楊璐璇 張文勇 劉美琴 沈秀娟

盡早明確慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染患者的肝纖維化程度，有助于早期篩查需要進(jìn)行抗病毒治療的人群，減少肝硬化、肝癌及其他肝臟相關(guān)事件的發(fā)生[1]。肝臟組織活檢作為肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，存在風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用貴、可重復(fù)性差等缺點(diǎn)，目前常見的無創(chuàng)肝纖維化診斷模型又存在局限性，如天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血小板比率指數(shù)（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI）評(píng)估HBV 感染相關(guān)肝纖維化程度的準(zhǔn)確性較低，肝纖維化4 因子指數(shù)（fibrosis-4 index，F(xiàn)IB-4）在診斷晚期肝纖維化及肝硬化方面效果更好，瞬時(shí)彈性成像技術(shù)受操作者及患者狀態(tài)影響較大，部分無創(chuàng)模型是基于慢性丙型肝炎感染而建立的，易受肝功能干擾，故如何對(duì)慢性HBV感染患者的肝纖維化進(jìn)行高效能的無創(chuàng)性診斷仍屬于臨床一大挑戰(zhàn)[1-4]。

目前一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值/血小板比 值（international normalized ratio-to-platelet ratio，INPR）在預(yù)測(cè)未接受抗病毒治療的慢性HBV 感染患者的肝纖維化時(shí)有較好的效能[5]，但缺乏廣泛的臨床驗(yàn)證，故本研究將這一新型指標(biāo)與其他常見無創(chuàng)肝纖維化診斷模型進(jìn)行比較，驗(yàn)證其診斷肝纖維化的效能，為慢性HBV 感染患者的肝纖維化診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年10 月-2021 年9 月在蘇州大學(xué)附屬傳染病醫(yī)院進(jìn)行肝臟病理檢查的187 例慢型HBV 感染患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[1]《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》中慢性HBV 感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）接受肝臟組織活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并甲肝、丙肝等其他肝炎病毒感染；（2）合并自身免疫性肝病、酒精性肝病或非酒精性脂肪性肝炎；（3）合并高血壓、糖尿病、慢性腎炎、血液系統(tǒng)疾病等慢性疾?。唬?）合并惡性腫瘤；（5）合并急性感染；（6）近半年曾使用腎上腺皮質(zhì)激素等可能影響血常規(guī)及肝功能的藥物。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 肝臟病理學(xué)檢查 在排除肝臟穿刺禁忌證后，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)，標(biāo)本用福爾馬林固定，經(jīng)石蠟包埋，連續(xù)切片，經(jīng)HE、網(wǎng)狀纖維和Masson 染色等處理，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師閱片，并依據(jù)Scheuer 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行肝纖維化分級(jí)，分為S0～S4 期，S0、S1 為無顯著纖維化，S≥2 為顯著纖維化，S≥3 為進(jìn)展期肝纖維化，S4 為肝硬化。

1.2.2 臨床指標(biāo) 收集患者的性別、年齡、肝臟穿刺前一周內(nèi)的血小板計(jì)數(shù)（platelet，PLT）、紅細(xì)胞體積分布寬度（red cell distribution width，RDW）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyltransferase，γ-GT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）及瞬時(shí)彈性成像技術(shù)所測(cè)量的肝臟硬度（liver stiffness measurement，LSM）。

1.2.3 計(jì)算常用的無創(chuàng)肝纖維化診斷模型 APRI 計(jì)算方法為：[AST/正常值上限（upper limit of normal，ULN）×100]/PLT。FIB-4 計(jì)算方法為：（年 齡×AST）/（PLT×ALT 的平方根）。γ-GT-PLT 比值（GPR）計(jì)算方法為：γ-GT/ULN/PLT×100；RDWPLT 比值（RPR）計(jì)算方法為：RDW/PLT；INPR 計(jì)算方法為：INR/PLT×100。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 軟件，正態(tài)性計(jì)量資料采用（）表示，比較采用t 或t′檢驗(yàn)，非正態(tài)性定量資料采用M（P25，P75）表示，比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman系數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析；采用ROC 曲線下面積（area under curve，AUC）評(píng)價(jià)INPR 及各肝纖維化無創(chuàng)模型的診斷價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況 187 例慢性HBV 感染患者中男122 例（65.24%），女65 例（34.76%）；平均年 齡（40.89±10.25）歲；S0 期2 例（1.07%），S1期46 例（24.60%），S2 期87 例（46.52%），S3 期31 例（16.58%），S4 期21 例（11.23%），其中139例（74.33%）進(jìn)展至顯著肝纖維化。不同肝纖維化分期患者的性別和年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同肝纖維化分期患者的ALT、AST、γ-GT、PLT、RDW 及INR 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ALT 在S≤3 時(shí)隨著肝纖維化的加劇而上升，在S4 期明顯下降，AST、γ-GT、RDW及INR 隨著肝纖維化的加劇而上升，見表1。

表1 不同肝纖維化病理分期患者的一般資料比較

表1 （續(xù)）

2.2 INPR 及常用的無創(chuàng)肝纖維化診斷模型在不同肝纖維化中的比較 不同肝硬化分期患者INPR、APRI、FIB-4、GPR、RPR 及LSM 比 較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。INPR、APRI、FIB-4、GPR、RPR、LSM 與肝纖維化分期均呈正相關(guān)（P＜0.05），以INPR 與肝纖維化的相關(guān)程度最高，見表3。

表2 INPR與常用的無創(chuàng)肝纖維化診斷模型在不同肝纖維化中的比較

表3 INPR及常用的無創(chuàng)肝纖維化診斷模型與肝纖維化的相關(guān)性分析

2.3 INPR 與常用的無創(chuàng)肝纖維診斷模型的診斷效能比較 在診斷顯著肝纖維化、進(jìn)展期肝纖維化及肝硬化時(shí)，INPR 的AUC 分別為0.699、0.834 和0.896，均高于其他常用無創(chuàng)診斷模型。見表4、5、6 和圖1。

圖1 INPR與常用的無創(chuàng)肝纖維診斷模型在各肝纖維化階段的診斷效能比較

表4 INPR與常用的無創(chuàng)肝纖維診斷模型的診斷S≥2的效能比較

3 討論

肝纖維化是慢性HBV 感染患者向肝硬化發(fā)展的關(guān)鍵步驟，早期發(fā)現(xiàn)后可通過抗病毒治療達(dá)到逆轉(zhuǎn)[4]，故盡早診斷慢性HBV 感染患者的肝纖維化程度具有重要臨床價(jià)值。但在臨床工作中很多患者進(jìn)展至肝硬化階段時(shí)仍無明顯臨床癥狀，常用的無創(chuàng)肝纖維化診斷模型在排除肝硬化或診斷重度肝纖維化效能較好，常規(guī)影像學(xué)檢測(cè)對(duì)于早期肝纖維化診斷意義不大[4]，加之其中40%～70%的患者持續(xù)ALT 正常[6]，難以通過常規(guī)監(jiān)測(cè)早期診斷肝纖維化，故尋找一個(gè)精準(zhǔn)度較高且簡便的肝纖維化診斷方式勢(shì)在必行，本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及最新研究發(fā)現(xiàn)INPR 可以作為一個(gè)良好的肝纖維化診斷指標(biāo)，具有簡便、廉價(jià)、可重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)，有待于推廣至臨床應(yīng)用。

表5 INPR與常用的無創(chuàng)肝纖維診斷模型的診斷S≥3的效能比較

表6 INPR與常用的無創(chuàng)肝纖維診斷模型的診斷S4的效能比較

目前國內(nèi)外關(guān)于無創(chuàng)肝纖維化針對(duì)方式的研究主要包括三個(gè)方面，一是新型血清學(xué)指標(biāo)，例如微RNA 作為一種功能性RNA 參與了肝纖維化的進(jìn)程，能夠區(qū)分顯著肝纖維化和非顯著性肝纖維化并優(yōu)于其他診斷指標(biāo)[7-8]，白細(xì)胞衍生趨化因子2 的表達(dá)水平與肝纖維化進(jìn)展呈正相關(guān)，診斷效能優(yōu)于APRI 及FIB-4[9-10]。二是影像學(xué)無創(chuàng)診斷技術(shù)，如磁共振彈性成像、磁共振彌散加權(quán)成像、磁共振紋理分析等基于磁共振的診斷方式均體現(xiàn)了良好的診斷效能[11-13]。三是根據(jù)現(xiàn)有指標(biāo)構(gòu)建各種模型[14-17]，或在既往認(rèn)為與肝纖維化無關(guān)的因素里尋找和肝纖維化相關(guān)的指標(biāo)，如血小板壓積、鐵調(diào)素與類風(fēng)濕因子[18-20]。但上述方式在診斷肝纖維化方面存在不足，故在不斷完善相關(guān)研究的同時(shí)，仍應(yīng)圍繞肝臟相關(guān)指標(biāo)尋找簡便且高效能的肝纖維化診斷方式。

INR 作為終末期肝病模型的參數(shù)之一，可獨(dú)立預(yù)測(cè)肝衰竭患者的預(yù)后[21-24]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)在不同病因所致的肝硬化中，乙肝肝硬化人群的INR 最高[25]，可見INR 和慢性HBV 感染存在一定的相關(guān)性。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)凝血酶原時(shí)間是慢性HBV感染患者肝纖維化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[26]，本研究亦發(fā)現(xiàn)隨著肝纖維化的進(jìn)展，INR 顯著升高，故可考慮基于INR 建立慢性HBV 感染患者的無創(chuàng)肝纖維化診斷模型。

在PLT 方面，既往認(rèn)為肝硬化通過門靜脈高壓引起脾功能亢進(jìn)，從而引起PLT 減少，但目前發(fā)現(xiàn)在慢性肝病的進(jìn)展過程中，已出現(xiàn)了PLT 下降，肝炎病毒感染可造成骨髓抑制，肝纖維化的進(jìn)展可導(dǎo)致血小板生成素下降，同時(shí)自身免疫紊亂可導(dǎo)致PLT 破壞增加[27]，結(jié)合目前已有研究發(fā)現(xiàn)PLT 是預(yù)測(cè)慢性HBV 感染患者顯著肝纖維化的獨(dú)立因素[26，28]，故將INR 與PLT 結(jié)合作為慢性HBV 感染患者的肝纖維化的診斷模型，可有效提升診斷效能。

本研究發(fā)現(xiàn)與其他常用的無創(chuàng)肝纖維化診斷模型類似，INPR 會(huì)隨著肝纖維化的加劇而上升，但進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)無論是與肝纖維化的相關(guān)系數(shù)，還是診斷各肝纖維化期的AUC，INPR 均高于其他模型，具有良好的診斷效能，結(jié)合現(xiàn)有的無創(chuàng)診斷方式模型的缺陷[4]，INPR 在診斷顯著肝纖維化時(shí)效能更好，有利于臨床工作，有助于盡早啟動(dòng)抗病毒治療，改善慢性HBV 感染人群的預(yù)后，有效減少肝硬化和肝癌的發(fā)生。

目前基于凝血指標(biāo)的肝纖維化診斷模型尚未成熟，本研究雖然填補(bǔ)了這方面空白，但由于本研究樣本量較少，尚不能明確其最佳診斷閾值，在后續(xù)的研究中將進(jìn)一步明確，并研究其內(nèi)在機(jī)制，研究是否能作為治療效果的評(píng)估指標(biāo)及肝纖維化治療的靶點(diǎn)。