曹西迎 謝春發(fā) 吳志誠(chéng) 郭少鳴 鐘煒祥 章祖雄 朱慎鈺 古亮黃明登 楊麗萍

隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及利用，肺部結(jié)節(jié)的檢出率呈現(xiàn)顯著的升高趨勢(shì)，肺部結(jié)節(jié)中，磨玻璃樣結(jié)節(jié)癌變的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[1-2]。對(duì)此類患者而言，通過(guò)有效的手術(shù)治療，有望達(dá)到根治的目標(biāo)。但此類患者治療時(shí)，在CT 的引導(dǎo)下對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢，往往由于結(jié)節(jié)的體積過(guò)小及實(shí)性成分過(guò)低，難以得到準(zhǔn)確的病理結(jié)果[3-5]。隨著3D 數(shù)字肺軟件在胸外科疾病中的引進(jìn)，該軟件目前已經(jīng)與醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接，對(duì)于肺癌的早期診斷及術(shù)前評(píng)估具有顯著的意義[6]。2021 年日本學(xué)者已經(jīng)通過(guò)對(duì)節(jié)段切除術(shù)中采用數(shù)字肺軟件進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃[7]，對(duì)于局部病灶部位深部及較小病灶部位的切除具有積極的意義。本研究主要通過(guò)對(duì)3D 數(shù)字肺技術(shù)在多發(fā)肺內(nèi)結(jié)節(jié)術(shù)前規(guī)劃中的作用進(jìn)行研究，以期為臨床治療提供優(yōu)化方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2021 年1-9 月采取3D 數(shù)字肺技術(shù)聯(lián)合胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)治療的肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者40 例作為觀察組，另選取采取常規(guī)CT 聯(lián)合胸腔鏡進(jìn)行手術(shù)治療肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者40 例作為對(duì)照組。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①既往肺部手術(shù)史；②肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，符合手術(shù)指征；③影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不耐受手術(shù)者；②其他原發(fā)性腫瘤；③縱隔淋巴結(jié)異常性腫大；④不配合本研究者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)（GNLL20201222），所有患者均知情同意。

1.2 方法 觀察組：進(jìn)行128 層CT 胸部平掃，在掃描過(guò)程中設(shè)定管電壓120 kV、管電流300 mAs、層厚0.5～1 mm、層距0.5～1 mm。對(duì)比劑使用碘佛醇注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20113430，規(guī)格：100 mL∶67.8 g），經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，注射劑量60 mL，注射速率4 mL/s。收集患者的影像學(xué)數(shù)據(jù)，分別對(duì)肺段、動(dòng)靜脈、支氣管及肺結(jié)節(jié)三維模型進(jìn)行分析。隨后根據(jù)患者的三維影像學(xué)模型進(jìn)行胸腔鏡下多肺段/亞段切除術(shù)，囑患者健側(cè)體位，復(fù)合麻醉成功后，使用改良膨脹萎陷法精準(zhǔn)分離靶區(qū)域肺組織，快速病理為惡性的病灶則需擴(kuò)大切緣。對(duì)照組：在常規(guī)CT 指引下實(shí)施胸腔鏡下同期多肺段/亞段切除術(shù)，方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)（1）圍手術(shù)期指標(biāo)。分別對(duì)兩組患者的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、手術(shù)時(shí)間的差異進(jìn)行分析。（2）解剖位置與影像位置的符合性。分別對(duì)兩組患者的結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)與營(yíng)養(yǎng)血管的位置關(guān)系、結(jié)節(jié)與支氣管位置關(guān)系的符合率進(jìn)行比較。（3）術(shù)后恢復(fù)情況。分別對(duì)兩組患者的胸管放置時(shí)間、胸液總量及術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行比較。（4）術(shù)后并發(fā)癥。比較兩組術(shù)后心律失常和胸管延長(zhǎng)漏氣發(fā)生情況，胸管延長(zhǎng)漏氣是指肺切除術(shù)后漏氣超過(guò)5 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 軟件包分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，患者的圍手術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用率（%）表示，患者的解剖位置與影像位置符合性及術(shù)后并發(fā)癥比較采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組患者解剖位置與影像位置的符合性比較 觀察組患者的結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)與營(yíng)養(yǎng)血管的位置關(guān)系、結(jié)節(jié)與支氣管位置關(guān)系的符合率均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者解剖位置與影像位置的符合性比較[例（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組患者的胸管放置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，胸液總量少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后心律失常、胸管延長(zhǎng)漏氣發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

在對(duì)肺結(jié)節(jié)患者手術(shù)前的穿刺定位過(guò)程中，易造成患者氣胸[8]，氣胸后會(huì)增加結(jié)節(jié)定位的難度[9]。同時(shí)，對(duì)于雙側(cè)肺結(jié)節(jié)的定位也在一定程度上增加了術(shù)前患者局部病灶部位的張力性氣胸風(fēng)險(xiǎn)[10]。另外，隨著局部病灶部位結(jié)節(jié)數(shù)量的增加，其出血的風(fēng)險(xiǎn)也在逐步增加，血胸發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也成為目前研究的熱點(diǎn)[11]。對(duì)患者的常規(guī)手術(shù)過(guò)程，主要是在CT 的引導(dǎo)下通過(guò)穿刺定位微彈簧圈進(jìn)一步對(duì)病灶部位進(jìn)行清除，一定程度上減少了氣胸的發(fā)生[12]，但是對(duì)于肺臟縱隔面的結(jié)節(jié)，其定位存在一定的難度。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行CT 引導(dǎo)下的微彈簧圈定位，其彈簧圈異位發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也在逐步升高。在以上術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的過(guò)程中，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用[13]。在三維技術(shù)的推動(dòng)下，肺段切除術(shù)向精準(zhǔn)解剖切除的技術(shù)進(jìn)展[14]。為進(jìn)一步在多發(fā)肺小結(jié)節(jié)術(shù)前規(guī)劃中進(jìn)行方案優(yōu)化，國(guó)內(nèi)外均采用3D 數(shù)字肺軟件三維重建肺和肺結(jié)節(jié)圖像，精確定位肺小結(jié)節(jié)所在肺段、亞段。通過(guò)運(yùn)用3D 技術(shù)和規(guī)劃，術(shù)中清楚顯示病變與鄰近組織之間的間隙，能夠安全、準(zhǔn)確、有效地切除多發(fā)肺內(nèi)結(jié)節(jié)[15]。

本研究中，通過(guò)對(duì)患者的術(shù)前3D 數(shù)字肺軟件進(jìn)行三維重建，對(duì)于手術(shù)術(shù)前規(guī)劃具有術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)引導(dǎo)作用。相比常規(guī)的CT 引導(dǎo)下的胸腔鏡手術(shù)而言，其術(shù)中的出血量減少、手術(shù)時(shí)間縮短，其與實(shí)際的解剖位置的符合率較高。目前在患者的手術(shù)過(guò)程中，對(duì)手術(shù)定位的方式主要有兩種，分別為術(shù)前定位及術(shù)中定位，術(shù)前定位主要是在CT 引導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)性探查[16]，臨床上通常采取的材料包括亞甲藍(lán)、HOOK-wire 針、醫(yī)用膠、放射性核素及彈簧圈等[17]，但在穿刺過(guò)程中均易出現(xiàn)氣胸及血胸，同時(shí)在對(duì)患者的常規(guī)手術(shù)中也容易造成顏料的彌散及設(shè)備的脫落，臨床應(yīng)用較為局限，不利于推廣。而在對(duì)患者的肺軟件的三維重建中，借助于肺軟件的三維組織[18]可以使手術(shù)操作者在手術(shù)前對(duì)肺部結(jié)節(jié)、肺支氣管及肺段靜脈和動(dòng)脈之間的解剖關(guān)系進(jìn)行充分了解，提升在手術(shù)過(guò)程中肺結(jié)節(jié)胸腔鏡解剖性肺段切除手術(shù)的精準(zhǔn)性[19]，保證患者手術(shù)的安全[20-21]。本研究中，通過(guò)對(duì)兩組患者實(shí)際解剖位置與影像學(xué)位置的符合性比較，觀察組患者的結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)與營(yíng)養(yǎng)血管的位置關(guān)系、結(jié)節(jié)與支氣管位置關(guān)系的符合率均顯著高于對(duì)照組，也在一定程度上驗(yàn)證了上述研究結(jié)果。謝金標(biāo)等[22]在對(duì)患者肺部小結(jié)節(jié)的切除過(guò)程中，采用3D打印技術(shù)，對(duì)患者局部病灶部位的解剖關(guān)系進(jìn)行分析顯示，在充分了解病灶部位解剖關(guān)系的基礎(chǔ)上，再對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)入路，降低術(shù)中對(duì)在周邊組織的擾動(dòng)性，提升患者的預(yù)后，與本研究結(jié)果一致。同時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的胸管放置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，胸液總量顯著少于對(duì)照組。分析認(rèn)為，在對(duì)患者進(jìn)行3D 數(shù)字肺軟件三維重建過(guò)程中，手術(shù)前的詳細(xì)規(guī)劃，相比常規(guī)的CT 引導(dǎo)下的手術(shù)而言，其對(duì)于局部組織的損傷性較低，術(shù)后恢復(fù)較快。

綜上所述，多發(fā)肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者采用3D 數(shù)字肺技術(shù)進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，患者的術(shù)中出血量較小，手術(shù)時(shí)間、胸管放置時(shí)間縮短，建議臨床推廣。