黃燕欽

創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫是頭部遭受外界暴力所致[1]。尤其是老年人的額前部或是枕后著力時腦組織將會在顱腔中發(fā)生較大程度的位移，容易形成撕裂傷口，皮質(zhì)血管破裂后血液匯入硬膜下而形成血腫，加速性損傷所致的血腫多位于同側(cè)，而減速性損傷所致的血腫多位于對側(cè)[2-3]。該病癥好繼發(fā)于額、顳、頂、枕部的對沖性腦損傷，也有可能繼發(fā)于直接撞擊傷的部位[4-5]。創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫具有病情復雜、致殘率與死亡率高的特點，特別是部分患者容易合并腦疝，使其死亡風險增加[6]。開顱術是創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫合并腦疝的主要治療手段，但長期實踐發(fā)現(xiàn)患者術后死亡率、致殘率仍然處于較高水平，主要原因與患者從入院術前準備到開始進行開顱術所需時間長，而腦疝時間越長，腦功能受損越嚴重，搶救成功率越低，預后更差[2]。所以在最短的時間內(nèi)釋放部分硬膜下血腫，降低顱內(nèi)壓，恢復腦組織的部分或全部血供，解除缺血缺氧狀態(tài)成為挽救生命的關鍵[7]。近年來開顱術前預減壓備受臨床重視并陸續(xù)展開摸索工作。故本研究對此展開分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月-2022 年1 月普寧華僑醫(yī)院外一區(qū)神經(jīng)外科收治的80 例創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫合并腦疝患者的臨床資料。納入標準：（1）具有頭部外傷且硬膜下血腫厚度1 cm（含）以上，影像學檢查提示存在腦組織移位；（2）格拉斯哥昏迷評分≥3 且＜8 分；（3）臨床資料無影響本研究的缺失項。排除標準：（1）內(nèi)臟破裂或失血性休克；（2）既往有頭部手術史。依據(jù)治療方案將患者分為兩組，各40 例。本研究已經(jīng)通過倫理委員會審批。

1.2 方法 對照組采取開顱術治療，術式為標準外傷大骨瓣減壓術。經(jīng)口氣管插管全身麻醉。預先描畫一個12 cm×14 cm 的骨窗面，去除骨瓣之后呈放射狀剪開硬腦膜，仔細清除顱內(nèi)血腫并實施減壓處理，常規(guī)留置顱內(nèi)壓檢測儀器。觀察組采取開顱術前輔以硬通道硬膜下穿刺預減壓治療，方案如下：在患者收入院后迅速做好急診術前的各項準備工作，首先在患者病床邊緊急行硬通道硬膜下穿刺預減壓，借助CT 檢查明確血腫位置并選定目標靶點，在影像學檢查輔助下于患者頭顱部位勾勒血腫及靶點的體表投影。常規(guī)消毒鋪巾后利用利多卡因局部浸潤麻醉，將“一次性使用顱內(nèi)血腫清除套裝”中的硬通道穿刺針于電鉆上夾持固定，由靶點向靶方向鉆孔進針，鉆透顱骨、硬腦膜后，取出蓋鉆，取下限位器，將鈍頭塑料針芯插入三通針體內(nèi)，與三通針體一起緩慢推進至血腫內(nèi)，針體側(cè)管連接外引流管、引流袋，拔出塑料針芯，針體末端擰緊蓋帽，開放引流裝置予引流硬膜下血腫行預減壓。隨即轉(zhuǎn)送手術室急診行開顱術，其余步驟與對照組相同。

1.3 觀察指標及判定標準（1）比較兩組顱內(nèi)壓。分別于術前和術后1、7 d 由美國強生公司生產(chǎn)的柯德曼Codman 有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀采集。（2）比較兩組預后。于患者出院前利用格拉斯哥結局量表評定，結果包括：恢復良好（5 分）、輕度殘疾（4 分）、重度殘疾（3 分）、植物生存（2 分）、死亡（1 分）[8]。（3）比較兩組惡性腦膨出發(fā)生率。計算機X 線斷層掃描或磁共振成像檢查提示腦膜及覆蓋的腦組織由顱骨缺損區(qū)向顱骨外側(cè)突出。（4）比較兩組生存質(zhì)量評分。于術后7 d 采用健康調(diào)查簡表（SF-36）評定，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度，均采用百分制評價，分值越高患者的生存質(zhì)量越高[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用（）表示，重復測量數(shù)據(jù)采用單因素方差檢驗，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，比較以χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男28 例，女12 例；年齡28～72 歲，平均（58.97±5.33）歲；起病至接受手術治療時間0.5～7.5 h，平均（2.85±0.35）h；瞳孔大小：等大等圓8 例，單側(cè)瞳孔散大21 例，雙側(cè)瞳孔散大11 例。觀察組男30 例，女10 例；年齡26～70 歲，平均（59.02±5.38）歲；起病至接受手術治療時間0.5～7 h，平均（2.79±0.31）h；瞳孔大?。旱却蟮葓A7 例，單側(cè)瞳孔散大23 例，雙側(cè)瞳孔散大10 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組顱內(nèi)壓比較 術前，兩組顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1、7 d，兩組顱內(nèi)壓均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組顱內(nèi)壓比較[mmHg，（）]

表1 兩組顱內(nèi)壓比較[mmHg，（）]

2.3 兩組預后、惡性腦膨出發(fā)生情況比較 觀察組恢復良好率高于對照組，輕度殘疾率、重度殘疾率、惡性腦膨出發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組預后、惡性腦膨出發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組生存質(zhì)量評分比較 術后7 d，觀察組各維度生存質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量評分比較[分，（）]

表3 兩組生存質(zhì)量評分比較[分，（）]

3 討論

創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫合并腦疝已成為患者死亡的常見原因之一[9]。通過手術清除硬膜下血腫及去骨瓣減壓有助于短時間內(nèi)下調(diào)顱內(nèi)壓水平，重新恢復顱內(nèi)壓的自我調(diào)節(jié)功能、預防惡性腦膨出的發(fā)生、降低死亡率并改善患者預后[10]。創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫合并腦疝病程越短、顱內(nèi)血腫及去骨瓣減壓時機越早，則腦疝形成帶來的危害越小，從而為腦組織提供充足的血氧供給[11]。以往臨床使用的開顱術盡管能夠取得較好的減壓效果，但是由于患者已經(jīng)發(fā)生腦疝，顱內(nèi)壓的過快下降將會誘發(fā)缺血再灌注損傷并提高血管通透性，惡性腦膨出發(fā)生風險較高，此點也是備受臨床重視與關注的內(nèi)容[12]。因此，除了能夠平穩(wěn)的降低顱內(nèi)壓、清除硬膜下血腫外，預防惡性腦膨出的發(fā)生也是臨床面臨的棘手問題之一[13]。開顱術前預減壓成為解決以上問題的重要對策，且近年來得到了高度重視，但該方案在實際應用中尚屬于摸索階段，其所取得的療效成為研究領域關注的重要內(nèi)容。

本研究發(fā)現(xiàn)，開顱術前輔以硬通道硬膜下穿刺預減壓的觀察組術后的顱內(nèi)壓較單純實施開顱術治療的對照組更低、預后更優(yōu)、各維度生存質(zhì)量評分更高、惡性腦膨出發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此結果提示，開顱術前輔以硬通道硬膜下穿刺預減壓治療創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫合并腦疝的效果更為理想。原因如下：硬通道硬膜下穿刺預減壓能夠精準定位硬膜下血腫位置并通過微創(chuàng)的方式建立顱內(nèi)外通道，可以有序、安全地清除局部硬膜下血液及腦脊液，實現(xiàn)預先降低顱內(nèi)壓，為后續(xù)的開顱術治療創(chuàng)造便利條件，避免由于減壓速度過快導致的惡性腦膨出的發(fā)生[14]。同時由于硬通道硬膜下穿刺預減壓將整個血腫穿刺抽吸步驟分解為若干個環(huán)節(jié)，并非一次完成，使得創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫即便是處于漸進性形成階段也可以預留出足夠的空間，避免對顱腦組織的進一步壓迫，為恢復該部位的血液循環(huán)發(fā)揮出了良好的促進作用[15]。預減壓后創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫合并腦疝患者的顱內(nèi)壓水平大幅降低，對神經(jīng)帶來的損傷隨之下降，而此種損傷即便是接受手術治療也難以徹底恢復[16-17]。此點也是觀察組患者預后更好的原因。再實施開顱術治療，可以充分發(fā)揮出二者各自的治療優(yōu)勢，通過協(xié)同作用進一步提高臨床療效[18-19]。故在今后治療工作中可作為優(yōu)選治療方案加以推廣使用。

綜上所述，開顱術前輔以硬通道硬膜下穿刺預減壓能夠改善創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫合并腦疝患者預后、降低顱內(nèi)壓水平并預防惡性腦膨出的發(fā)生、進一步改善患者生存質(zhì)量，值得推廣使用。