張迪 王建紅 楊子禎 吳曉冬 王新 許傳屾 蔡金貞

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植中心，山東 青島 266100)

糖尿病晚期最嚴重的并發(fā)癥是糖尿病性腎衰竭，嚴重危害患者生命健康，目前合理的治療方案是行胰腎聯(lián)合移植(SPK)，術(shù)后受者血糖、糖化血紅蛋白及糖代謝恢復(fù)正常，可脫離外源性胰島素，同時糾正糖尿病和尿毒癥，受者生活質(zhì)量明顯提高，延長生存時間[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，目前全球胰腺移植病例已超過40 000例[3]。SPK手術(shù)較復(fù)雜，術(shù)后存在多種并發(fā)癥，其中移植物血栓形成是術(shù)后早期移植物丟失的主要原因[4]，發(fā)生率為5%～10%[5]。移植器官的血管損傷、缺血再灌注損傷、受者高凝狀態(tài)等均可導(dǎo)致血栓形成[6]。本研究通過對2例SPK術(shù)后脾靜脈血栓形成患者的臨床資料進行分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，探討脾靜脈血栓形成的病因、治療和預(yù)后。

1 臨床資料

患者1：男，34歲，1型糖尿病10年，合并糖尿病腎病、腎衰竭、高血壓以及眼底病變，后接受透析治療。患者術(shù)前的餐前血糖為11.44 mmol/L，糖化血紅蛋白為31.90%，胰島素水平<0.01 μg/L，C肽水平<0.20 mU/L。患者2：女，50歲，2型糖尿病13年，合并糖尿病腎病、腎衰竭、高血壓，接受透析治療?；颊咝g(shù)前餐前血糖為4.29 mmol/L，糖化血紅蛋白為25.74%，胰島素水平為2.74 μg/L，C肽水平為4.47 mU/L。

供體均來自捐獻者器官的捐獻，供體的基本情況如下。供體1：男，33歲，BMI 24.7 kg/m2，術(shù)前肌酐67.75 μmol/L，糖化血紅蛋白5.1%，C肽水平9.22 μg/L。供體2：男，44歲，BMI 24.5 kg/m2，術(shù)前肌酐67.90 μmol/L，糖化血紅蛋白5.5%，C肽水平19.90 μg/L。

2例患者均為首次接受同側(cè)SPK。2例患者術(shù)中超聲示移植胰腺、腎臟血流未見明顯異常，術(shù)后未訴明顯不適?；颊?術(shù)后靜脈泵入肝素鈉注射液6 250 U進行抗凝，術(shù)后第1天血淀粉酶261.40～384.40 U/L，尿淀粉酶320.00～403.00 U/L，D-二聚體690 ng/L；床旁腹部超聲檢查示脾靜脈全程增寬，內(nèi)見絮狀低回聲；腹部超聲造影結(jié)果示脾靜脈管腔內(nèi)可見無增強區(qū)(圖1A)?；颊?術(shù)后經(jīng)靜脈泵泵入肝素鈉注射液3 125 U抗凝，術(shù)后第1天血清淀粉酶1 189.40 U/L，脂肪酶1 360.00 U/L，尿素氮11.10 mmol/L，肌酐355.9 μmol/L，D-二聚體710.00 ng/L；床旁腹部超聲檢查示移植胰腺門靜脈及脾靜脈內(nèi)徑略增寬，未見明顯血流信號；腹部超聲造影示脾靜脈管腔未見增強(圖1B)。2例患者均考慮脾靜脈廣泛血栓形成，為明確診斷、及時處理血栓，均于術(shù)后第2天行剖腹探查術(shù)?；颊?術(shù)中移植胰腺表面及周圍鄰近組織器官表面見散在灰白色壞死樣組織，移植胰腺稍硬，移植胰腺尾部脾靜脈內(nèi)可見血栓形成(圖1C)。患者2術(shù)中見移植胰腺呈紫黑色，腫脹明顯，質(zhì)硬，表面見散在灰白色壞死樣組織(圖1D)。由于2例患者移植胰腺廣泛血栓形成，術(shù)中摘除移植胰腺。

術(shù)后對2例患者密切監(jiān)測，給予肝素抗凝治療，淀粉酶、腎功能等指標逐漸降至正常水平，移植腎功能良好，分別于術(shù)后第24、27天順利出院，囑出院后繼續(xù)密切觀察生命體征及病情變化，規(guī)律抗排異治療，嚴格控制血糖，定期門診復(fù)查。

A：患者1腹部超聲造影檢查結(jié)果，B：患者2腹部超聲造影檢查結(jié)果，C：患者1壞死移植胰腺外觀，D：患者2壞死移植胰腺外觀圖1 患者腹部超聲造影檢查結(jié)果及壞死移植胰腺外觀Fig.1 Abdominal contrast-enhanced ultrasound findings and appearance of the transplanted pancreas with necrosis in two patients

2 討 論

糖尿病是世界上最常見的慢性疾病之一，持續(xù)的高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致各類遠期并發(fā)癥，包括多種微血管病變(如視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等)及大血管病變(如腦血管病變、冠狀動脈疾病、外周血管性疾病等),其中糖尿病所致終末期腎病為其最嚴重的遠期并發(fā)癥[7]，SPK使患者通過一次手術(shù)便可同時治愈糖尿病及慢性腎衰竭。隨著新型免疫抑制劑的研發(fā)和廣泛應(yīng)用，以及移植手術(shù)方式的提升和術(shù)后管理經(jīng)驗的完善，SPK發(fā)展迅速，已成為目前治療糖尿病終末期腎病的首選方法[8]。

由于缺血再灌注損傷、手術(shù)損傷、排斥反應(yīng)等，SPK存在多種并發(fā)癥，其中移植物胰腺炎、排斥反應(yīng)和血栓形成為其主要并發(fā)癥。血栓形成是目前SPK后移植物因非免疫因素導(dǎo)致功能丟失的主要原因[5]。由于移植胰腺為低血流灌注器官，血流速度較慢，因此移植胰腺血栓形成較為常見，可由多種因素引起：①糖尿病受者凝血因子升高，內(nèi)源性抗凝物質(zhì)減少，血液處于高凝狀態(tài)；②胰腺修整時切除脾臟，脾血管殘端結(jié)扎后血流易于瘀滯；③胰腺組織水腫；④移植物缺血再灌注損傷；⑤移植胰腺炎；⑥移植物排斥反應(yīng)；⑦移植物血管扭曲受壓[9-11]。本研究中2例患者胰腺修整時均切除了脾臟，行脾血管結(jié)扎，容易致血栓形成；胰腺內(nèi)小靜脈主要在腺體后方匯入脾靜脈或者直接匯入門靜脈，本中心采用供體門靜脈與受者腔靜脈吻合，移植胰腺置于下腹部，胰腺擺放位置表淺，術(shù)后早期門靜脈發(fā)生扭轉(zhuǎn)或者脾靜脈與門靜脈夾角變小，也可能是導(dǎo)致靜脈血栓形成的原因之一；術(shù)后早期由于胃腸脹氣等原因致腹腔壓力升高，靜脈受壓，也易形成血栓。

SPK手術(shù)方式包括同側(cè)SPK、不同側(cè)SPK，目前采用較多的是同側(cè)SPK，手術(shù)過程中，胰腺內(nèi)外分泌引流重建是至關(guān)重要的一步，胰腺內(nèi)分泌回流方式包括門靜脈回流(PVD)和體靜脈回流(SVD)，胰腺外分泌引流方式包括膀胱引流術(shù)式和腸道引流術(shù)式(ED)[12]，ED符合正常消化生理，遠期并發(fā)癥少，因而更受青睞[13]。據(jù)統(tǒng)計，PVD-ED術(shù)式脾靜脈血栓發(fā)生率為4.8%～13.0%，SVD-ED術(shù)式則為1.4%～13.0%[14-18]。本研究中的2例患者均采用的是SVD-ED術(shù)式，有以下幾點經(jīng)驗：①術(shù)中胰腺腎臟放置同一側(cè)，僅需使用一側(cè)髂血管；②保留了一側(cè)的髂血管，為患者再次移植手術(shù)提供條件；③分離受體下腔靜脈時，下腔靜脈兩側(cè)組織預(yù)留一部分形成一個梯形，同時供體門靜脈預(yù)留0.5 cm左右，避免供體門靜脈過長打折，致血栓發(fā)生。

一旦有血栓形成，將會影響移植胰腺血供及回流，造成移植胰腺失功能。移植術(shù)后進行密切監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)并及時處理相關(guān)并發(fā)癥，是提高移植臟器成活率的關(guān)鍵。超聲檢查具有無創(chuàng)、快速、可床旁實時監(jiān)測等優(yōu)點，適用于SPK術(shù)后移植物定期監(jiān)測和并發(fā)癥的初篩[19-20]。其中彩色多普勒超聲檢查不僅有助于檢測組織形態(tài)，還可以定量評估重建后血管的血流，超聲造影作為常規(guī)超聲檢查的有效補充，可更加直觀地顯示胰腺實質(zhì)微循環(huán)灌注狀態(tài)，并行定量分析，從而客觀評價移植胰腺的微循環(huán)灌注狀態(tài)[21-23]，對明確診斷血栓形成具有較高靈敏度和特異度[20]。本研究中的2例患者，均為SPK術(shù)后行床旁腹部超聲檢查時發(fā)現(xiàn)有脾靜脈血栓形成。

脾靜脈血栓形成在SPK術(shù)后發(fā)病率較高，目前多數(shù)移植中心采用抗凝治療。本中心術(shù)后早期采用肝素抗凝治療。一項針對SPK術(shù)后抗凝治療方案的隊列研究顯示，肝素抗凝可顯著降低術(shù)后血栓發(fā)生率[24]。李美思等[2]也認為小劑量肝素持續(xù)靜脈泵入，對預(yù)防SPK術(shù)后血栓形成安全有效。脾靜脈早期部分血栓形成可行溶栓或抗凝治療，研究顯示，SPK術(shù)后形成的脾靜脈部分血栓經(jīng)低分子肝素等規(guī)范抗凝治療及介入治療后，均可成功保存移植胰腺[4,17,25]。脾靜脈完全栓塞應(yīng)盡早手術(shù)探查，如探查移植物顏色尚可，切開靜脈取出血栓，重新吻合或二次灌注后重新吻合；如移植物呈紫黑色，則不建議再保留[12]。

綜上所述，SPK為糖尿病合并終末期腎病患者的一種新型治療方式，患者獲益極大，但術(shù)后并發(fā)癥的處理仍是臨床工作中迫切需要解決的問題。脾靜脈血栓形成是SPK術(shù)后的嚴重并發(fā)癥，及早發(fā)現(xiàn)、及時處理是提高移植物成活率的關(guān)鍵，床旁超聲檢查是術(shù)后血栓形成監(jiān)測的首選影像學(xué)檢查方式。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

作者貢獻：張迪、王建紅、楊子禎、吳曉冬參與了研究設(shè)計；張迪、王建紅、王新、許傳屾、蔡金貞參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions： The study was designed byZHANGDi,WANGJianhong,YANGZizhen, andWUXiaodong. The manuscript was drafted and revised byZHANGDi,WANGJianhong,WANGXin,XUChuanshen, andCAIJinzhen. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.