高振亮 徐龍強(qiáng) 于水 牟文鳳 李勝軍 王笑峰

(1 青島大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原生物學(xué)系，山東 青島 266071；2 青島大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科；3 青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院檢驗科)

遺傳性血小板病是一種罕見的遺傳性疾病，其中大多數(shù)以常染色體隱性方式遺傳，表現(xiàn)為血小板數(shù)量減少和(或)功能異常。臨床上常因認(rèn)識不足，又缺乏篩查手段，極易誤診或漏診。遺傳性血小板病種類繁多，致病機(jī)制各異，給臨床診療帶來了極大挑戰(zhàn)。隨著新一代基因檢測技術(shù)的發(fā)展與普及，越來越多的致病基因被發(fā)現(xiàn)，基因篩查可實現(xiàn)遺傳性血小板病的早期診斷，同時也為患者的個體化精準(zhǔn)治療提供可能。本研究收集2018年5月—2020年8月青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院收治的7例3種類型遺傳性血小板病患兒的臨床資料，結(jié)合文獻(xiàn)分析，探究遺傳性血小板病的臨床特征、診斷方法和基因特征，以期為本病的早期診斷和治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 MYH9基因相關(guān)疾病患者

例1，女，1歲8個月。因“生后發(fā)現(xiàn)血小板減少至今，發(fā)熱伴咳嗽8 d”入院。體格檢查：雙側(cè)頸部可觸及數(shù)枚花生米大小腫大淋巴結(jié)；背部可見皮疹，無出血點；余未見異常。血常規(guī)：血小板24×109/L，血小板平均體積12.3 fL。外周血涂片結(jié)果顯示中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞以及單核細(xì)胞胞漿可見棒狀、梭形、錐形等的藍(lán)色包涵體，可見大血小板。全外顯子基因檢測結(jié)果顯示c.5521G>A突變，為自發(fā)的錯義突變，因此明確診斷為MYH9基因相關(guān)疾病(MYH9-RD)?；純航?jīng)免疫球蛋白治療，血小板數(shù)量穩(wěn)定后出院。

例2，男，10歲。因“反復(fù)血小板減少4年，發(fā)熱伴嘔吐半天”入院。體格檢查：全身皮膚黏膜無出血點，肝脾肋下未觸及。多次血常規(guī)示血小板(17～50)×109/L，血小板平均體積13.5 fL。外周血涂片示部分中性粒細(xì)胞胞漿可見藍(lán)色包涵體，可見大血小板；骨髓涂片示紅系、粒系、淋巴系比例、形態(tài)尚可，巨核細(xì)胞>150個，產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞8個?；純杭韧磸?fù)血小板減少并多次入院，予丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素治療后血小板回升不理想。完善血液系統(tǒng)疾病相關(guān)基因檢測，發(fā)現(xiàn)為MYH9和WAS雙基因突變，MYH9基因在22號染色體21外顯子上有1個雜合突變c.2559_2560insATGATGGCC-AAGGAGGAGGAG，為插入突變，該變異在人群中發(fā)生頻率極低；WAS基因存在1個半合子錯義突變c.1378C>T。使用甲潑尼龍減少血小板破壞，白細(xì)胞介素-11促巨核細(xì)胞增殖、成熟，阿奇霉素抗感染治療，患兒血小板數(shù)量穩(wěn)定后出院。

1.2 血小板異常型出血性病患者

例3，女，7歲，因“鼻出血難以止血3次，面色蒼白1 d”入院。體格檢查：貧血貌，全身皮膚黏膜無皮疹及出血點，肝脾肋下未觸及。血常規(guī)檢查結(jié)果顯示血紅蛋白64 g/L，血小板240×109/L，血小板平均體積13.2 fL，大血小板比率49.9%。凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原及骨髓涂片均正常。血小板減少相關(guān)基因突變檢測結(jié)果提示，患兒9號染色體GFI1B存在一處雜合突變c.100+1G>A，為剪接突變，來源于其父親；該基因還同時存在另一處雜合突變c.923T>C，為錯義突變，來源于其母親。患兒診斷為血小板異常型出血性病 17 型，經(jīng)過3次輸注懸浮紅細(xì)胞貧血糾正后出院。

1.3 WAS基因相關(guān)疾病患者

例4，男，43 d。因“發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常40 d，腹瀉8 d”入院。體格檢查：雙足可見少許出血點，口周見少許濕疹，頸部可觸及數(shù)枚黃豆粒大小腫大淋巴結(jié)，肝脾肋下未觸及。出生后血小板波動于(17～31)×109/L，血小板平均體積7.4 fL。外周血涂片示血小板少，余未見明顯異常。骨髓涂片示產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞減少，血小板少見。行基因檢測示1個半合子WAS基因突變c.1301delT，為移碼突變，該基因來源于母親。予患兒白細(xì)胞介素-11促進(jìn)血小板回升、酚磺乙胺止血、頭孢噻肟抗感染、寶樂安調(diào)節(jié)腸道菌群等治療，待血小板穩(wěn)定、腹瀉好轉(zhuǎn)后出院。

例5，男，62 d。因“皮疹5 d”入院，患兒反復(fù)出現(xiàn)濕疹。體格檢查：前胸、背部、四肢及面部可見針尖大小出血點，部分融合成瘀斑；肝右肋下3 cm，脾肋下約2 cm。血常規(guī)示血小板19×109/L，血小板平均體積6.8 fL。外周血涂片示血小板極少見；骨髓涂片示顆粒型巨核細(xì)胞15個，產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞10個。基因檢測示在外顯子1上存在WAS突變c.37C>T，為錯義突變。予患兒丙種球蛋白治療，待血小板穩(wěn)定后出院。

例6，男，21 d。因“哭鬧不止12 h”入院。體格檢查：口腔上顎可見出血點，面部可見皮疹，腹部散在少許出血點。血常規(guī)示血紅蛋白50 g/L，血小板49×109/L，血小板平均體積7.1 fL。外周血涂片示血小板少見；骨髓涂片示巨核細(xì)胞成熟障礙，產(chǎn)血小板不良?；驒z測示W(wǎng)AS半合子突變c.273G>A，為剪接突變?；純荷箫B內(nèi)出血嚴(yán)重，家屬放棄治療。

例7，男，235 d，因“膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹”入院，生后20 d左右出現(xiàn)濕疹、發(fā)熱，后濕疹反復(fù)持續(xù)存在。血常規(guī)結(jié)果示血小板24×109/L，血小板平均體積7.7 fL。外周血涂片示血小板少見；骨髓示巨核細(xì)胞成熟障礙，產(chǎn)血小板不良?；驒z測示W(wǎng)AS基因存在p.R308Kfs*28突變，為移碼突變。其母曾有兄弟夭折。住院期間使用丙種球蛋白治療，血小板穩(wěn)定后出院?；純河谕庠盒懈杉?xì)胞移植，移植后情況良好。

本研究中，7例患兒父母均非近親婚配，例6母親孕期有血小板減少病史，余患兒父母無血小板減少病史。例3患兒血小板數(shù)目正常，但以鼻出血難以止血為首診，為血小板功能異常；其余6例患兒均存在巨核細(xì)胞成熟障礙、產(chǎn)血小板不良及血小板減少。住院初期，除例3患兒外均按照特發(fā)性血小板減少性紫癜(immune thrombocytopenia, ITP)治療，使用激素、丙種球蛋白、升血小板和止血等常規(guī)藥物。

2 討 論

遺傳性血小板病包括血小板數(shù)量異常和功能異常，其臨床特點常常為出血異質(zhì)性，從無癥狀到自發(fā)性出血[1]。有些患兒在出生早期即出現(xiàn)自發(fā)性出血(如顱內(nèi)出血、鼻出血、消化道出血等)，甚至危及生命[2-3]。臨床上常因認(rèn)識不足和診斷困難對本病造成誤診和漏診[4]。

例1、2患兒為MYH9-RD，屬于常染色體顯性遺傳病，是遺傳性血小板病中最常見的一種類型[5]。該病臨床表現(xiàn)為血小板巨大、血小板減少和白細(xì)胞內(nèi)存在包涵體，部分患者合并有腎炎、耳聾和先天性白內(nèi)障[6]。有研究顯示，包涵體的大小和形狀與突變位點有一定相關(guān)性[7]。染色體上非肌性肌球蛋白重鏈C末端突變可導(dǎo)致深染紡錘體樣包涵體產(chǎn)生，而C末端近端和遠(yuǎn)端的基因突變則生成較小、較淺染甚至未染色的包涵體[8-9]。本研究中2例患兒的包涵體特征和突變位點也證實了上述結(jié)論。例1患兒在22號染色體的外顯子39上有自發(fā)的錯義突變c.5521G>A(p.E1841K)，為致病性變異，該位點KELLEY等[10]和HEATH等[11]均有報道，是臨床最為常見的MYH9突變類型[12]。例2患兒同時具有MYH9和WAS兩種基因的突變，MYH9基因突變是位于22號染色體21外顯子上的1個雜合突變c.2559_2560insATGATGGCCAAGGAGGAGG-AG(p.L854delinsMMAKEEEL)，為插入突變，該變異在人群中發(fā)生頻率極低；WAS基因則存在1個半合子錯義突變c.1378C>T(p.P460S)，結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)及血小板形態(tài)，判定例2患兒為MYH9-RD。PECCI等[13]認(rèn)為，編碼MYH9蛋白第1～835位氨基酸的基因突變患者臨床表現(xiàn)為血小板重度減少，多在40歲之前出現(xiàn)耳聾、腎炎等，而編碼MYH9蛋白第836～1960位氨基酸的基因突變患者臨床表現(xiàn)較輕，可能只發(fā)生耳聾。本研究中2例MYH9-RD患兒均為編碼MYH9蛋白C末端氨基酸的基因發(fā)生突變，僅有血小板和白細(xì)胞的改變，尚未有腎功能、聽力和視力的損失，與PECCI等[13]報道的結(jié)論相一致。由于基因編碼過程中受外界因素和其他非確定因素的影響，相同位點的基因突變在不同患者中臨床表現(xiàn)也不盡一致。多數(shù)MYH9-RD患者初診時可能被誤診為ITP，臨床醫(yī)師在診斷時應(yīng)注意患者是否自幼就有血小板減少或出血傾向、是否有血小板減少家族史，并應(yīng)注意血小板的大小與形態(tài)，以免誤診。MYH9-RD目前尚無有效治療方法，激素、免疫抑制劑、脾切除治療雖能暫時穩(wěn)定病情，卻無法根治本??；輸注血小板可在緊急情況下預(yù)防出血?；颊邞?yīng)定期隨診，監(jiān)測血小板水平、腎功能、聽力、視力等指標(biāo)，以及早發(fā)現(xiàn)新發(fā)癥狀并進(jìn)行治療。

例3患兒為GFI1B基因突變導(dǎo)致的血小板異常型出血性病17型，GFI1B是一種參與紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞生成的轉(zhuǎn)錄因子，該基因突變可導(dǎo)致巨核細(xì)胞成熟障礙，致使血小板顆粒缺陷、蛋白表達(dá)缺陷和功能變化[14]。血小板異常出血性疾病患者的紅細(xì)胞大小不均，血小板數(shù)量輕度到中度減少、體積增大、功能障礙，電子顯微鏡下可見血小板內(nèi)α顆粒減少。GFI1B基因位于人類基因組9q34.13染色體，是一種轉(zhuǎn)錄抑制因子，編碼含有329個氨基酸的蛋白，包含6個羧基端的C2H2樣鋅指區(qū)域和由20個氨基酸組成的N端SNAG區(qū)域。本患兒有兩個雜合突變，c.100+1G>A為剪接突變，位于9號染色體，來源于父親；c.923T>C(p.L308P)為錯義突變，來源于母親，這一錯義突變曾被FERREIRA等[15]報道過。該患兒血小板數(shù)量未見減少，紅細(xì)胞無明顯大小不均，僅出現(xiàn)血小板功能的障礙。與血小板無力癥、血小板型假性血管性血友病等臨床癥狀相似，常規(guī)實驗室檢查不易鑒別，血小板基因檢測是診斷異常血小板出血病17型的主要手段，診斷明確后需根據(jù)病人具體情況進(jìn)行個體化治療。目前預(yù)防出血和輸注血小板是主要治療方案，造血干細(xì)胞移植和基因治療是治愈該疾病的希望。

WISKOTT-ALDRICH綜合征(WAS)是一種X連鎖的隱性遺傳病，少數(shù)患者為常染色體顯性或隱性遺傳，多為男性發(fā)病[16]。WAS在遺傳性血小板病中相對常見，臨床上以中重度血小板減少、血小板體積小、濕疹、免疫缺陷、易患自身免疫性疾病和惡性腫瘤為表現(xiàn)特征[17]。本病由WAS基因突變導(dǎo)致，WAS基因位于人類的Xp11.22～23，其編碼含有502個氨基酸的WAS蛋白(WASP),WASP參與細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和細(xì)胞骨架重組。WAS基因突變導(dǎo)致WASP表達(dá)減少或不表達(dá)，使巨核細(xì)胞與膠原蛋白相互作用障礙，導(dǎo)致誘導(dǎo)巨核細(xì)胞遷移的富含肌動蛋白的偽足和基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1形成障礙，終致血小板在骨髓原位釋放，引起WAS的發(fā)病[18]。WASP的水平與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[19]。除WAS外，WAS基因突變可導(dǎo)致X連鎖性血小板減少癥(XLT)、間歇性XLT和X-連鎖粒細(xì)胞減少癥[20]。目前發(fā)現(xiàn)WAS基因有數(shù)百種突變，錯義突變通常仍能形成WASP，XLT通常與錯義突變有關(guān)，患者常表現(xiàn)為正常或低水平的WASP表達(dá)、血小板減少，有時伴有輕度濕疹和免疫缺陷。目前造血干細(xì)胞移植仍是治療WAS的首選方法，脾切除術(shù)則適用于治療輕癥XLT，可提高血小板至正常水平[21]?；蛞浦埠突蛑委焺t是未來治療WAS和XLT的方向[1]。

遺傳性血小板病患者臨床特征各異、實驗室檢查特異性差，常因誤診或漏診導(dǎo)致病情反復(fù)，或逐漸發(fā)展為全血細(xì)胞減少、白血病、骨髓增生異常綜合征等其他血液系統(tǒng)疾病。隨著高通量基因測序技術(shù)的發(fā)展與推廣，基因篩查更加便捷準(zhǔn)確，臨床應(yīng)更加重視基因檢測，實現(xiàn)疑難疾病的早診斷、早治療[22]。因此對于自幼出血、血小板減少或血小板功能異常及上述疾病激素減量治療過程中血小板不能維持的患兒，應(yīng)盡早行基因篩查，以提高遺傳性血小板病的診斷水平，達(dá)到精準(zhǔn)診治的目的。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)(文件號QYFYWZLL27207)。所有試驗過程均遵照《臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》的條例進(jìn)行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by The Medical Ethics Committee of The Affiliated Hospital of Qingdao University (Approval Letter No.QYFYWZLL27207), and all experimental protocols were carried out by following the guidelines of The Quality Management Practice for Clinical Trials. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻(xiàn)：高振亮、徐龍強(qiáng)、于水、牟文鳳、李勝軍參與了研究設(shè)計；高振亮、王笑峰參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions： The study was designed byGAOZhenliang,XULongqiang,YUShui,MUWenfeng, andLIShengjun. The manuscript was drafted and revised byGAOZhenliangandWANGXiaofeng. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.