-3（MMP-3）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）水平。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0 對數據進行分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男36 例，女31 例；年齡32～56 歲，平均（43.50±5.62）歲；病程0.5～4 年，平均（2.29±0.68）年；椎間盤突出部位L3～426 例，L4～537 例，L5～S110 例，6 例受累部位≥2 個；下肢麻木疼痛25 例；直腿抬高試驗陽性：雙側19 例，單側48 例。觀察組男34 例，女33 例；年齡33～58 歲，平均（44.52±5.74）歲；病程0.5～5 年，平均（2.36±0.74）年；椎間盤突出部位L3～424 例，L4～539 例，L5～S113 例，9 例受累部位≥2；下肢麻木疼痛28 例；直腿抬高試驗陽性：雙側21 例，單側46 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組主要癥狀評分和腰椎關節(jié)活動度改善情況比較 治療前，兩組主要癥狀評分、腰椎前屈和后伸活動度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2、4 周，兩組主要癥狀評分均低于治療前，腰椎前屈和后伸活動度均高于治療前，且觀察組主要癥狀評分均低于對照組，腰椎前屈和后伸活動度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組主要癥狀評分改善情況比較（）

表1 兩組主要癥狀評分改善情況比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

表2 兩組腰椎關節(jié)活動度改善情況比較[°，（）]

表2 兩組腰椎關節(jié)活動度改善情況比較[°，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.3 兩組ODI、JOA、VAS 評分比較 治療前，兩組ODI、JOA、VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2、4 周，兩組ODI、VAS 評分均低于治療前，JOA 評分均高于治療前，且觀察組ODI、VAS 評分均低于對照組，JOA 評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組ODI、JOA、VAS評分比較[分，（）]

表3 兩組ODI、JOA、VAS評分比較[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組神經傳導速度比較 治療前，兩組腓淺神經、腓腸神經SCV 與腓神經、脛神經MCV 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2、4 周，兩組腓淺神經、腓腸神經SCV 與腓神經、脛神經MCV 均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組神經傳導速度比較[m/s，（）]

表4 兩組神經傳導速度比較[m/s，（）]

表4 （續(xù)）

2.5 兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組TNF-α、MMP-3、MCP-1 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治 療2、4 周，兩 組血清TNF-α、MMP-3、MCP-1 水平均 低于治 療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組炎癥因子水平比較（）

表5 兩組炎癥因子水平比較（）

表5 （續(xù)）

3 討論

急性LIDP 為脊柱外科常見急癥，主要因外力作用造成椎間盤環(huán)破裂，髓核脫出壓迫神經根或脊髓，刺激馬尾神經，導致神經根及臨近組織炎癥、水腫、粘連，引發(fā)腰椎功能障礙[8-9]。因此，解除神經根壓迫，減輕腰椎神經細胞炎癥反應是治療急性LIDP 的關鍵[10]。本研究在保守治療的基礎上給予中醫(yī)調理脾腎陽虛法。其中金匱腎氣丸屬溫補腎陽、行氣化水、活血化瘀方劑，具有行血散瘀、續(xù)傷利痹、通經活絡、消腫止痛之功效；六君子湯具有健脾、益氣之功效?，F代藥理研究顯示，金匱腎氣丸可增強機體免疫、改善毛細血管及微血管形態(tài)、通透性，促進椎管外微循環(huán)恢復[11-12]。六君子湯中諸藥合用具有抗凝血、抗炎、保護神經、消腫鎮(zhèn)痛等作用，二者聯(lián)合輔助治療急性LIDP 有利于減輕患者疼痛癥狀，改善腰椎功能[13]。本研究結果顯示，治療2、4 周觀察組主要癥狀、ODI、VAS 評分均低于對照組，腰椎關節(jié)活動度、JOA 評分均高于對照組（P＜0.05），可見保守治療結合中醫(yī)調理脾腎陽虛法有利于急性LIDP 病情恢復。此外相關研究顯示，急性LIDP 患者病變組織纖維環(huán)破裂后，髓核物質外溢、擴散，進一步刺激神經根組織，引發(fā)神經脂肪組織炎性疼痛，進而導致肌肉痙攣，其中脛腓神經MCV、SCV 可反映急性LIDP 患者神經遠段傳導功能[14-15]。本研究發(fā)現，治療2、4 周觀察組腓淺神經、腓腸神經SCV 與腓神經、脛神經MCV 均低于對照組（P＜0.05），分析其原因可能在于，封閉治療、牽引、鎮(zhèn)痛等保守治療輔以中醫(yī)調理脾腎陽虛法有利于解除神經根壓迫，減輕水腫，促進病情改善。

有研究表明，TNF-α、MMP-3、MCP-1 等炎癥因子接觸神經末梢可刺激脊髓神經，易造成神經細胞變性改變，導致腰腿局部對應神經支配區(qū)發(fā)生麻木、疼痛等癥狀[16-17]。其中MMP-3 參與急性LIDP 患者結締組織重構，具有降解層連蛋白、蛋白聚糖的作用，與LIDP 發(fā)病聯(lián)系密切[18]。MCP-1 為趨化因子，其水平升高可在一定程度反映多種關節(jié)疾病、單核細胞浸潤發(fā)生、進展[19]。TNF-α 則可增加機體的疼痛敏感性[20]。本研究結果顯示，治療2、4 周觀察組血清TNF-α、MMP-3、MCP-1 水平均低于對照組（P＜0.05），提示保守治療結合中醫(yī)調理脾腎陽虛法治療急性LIDP 有效減輕炎癥反應，主要在于中醫(yī)調理脾腎陽虛法中的多種成分可提高機體免疫功能，增強對炎性因子的抑制作用。

綜上所述，保守治療結合中醫(yī)調理脾腎陽虛法治療急性LIDP 可有效減輕炎癥，提高腰椎關節(jié)活動度，減輕疼痛癥狀，促進患者腰椎功能恢復。