潘永海 賈仁杰 劉偉 江瑾 焦德生

(青島市中心醫(yī)院口腔科，山東 青島 266042)

口腔癌是指發(fā)生于口腔的惡性腫瘤的總稱，病理類型以鱗癌最為多見(jiàn)。目前多行以手術(shù)為主的綜合治療。口腔癌擴(kuò)大切除可導(dǎo)致大量軟組織缺損，臨床常采用游離皮瓣或帶蒂皮瓣對(duì)其外形進(jìn)行修復(fù)，以恢復(fù)其功能。游離皮瓣需要開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)，采用血管吻合技術(shù)，對(duì)術(shù)者的技能要求相對(duì)較高，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)也較高。MARTIN等[1]于1993年首次將帶蒂皮瓣頦下島狀皮瓣(SAIF)應(yīng)用于口腔癌術(shù)后軟組織缺損修復(fù)并獲得成功。隨后該方法被廣泛應(yīng)用于患者頜面部、頭頸部軟組織缺損的重建修復(fù)。該皮瓣動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)恒定，皮瓣厚度合適，色澤及質(zhì)地與面部膚色接近，可直接拉攏縫合，操作方便，而且手術(shù)制作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、無(wú)神經(jīng)損傷，術(shù)后SIAF逐漸黏膜化，外形及功能均能獲得良好恢復(fù)。本研究選取2018年5月—2022年5月我科收治擬行外科手術(shù)的口腔癌患者20例，采用SIAF進(jìn)行術(shù)區(qū)軟組織缺損修復(fù)，取得了良好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年5月—2022年5月于我院口腔頜面外科擬行原發(fā)病灶擴(kuò)大切除+功能性頸淋巴清掃術(shù)+SIAF轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)的口腔癌患者20例，其中男15例，女5例；年齡46～82歲，平均(63.0±1.2)歲；其中舌癌11例，口底癌2例，口咽癌3例，牙齦癌4例；病程1～30月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①T2、T3期口腔癌患者；②術(shù)前檢查頸部未捫及腫大淋巴結(jié)者；③頸部CT檢查未見(jiàn)明顯淋巴結(jié)腫大者。

1.2 治療方法

1.2.1皮瓣設(shè)計(jì) 在頦下、頜下畫(huà)距腫瘤范圍外1.5～2.0 cm大小橢圓形標(biāo)記線，皮瓣上界沿下頜骨下緣稍下方0.5～1.0 cm；下界位于甲狀軟骨上方，依據(jù)缺損上下寬度而定；中心部位于頦正中；后方切口位于下頜骨下緣約2.0 cm，以保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支，并保證切口瘢痕充分隱蔽(圖1A)。

1.2.2皮瓣制備 沿皮瓣的上方及遠(yuǎn)端標(biāo)記線切開(kāi)頸闊肌至二腹肌前腹，沿二腹肌前腹及下頜舌骨肌表面切開(kāi)至皮瓣近端的對(duì)側(cè)二腹肌前腹處，從其深面和頜下腺表面分離。制備到皮瓣蒂部時(shí)，仔細(xì)分離頦下動(dòng)、靜脈并充分保護(hù)。皮瓣切緣用絲線將皮膚及肌層作間斷全層縫合，防止島狀皮瓣皮層從肌層撕脫。緊鄰肌肉表面將皮瓣及周圍組織一并抬起，至同側(cè)二腹肌時(shí)將其前腹切斷并包括在內(nèi)(圖1B～D)。

1.2.3手術(shù)方法及皮瓣移植 患者均沿著下方標(biāo)記線行功能性頸淋巴清掃術(shù)及病灶擴(kuò)大切除術(shù)，將同側(cè)頜下腺、脂肪結(jié)締組織及頸部各區(qū)淋巴結(jié)及病灶一并摘除。將淋巴結(jié)、病灶邊緣及基底組織送快速冷凍病理檢查，若病灶及基底組織結(jié)果均為陰性，繼續(xù)行皮瓣移植術(shù)。先將口底與頜下區(qū)鈍性貫通并予以擴(kuò)大，將制備好的SIAF通過(guò)口底隧道轉(zhuǎn)移至口內(nèi)，調(diào)整皮瓣方向與口內(nèi)創(chuàng)面相吻合，將皮瓣基底部與創(chuàng)面縫合2～3針，以防皮瓣與創(chuàng)面分離同時(shí)消除死腔，在無(wú)張力情況下縫合皮瓣與創(chuàng)緣(圖1E)。頦下皮膚缺損區(qū)創(chuàng)緣一般可直接拉攏縫合，本研究中3例行附加切口后拉攏縫合。放置負(fù)壓引流，鼻飼1周，加強(qiáng)口腔護(hù)理，術(shù)后7～10 d拆線。術(shù)后避免應(yīng)用止血藥物，避免頭部過(guò)度運(yùn)動(dòng)，密切觀察皮瓣顏色，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后隨訪1周～3年，觀察指標(biāo)包括創(chuàng)口愈合及處理、皮瓣存活、神經(jīng)損傷和供區(qū)外形、術(shù)區(qū)形態(tài)與功能恢復(fù)、病灶局部復(fù)發(fā)及有無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等。

2 結(jié) 果

20例患者的SIAF均移植成活，SIAF最小約4.0 cm×3.0 cm，最大約8.5 cm×4.5 cm。術(shù)后1周觀察發(fā)現(xiàn)皮瓣質(zhì)地柔軟，色淡紅，與邊緣組織色差基本一致(圖2A、B)。頸部創(chuàng)面愈合良好，瘢痕較為隱蔽，仰頭無(wú)明顯受限，未見(jiàn)面神經(jīng)下頜緣支受損(圖2C)。術(shù)后病理診斷：舌鱗癌11例，口底鱗癌2例，口咽鱗癌3例，牙齦鱗癌4例。病理TNM分期為：pT2N0M0分期15例，pT2N1M0分期2例，pT3N0M0分期2例，pT3N1M0分期1例。臨床分期為：Ⅱ期15例，Ⅲ期5例。其中有1例口底癌pT2N1M0患者術(shù)后第9天皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥40 d后肉芽生長(zhǎng)，未出現(xiàn)口底瘺。術(shù)后1周～3年隨訪結(jié)果顯示，舌癌患者舌活動(dòng)基本正常，外觀及發(fā)音無(wú)明顯影響；口底癌患者口底組織延展良好，伸舌正常，不影響義齒修復(fù)(圖2D～F)；口咽癌及舌癌患者修復(fù)處無(wú)臃腫，不影響呼吸及吞咽，開(kāi)口度正常。1例舌癌pT3N0M0患者術(shù)后2月病灶復(fù)發(fā)，行舌癌病灶擴(kuò)大切除術(shù)+下頜骨部分切除術(shù)+游離腓骨肌皮瓣修復(fù)術(shù)；另1例舌癌pT3N1M0患者術(shù)后3月出現(xiàn)同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局部未見(jiàn)復(fù)發(fā)，皮瓣良好，行根治性頸淋巴清掃術(shù)。

A：術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)，B～D：術(shù)中皮瓣制備，E：皮瓣植入口內(nèi)圖1 SIAF修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損手術(shù)過(guò)程Fig.1 Surgical procedure of SIAF in repairing soft tissue defects after oral cancer surgery

A、B：口底癌患者術(shù)后1周皮瓣口內(nèi)觀，C：術(shù)后1周患者頸部側(cè)面觀，D、E：術(shù)后1年患者皮瓣口內(nèi)觀，F(xiàn)：術(shù)后1年患者伸舌運(yùn)動(dòng)效果圖2 口底癌患者SIAF移植后效果Fig.2 Efficacy of SIAF transplantation in patients with oral floor carcinoma

3 討 論

口腔癌是最常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，具有侵襲性強(qiáng)、惡性程度較高、對(duì)放化療不敏感、早期容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、預(yù)后較差等特點(diǎn)[2]，故多采用根治性手術(shù)。由于擴(kuò)大切除手術(shù)破壞范圍較廣，易破壞患者的容貌，影響患者的咀嚼、吞咽和發(fā)音等功能，明顯降低患者的生存質(zhì)量。因此口腔癌術(shù)后需要對(duì)缺損部位進(jìn)行重建修復(fù)，以利于功能的保存及康復(fù)[3]。皮瓣移植已成為修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的重要手段，主要移植皮瓣有SIAF、前臂皮瓣、胸大肌肌皮瓣及股前外側(cè)皮瓣等。

SIAF位于頦下三角區(qū)，是以頦下動(dòng)脈和頦下靜脈為血管蒂的帶蒂皮瓣，血供豐富，移植成活率較高。此外，SIAF質(zhì)地柔軟、易塑形，比較適合舌部、口咽部、口底及頰部腫瘤切除術(shù)后頜面部缺損的修復(fù)[4]。前臂皮瓣修復(fù)術(shù)需要犧牲橈側(cè)主干血管，血管吻合增加了血管危象的風(fēng)險(xiǎn)，且需開(kāi)辟第三術(shù)區(qū)進(jìn)行植皮；而SIAF修復(fù)術(shù)無(wú)需進(jìn)行血管吻合操作，對(duì)術(shù)者技術(shù)水平及器械要求降低，手術(shù)時(shí)間及出血量大為減少，手術(shù)安全性高，利于患者術(shù)后快速恢復(fù)[5]。其次，SIAF供區(qū)切口較為隱蔽，可直接拉攏縫合，且修復(fù)后供區(qū)外形相對(duì)美觀。胸大肌肌皮瓣移植因體積臃腫，影響外形及咀嚼功能，創(chuàng)傷大，在減少手術(shù)時(shí)間和縮短住院日方面明顯劣于SIAF修復(fù)術(shù)[6]。當(dāng)然，胸大肌肌皮瓣有其特殊的地位與作用，可作為在其他皮瓣修復(fù)失敗后的補(bǔ)救皮瓣應(yīng)用。股前外側(cè)皮瓣為近年來(lái)臨床常用的游離皮瓣，也具有很多優(yōu)勢(shì)，但和SIAF相比，仍略顯臃腫，需行血管吻合。因此，在明確患者適應(yīng)證的前提下，SIAF可代替股前外側(cè)皮瓣成為中小型口腔腫瘤切除后缺損重建的可靠選擇[7-8]。本研究中20例患者SIAF均移植成活，術(shù)后隨訪期間均無(wú)面神經(jīng)功能障礙，修復(fù)了口咽、舌、口底及牙齦的缺損，皮瓣無(wú)明顯張力，均能恢復(fù)其組織外形，吞咽和發(fā)音無(wú)明顯影響，修復(fù)效果好。

壞死為SIAF修復(fù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般認(rèn)為是由于頦下靜脈回流障礙造成的。頦下靜脈大多與頦下動(dòng)脈在同一血管鞘內(nèi)，少數(shù)單獨(dú)出現(xiàn)，術(shù)中容易因疏漏而被結(jié)扎，需仔細(xì)辨別。頦下靜脈最終回流至面前靜脈、面靜脈、頸內(nèi)靜脈及頸外靜脈。二腹肌前腹深面為頦下血管系統(tǒng)終末支走形部位，術(shù)中可根據(jù)需要保留二腹肌前腹。本研究中1例口底癌pT2N1M0患者術(shù)后9 d出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，原因可能為：該患者行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)扎一側(cè)頸外靜脈導(dǎo)致了其靜脈血回流受阻；另外，術(shù)中對(duì)側(cè)皮瓣未包繞二腹肌前腹。最后該例患者經(jīng)反復(fù)換藥后肉芽生長(zhǎng)，未出現(xiàn)口底瘺。

SIAF的另一個(gè)爭(zhēng)議點(diǎn)是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移制約了該皮瓣的制備。即使是臨床未捫及腫大淋巴結(jié)，CT或者PET-CT檢查未提示轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后病理提示淋巴結(jié)陽(yáng)性，尤其是Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，臨床制備SIAF時(shí)無(wú)法保證徹底清除Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)，因此增加了術(shù)后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。既往研究認(rèn)為臨床頸部淋巴結(jié)陰性患者的術(shù)前選擇非常重要[9-11]，因?yàn)轭i部淋巴結(jié)陽(yáng)性患者具有潛在的隱匿轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前需仔細(xì)排查頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，一般認(rèn)為盡量選擇頸部淋巴結(jié)陰性患者?？谇话┬g(shù)后復(fù)發(fā)與腫瘤部位、浸潤(rùn)深度、TNM分期、區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式及手術(shù)徹底與否具有直接關(guān)系。近年來(lái)，越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)為SIAF應(yīng)用是較為安全可靠的[12-13]。PAYDARFAR等[14]對(duì)接受SIAF修復(fù)超過(guò)10年的患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疾病轉(zhuǎn)移的證據(jù)。ASLAM-PERVEZ等[15]認(rèn)為與游離前臂皮瓣相比，SIAF不失為一種更加可行的手術(shù)選擇。本研究中納入患者術(shù)后隨訪1周～3年，結(jié)果顯示1例舌癌pT3N0M0患者術(shù)后2月病灶復(fù)發(fā)，另1例舌癌pT3N1M0患者術(shù)后3月出現(xiàn)同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分析復(fù)發(fā)的原因，由于該2例患者為口腔鱗癌Ⅲ期，術(shù)后復(fù)發(fā)率本身較高，20%～40%的晚期(T3和T4期)患者存在隱匿性轉(zhuǎn)移，應(yīng)先行手術(shù)治療，然后進(jìn)行放療，可聯(lián)合或不聯(lián)合化療。WOLFF等[16]研究發(fā)現(xiàn)，20%的口腔鱗癌患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，通常在初始治療(手術(shù))后的2～3年內(nèi)，患者5年生存率略高于50%。研究認(rèn)為，切除范圍保守、腫瘤浸潤(rùn)過(guò)深、手術(shù)切緣陽(yáng)性、pT分期、pN分期、分化程度、淋巴結(jié)外擴(kuò)展、切除淋巴結(jié)數(shù)與陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)、新輔助化療、淋巴血管受侵以及橫紋肌侵犯等因素均與術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)[17-18]，而SIAF內(nèi)包含的淋巴脂肪等組織不一定是導(dǎo)致口腔癌術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素。因此目前普遍認(rèn)為采用SIAF修復(fù)重建口腔癌術(shù)后軟組織缺損，患者的安全性相對(duì)較高。

綜上所述，SIAF修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損易于存活，可顯著減少術(shù)后皮瓣臃腫及血管危象，能在最短時(shí)間內(nèi)最大程度恢復(fù)術(shù)區(qū)的形態(tài)與功能，在臨床上值得推廣應(yīng)用。但對(duì)于Ⅲ期及以上口腔癌患者仍要慎用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過(guò)青島市中心醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(文件號(hào)[Y]KY202207101)，已豁免知情同意。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by The Medical Ethics Committee of Qingdao Central Medical Group (Approval Letter No.[Y]KY202207101).Informed consent has been waived.

作者貢獻(xiàn)：潘永海參與了研究設(shè)計(jì)；潘永海、賈仁杰、劉偉、江瑾、焦德生參與了論文的寫(xiě)作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions： The study was designed byPANYonghai. The manuscript was drafted and revised byPANYonghai,JIARenjie,LIUWei,JIANGJin, andJIAODesheng. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.