張晉平 朱志軍,2,3 孫麗瑩,2,3,4 魏林,2,3 曲偉,2,3 曾志貴,2,3 張海明,2,3

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝臟移植中心，北京 100050；2 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；3 首都醫(yī)科大學(xué)兒童肝臟移植臨床診療與研究中心；4 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院重癥肝病科)

自1963年STAZLE教授完成第一例肝臟移植手術(shù)以來，肝臟移植技術(shù)經(jīng)過了50余年發(fā)展，已經(jīng)成為終末期肝病患者治療過程中不可或缺的技術(shù)手段[1]。急性排斥反應(yīng)是肝移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，盡管大多數(shù)移植中心使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(CNI)、霉酚酸脂(MMF)和糖皮質(zhì)激素(GCS)聯(lián)合預(yù)防肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生[2]，但仍然存在8.8%～13.7%的患者對大劑量激素治療不敏感[3-4]。這種耐激素急性排斥反應(yīng)(steroid-resistant acute rejection，SRAR)如不能及時逆轉(zhuǎn)，很可能為移植物帶來不可逆損傷，甚至需要再次移植手術(shù)，因此臨床需對SRAR進(jìn)行進(jìn)一步干預(yù)[4]。研究顯示，SRAR的治療方案包括莫羅單抗+抗人成熟T細(xì)胞共同分化抗原CD3的單克隆抗體、IL-2受體拮抗劑+巴利昔單抗、抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)等[5-7]。目前應(yīng)對SRAR的各種方案均為個案報道，尚未見統(tǒng)一規(guī)范的治療方案?，F(xiàn)報道我院收治的1例因肝細(xì)胞癌接受原位肝移植手術(shù)并發(fā)生術(shù)后SRAR的患者，探討原位肝移植術(shù)后發(fā)生SRAR的處置方法，為此類疾病的預(yù)防、診斷及治療提供一定指導(dǎo)。

1 臨床資料

患者，男，66歲，因“肝臟占位性病變”于2020年10月22日就診我院?；颊呷朐后w格檢查未見異常，行循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTC)檢測示3.2 mL外周血中CTC為7個，其中上皮型3個，間質(zhì)型4個；腹部超聲肝臟右葉可見一約2.6 cm×1.9 cm大小占位性病灶。既往慢性乙型肝炎病史40年，未服用抗乙型肝炎病毒藥物治療，考慮肝臟占位性病變?yōu)楦闻K惡性腫瘤?；颊?020年11月6日于我院接受心臟死亡后器官捐獻(xiàn)同血型供肝原位肝移植手術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)肝臟占位性病變?yōu)橹蟹只渭?xì)胞癌(TNM分期T1bN0M0)，未見門靜脈、肝靜脈、膽管侵犯及轉(zhuǎn)移。術(shù)中予甲潑尼龍琥珀酸鈉10 mg/kg靜脈注射，術(shù)中及術(shù)后的第4天給予巴利昔單抗各20 mg靜脈滴注，從而預(yù)防早期急性排斥反應(yīng)；術(shù)后采用他克莫司(3 mg，每日2次)+嗎替麥考酚酯(750 mg，每日2次)+甲潑尼龍(8 mg，每日1次)的三聯(lián)免疫抑制方案。術(shù)后18 d內(nèi)患者他克莫司谷值血藥濃度控制在3.2～7.5 μg/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)下降至36 U/L，總膽紅素(TBIL)降至89.03 μmol/L?？紤]患者術(shù)前體內(nèi)存在CTC，為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，將免疫抑制方案中他克莫司改為西羅莫司(1 mg，每日1次),西羅莫司谷值血藥濃度控制在4.18 μg/L左右(具體用藥方案見圖 1)。

圖1 患者發(fā)生SRAR后的用藥方案Fig.1 Medication regimen for the patient after SRAR

患者于術(shù)后第26天出院，出院后繼續(xù)三聯(lián)免疫抑制治療預(yù)防排斥反應(yīng)。于術(shù)后第33天復(fù)查時發(fā)現(xiàn)血清中ALT、TBIL水平已由出院時的22 U/L、39.05 μmol/L上升至106 U/L、80.14 μmol/L，肝臟超聲未見移植肝血流異常，為明確患者移植肝功能異常的原因，再次將患者收入我院。入院當(dāng)日西羅莫司的谷值血藥濃度為3.76 μg/L，人類白細(xì)胞抗原(HLA)-Ⅰ類抗體、HLA-Ⅱ類抗體及主要組織相容性復(fù)合體Ⅰ類鏈相關(guān)基因A(MICA)均為陰性，行肝臟穿刺病理活檢示膽管炎、靜脈內(nèi)皮炎、匯管區(qū)炎癥，屬中度急性排斥反應(yīng)(圖2)。給予患者甲潑尼龍(500 mg，每日1次)靜脈注射沖擊治療7 d，之后調(diào)整西羅莫司為他克莫司治療(3 mg，每日2次)，他克莫司的谷值血藥濃度波動在10.5～13.6 μg/L。在應(yīng)用大劑量激素沖擊治療的同時，患者靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g，每8 h 1次，米卡芬凈鈉150 mg，每日1次，更昔洛韋250 mg，每12 h 1次，丙種球蛋白5 g，每日1次，以預(yù)防感染。

A：小葉間靜脈內(nèi)皮腫脹、掀起，內(nèi)皮下淋巴細(xì)胞浸潤(黃圈標(biāo)注處)，小葉間膽管周圍淋巴細(xì)胞浸潤，膽管上皮細(xì)胞間見淋巴細(xì)胞(紅圈標(biāo)注處)；B：可見大量淋巴細(xì)胞浸潤，并見嗜酸性粒細(xì)胞(紅圈標(biāo)注處)圖2 甲潑尼龍靜脈沖擊治療SRAR前患者肝臟穿刺病理結(jié)果Fig.2 Liver biopsy results of the patient before intravenous methylprednisolone shock therapy for SRAR

然而上述方案治療9 d后，患者血清中ALT、TBIL水平上升至685 U/L、224.71 μmol/L，再次肝臟穿刺活檢結(jié)果顯示靜脈內(nèi)皮炎、膽管炎、匯管區(qū)炎癥較前無明顯改善，仍為中度急性排斥反應(yīng)(圖3)。應(yīng)用激素沖擊治療12 d后，患者血清ALT水平上升至877 U/L，TBIL水平上升至405.65 μmol/L，考慮患者為1例罕見的SRAR，故緊急調(diào)整治療方案，加用ATG(50 mg，每日1次)靜脈滴注抗免疫排斥治療，并在輸注前后加用地塞米松5 mg靜脈注射抗過敏治療。第一次使用ATG后，患者血清ALT水平從877 U/L下降至677 U/L，使用6 d后患者血清ALT及TBIL已經(jīng)波動下降至565 U/L和310.41 μmol/L，故停用ATG，改為口服他克莫司(1 mg，每日2次)+嗎替麥考酚酯(750 mg，每日1次)+甲潑尼龍(8 mg，每日1次)，用藥期間患者他克莫司谷值血藥濃度在10.5～11.9 μg/L波動。停用ATG治療19 d后，患者再次行肝臟穿刺活檢，其結(jié)果示匯管區(qū)炎癥較前緩解，為輕度急性排斥反應(yīng)(圖4)。經(jīng)過上述治療，患者肝功能逐漸改善，血清中ALT水平恢復(fù)至正常，TBIL水平則緩慢降至99.1 μmol/L，并在停用ATG治療43 d后出院，出院后繼續(xù)口服他克莫司(1 mg，每日2次)+嗎替麥考酚酯(750 mg，每日1次)+甲潑尼龍(8 mg，每日1次)治療?，F(xiàn)患者術(shù)后1年余，目前口服他克莫司(1.5 mg，每日1次)+西羅莫司(1 mg，每日1次)，肝功能維持正常，未發(fā)生巨細(xì)胞病毒(CMV)感染，移植肝中未見腫瘤復(fù)發(fā)。

A：肝小葉內(nèi)散在少量點(diǎn)狀壞死(藍(lán)色箭頭標(biāo)注處)，中央靜脈周圍見灶狀壞死及淤血(紅色箭頭標(biāo)注處)，仍可見大量淋巴細(xì)胞浸潤及嗜酸性粒細(xì)胞；B：小葉間膽管排列不整，膽管上皮退行性變，膽管上皮細(xì)胞間見淋巴細(xì)胞(紅圈標(biāo)注處)；C：肝細(xì)胞內(nèi)有少量淤膽(藍(lán)色箭頭標(biāo)注處)圖3 甲潑尼龍靜脈沖擊治療SRAR 9 d后患者肝臟穿刺病理結(jié)果Fig.3 Liver biopsy results of the patient after 9 d of intravenous methylprednisolone shock therapy for SRAR

A：輕度細(xì)胞排斥反應(yīng)較前有所緩解，肝竇內(nèi)可見膽栓及吞噬細(xì)胞吞噬膽栓；B：肝竇內(nèi)可見吞噬細(xì)胞(紅圈處)圖4 應(yīng)用ATG治療SRAR 6 d并停用19 d后患者肝臟穿刺病理結(jié)果Fig.4 Liver biopsy results of the patient after 6 d of ATG therapy for SRAR and drug withdrawal for 19 d

2 討 論

急性排斥反應(yīng)的患者對激素沖擊治療不敏感，被定義為SRAR[8]。本研究報道了1例肝細(xì)胞癌原位肝移植術(shù)后發(fā)生SRAR的患者，為防止患者接受肝移植術(shù)后應(yīng)用CNI類藥物導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)[9]，我們在術(shù)后早期將免疫抑制方案中的他克莫司調(diào)整為西羅莫司。有研究表明，西羅莫司具有抗腫瘤細(xì)胞增殖的特性，因而被提倡在肝細(xì)胞癌患者接受肝移植治療時使用。研究顯示，對于符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝細(xì)胞癌接受肝移植患者及中晚期肝細(xì)胞癌接受肝移植患者，西羅莫司均可以抑制肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[10-12]。但在術(shù)后早期更改免疫抑制方案后，本例患者出現(xiàn)了罕見的SRAR。有研究顯示，采用西羅莫司單藥維持方案的肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率明顯增加[13]。因此我們考慮本例SRAR發(fā)生可能與術(shù)后過早將他克莫司更換為西羅莫司，且西羅莫司血藥濃度維持在正常值下限有關(guān)。通過多次調(diào)整治療方案并及時進(jìn)行肝臟穿刺活檢，本例患者早期確診為SRAR，同時結(jié)合多次血清實(shí)驗(yàn)室檢查及肝臟穿刺活檢結(jié)果，并給予ATG治療，最終抑制了免疫排斥反應(yīng)。

目前，ATG治療SRAR的臨床效果已經(jīng)得到韓國延世大學(xué)醫(yī)學(xué)院移植中心等多個肝臟移植中心的認(rèn)可[4-5,7,14]；我國各移植中心也證實(shí)ATG應(yīng)用于肝移植術(shù)后SRAR可取得良好療效[3,15]。但使用ATG是導(dǎo)致CMV感染的主要危險因素[16-17]。LEE等[7]研究表明，采用ATG抗排斥反應(yīng)的患者，用藥期間預(yù)防性使用更昔洛韋可顯著降低CMV感染率。因此本例患者在使用ATG治療期間，增加了更昔洛韋預(yù)防CMV感染，在患者的后續(xù)治療中，我們也持續(xù)關(guān)注是否存在病毒感染情況。此外，SRAR也是慢性排斥反應(yīng)發(fā)生的危險因素[18]，本例患者后續(xù)仍要密切監(jiān)測肝臟病理變化，以防慢性排斥反應(yīng)導(dǎo)致的移植物功能衰竭。

對于因肝癌而接受肝移植手術(shù)的患者，腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險與腫瘤侵襲性及機(jī)體的免疫狀態(tài)有關(guān)。患者在移植術(shù)后長期應(yīng)用免疫抑制劑，機(jī)體處于較強(qiáng)免疫抑制狀態(tài)，其免疫監(jiān)視系統(tǒng)會受到抑制，易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而免疫抑制劑使用不足則容易誘發(fā)排斥反應(yīng)。目前對于如何平衡抗腫瘤復(fù)發(fā)與抗排斥反應(yīng)間的矛盾，臨床尚無統(tǒng)一方案。有研究表明，單用激素、使用CNI類藥物等均為腫瘤復(fù)發(fā)的危險因素[9]，因此多數(shù)學(xué)者建議肝癌肝移植患者術(shù)后的抗排斥方案為初始使用IL-2抑制劑(如巴利昔單克隆抗體)+他克莫司(或聯(lián)用嗎替麥考酚酯)+GCS的抗排斥方案，該方案使用4～6周后加用西羅莫司口服，負(fù)荷劑量為1～3 mg/m2，每日1次，維持劑量為1～3 mg/d，同時加用CNI，或CNI聯(lián)合MMF，另外，建議患者將西羅莫司的谷值血藥濃度維持在4～8 μg/L[11,19-20]。

既往研究表明，跨血型肝移植、免疫抑制劑應(yīng)用不足、CMV感染以及自身免疫系統(tǒng)性疾病病史等等均與SRAR的發(fā)生密切相關(guān)[3,21-22]。肝移植術(shù)后SRAR的病理特征為小葉中心損傷，如中央靜脈周圍炎[23]，故SHIGETA等[6]建議在第一次急性細(xì)胞排斥反應(yīng)發(fā)生時，如組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)小葉中心損傷，應(yīng)盡快給予巴利昔單抗等處理，以預(yù)防SRAR發(fā)生?，F(xiàn)有研究表明，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞主要調(diào)節(jié)基因FOXP3的rs3761548A/C單核苷酸多態(tài)性可能是肝移植術(shù)后SRAR發(fā)生的危險因素之一[24]，在移植術(shù)前及激素治療排除反應(yīng)無效時應(yīng)檢測該基因位點(diǎn)，為預(yù)防和快速精準(zhǔn)診斷SRAR提供指導(dǎo)。

本例患者為早期肝癌，且無脈管侵犯，一般認(rèn)為屬于術(shù)后低復(fù)發(fā)人群，早期將抗免疫藥物切換為西羅莫司必要性不大，故術(shù)后過早將他克莫司調(diào)整為西羅莫司，且免疫抑制劑谷值血藥濃度始終偏低，可能是導(dǎo)致其發(fā)生排斥反應(yīng)的主要原因，但SRAR的發(fā)生機(jī)制仍待進(jìn)一步研究。在肝臟移植術(shù)后發(fā)生早期排斥反應(yīng)時，應(yīng)積極行肝臟穿刺活檢以明確其是否為SRAR，并可應(yīng)用ATG以控制SRAR。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

作者貢獻(xiàn)：張晉平、朱志軍、孫麗瑩、魏林、曲偉、曾志貴、張海明參與了研究設(shè)計；張晉平、張海明參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions： The study was designed byZHANGJinping,ZHUZhijun,SUNLiying,WEILin,QUWei,ZENGZhigui, andZHANGHaiming. The manuscript was drafted and revised byZHANGJinpingandZHANGHaiming. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.