郭北 郝建東 趙蕓芳 謝桂芳 張偉 徐志富

肺癌是臨床常見惡性腫瘤之一，多數(shù)患者在確診時已發(fā)展為中晚期，而在化療后肺癌細胞可能會發(fā)生轉(zhuǎn)移，且肺癌患者血液處于高凝狀態(tài)，易在血管內(nèi)壁形成血栓[1]，脫落后在肺內(nèi)形成肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。PE是化療后常見心血管疾病，由于栓塞位置不同，患者臨床表現(xiàn)差異較大，大多伴有胸痛、呼吸困難等癥狀，具有較高病死率，早期發(fā)病較為隱匿且檢出率較低，若未進行及時有效治療，可能會導(dǎo)致患者休克，嚴重時可威脅患者生命，因此早期快速識別PE，對后續(xù)的診治及預(yù)后評估工作意義重大。微小核糖核酸-1233(micro RNA-1233，miR-1233)是一類微小RNA分子，研究[2]發(fā)現(xiàn)，miR-1233可加速粒細胞分化，調(diào)控基因表達水平，在肺癌組織細胞中表現(xiàn)為上調(diào)，且影響癌細胞的增殖、轉(zhuǎn)移，同時可抑制紅細胞分化，在心腦血管疾病及炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。白細胞介素-38(interleukin-38，IL-38)是一種在扁桃體、脾臟增殖B細胞及皮膚基底上皮中表達的細胞因子，具有抗炎作用，在機體炎性狀態(tài)下可抑制炎癥因子的表達[3]?；诖?，本研究選取2020年5月至2021年5月本院收治的中晚期肺癌化療患者110例作為對象，探討IL-38及miR-1233水平對中晚期肺癌化療后近期發(fā)生PE風險的預(yù)估價值，以期指導(dǎo)臨床中晚期肺癌治療。報告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2020年5月至2021年5月本院收治的中晚期肺癌化療患者100例作為研究對象，男53例，女57例；年齡51～76歲，平均(67.87±9.28)歲。

二、納入與排除標準

1 納入標準：(1)符合中晚期肺癌診斷標準[4]；(2)患者依從性好，配合臨床檢查；(3)臨床資料完整；(4)卡氏評分[5]≥70分；(5)無全身化療禁忌者。

2 排除標準：(1)合并急性或慢性感染性疾??；(2)長期服用抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜藥物；(3)合并其他胃癌、胰腺癌及其他惡性腫瘤或精神類疾??；(4)近期服用抗凝藥物；(5)合并嚴重自身免疫性疾病；(6)既往肺部手術(shù)者；(7)預(yù)計生存期<3個月者。

三、研究方法

常規(guī)化療：為預(yù)防患者嘔吐，化療前半小時靜注鹽酸帕羅諾司瓊注射液(河北一品制藥有限公司，H20093416)；采用順鉑聯(lián)合吉西他濱化療，化療第1～3天，250 mL氯化鈉注射液中加入75 mg/m2順鉑(齊魯制藥有限公司，H20023461，20 mg)，以靜脈滴注方式注射到患者體內(nèi)，100mL氯化鈉注射液中加入1000 mg/m2吉西他濱(蘇州二葉制藥有限公司，H20193069，0.2 g)以靜脈滴注方式注射到患者體內(nèi)；若化療過程中患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，則給予患者質(zhì)子泵抑制劑、5-HT3受體拮抗劑及水化等對癥治療。1個化療周期為21 d，治療時間持續(xù)4個周期。

PE診斷標準：以中華醫(yī)學會心血管分會肺血管病學組制定的《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》[6]為診斷依據(jù)，綜合評估患者臨床癥狀、血漿D-二聚體(D-dimer，D-D)檢測、心電圖診斷結(jié)果，至少符合以下3項中2項即，可確診為PE：(1)存在典型呼吸困難、胸痛、低血壓等臨床癥狀。(2)D-D水平>正常值上限且呈動態(tài)變化。(3)心電圖表現(xiàn)為竇性心動過速、房性心律失常。根據(jù)上述診斷標準，判定納入患者在化療后3個月內(nèi)PE發(fā)生情況。根據(jù)中晚期肺癌患者化療后是否發(fā)生早期PE將期分為PE組和非PE組。

血清IL-38、miR-1233水平檢測：所有受試者均于入院即刻采集空腹外周靜脈血3 mL分別保存于抗凝試管中，常溫靜置血液30 min后采取離心處理，于10 min后分離上清液，-70 ℃保存?zhèn)溆谩２捎脤崟r熒光定量PCR法檢測血清IL-38和miR-1233表達。使用miRNA提取試劑盒(美國普洛麥格生物技術(shù)有限公司)提取血清總RNA，使用反轉(zhuǎn)錄試劑盒對樣本進行反轉(zhuǎn)錄；采用實時熒光定量PCR儀(杭州安杰思生物科技有限公司，型號：AGS9600)進行擴增，條件為95 ℃ 10 min、93 ℃ 20 s、55 ℃ 30 s、60 ℃ 20 s，共循環(huán)42次；IL-38以GAPDH為內(nèi)參，miR-1233以U6為內(nèi)參，采用2-ΔΔCt法對IL-38和miR-1233進行相對定量。每個樣本重復(fù)3次。實驗所用引物序列(見表1)。

表1 引物序列

臨床資料調(diào)查：收集PE組和非PE組臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、原發(fā)部位(左側(cè)、右側(cè))、肺癌病理類型(腺癌、非腺癌)、TNM分期(Ⅲ期、Ⅳ期)、卡氏評分、腫瘤轉(zhuǎn)移、肺內(nèi)感染、飲酒史、吸煙史、心臟疾病、糖尿病、血常規(guī)指標：D-D、白細胞(white blood cell，WBC)、血小板(platelet，PLT)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血清IL-38、血清miR-1233。以上臨床資料均由經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)合格后的醫(yī)護人員收集。

四、觀察指標

(1)統(tǒng)計化療后3個月內(nèi)PE發(fā)生率。(2)中晚期肺癌患者化療后近期發(fā)生PE的單因素分析。(3)中晚期肺癌患者化療后近期發(fā)生PE的Logistic多因素回歸分析；(4)血清IL-38，miR-1233對中晚期肺癌患者化療后近期發(fā)生PE的預(yù)估價值分析。

五、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、PE發(fā)生率

110例中晚期肺癌患者，化療后3個月內(nèi)PE發(fā)生率為51.82%(57/110)。

二、單因素分析

PE組BMI、腺癌占比、D-D、IL-38和miR-1233表達水平高于非PE組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 中晚期肺癌患者化療后近期發(fā)生PE的單因素分析

三、中晚期肺癌患者化療后近期發(fā)生PE的Logistic多因素回歸分析

以PE發(fā)生情況為因變量，以BMI、病理類型、D-D、血清IL-38、血清miR-1233為自變量，根據(jù)(表3)進行賦值；將上述賦值納入Logistic回歸模型中，發(fā)現(xiàn)D-D過高、血清IL-38和miR-1233高表達為中晚期肺癌患者化療后近期發(fā)生PE的獨立危險因素(P<0.05)(見表4)。

表3 賦值

表4 中晚期肺癌患者化療后近期發(fā)生PE的Logistic回歸分析

四、血清IL-38和miR-1233相關(guān)性分析

Pearson法分析結(jié)果顯示，中晚期肺癌患者血清中IL-38 mRNA表達水平與miR-1233表達水平呈正相關(guān)(r=0.631，P<0.05)(見圖1)。

圖1 IL-38與miR-1233表達水平相關(guān)性

五、血清IL-38、miR-1233對中晚期肺癌患者化療后近期發(fā)生PE的ROC曲線分析

ROC結(jié)果顯示，血清IL-38、miR-1233單獨預(yù)估中晚期肺癌患者化療后3個月內(nèi)發(fā)生PE的最佳截斷點分別為30.75 ng/mL、2.49，單獨及聯(lián)合檢測的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.697、0.731、0.852(見表5，圖2)。

表5 血清IL-38、miR-1233對中晚期肺癌患者化療后近期發(fā)生PE的ROC曲線分析

圖2 血清IL-38、miR-1233單獨及聯(lián)合檢測預(yù)估中晚期肺癌化療后近期發(fā)生PE的ROC曲線圖

討 論

PE是常見三大心血管病之一，是由于肺動脈及其分支被內(nèi)源或外源性栓子堵塞而引起的多步驟、多階段、多基因參與的疾病，臨床癥狀缺乏特異性，易發(fā)生漏診、誤診現(xiàn)象，不利于后期診治工作的開展。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，PE易發(fā)生于肺癌患者化療之后，近年來發(fā)病率較高，可能與血管內(nèi)皮細胞作用機制紊亂、紅細胞增多有關(guān)，快速準確地判斷對PE的治療具有積極意義。

本研究中單因素分析結(jié)果顯示，PE組和非PE組BMI、病理類型、D-D、血清IL-38、血清miR-1233水平比較有顯著差異，提示以上因素可能與中晚期肺癌患者化療后發(fā)生PE有關(guān)。肥胖是PE發(fā)生的危險因素之一，較高的BMI發(fā)生PE的風險較高[8]。肺癌病理類型也是影響患者預(yù)后的重要因素，孫薇等[9]報道，腺癌患者發(fā)生PE的風險較非腺癌患者增加了3.44倍。此外，較高的D-D水平也可作為判斷肺癌患者預(yù)后不良的指標，本研究中PE組D-D水平顯著高于非PE組，與文獻[10]報道一致。miR-1233是miRNA家族重要成員，廣泛表達于淋巴細胞、內(nèi)皮細胞以及上皮細胞，并可激活其相應(yīng)受體，介導(dǎo)細胞定向轉(zhuǎn)移，miR-1233與癌細胞的增殖分化密切相關(guān)，可促進肺癌細胞A549增殖[11]。IL-38是IL-1家族成員，與腫瘤細胞增殖、凋亡等過程有關(guān)[12]。既往研究顯示，肺腺癌患者中高表達的IL-38與CD8+T淋巴細胞的減少和腫瘤進展顯著相關(guān)[13]。本研究中PE組血清IL-38和miR-1233表達水平均高于非PE組，進一步提示兩者表達異常升高可能參與PE發(fā)生發(fā)展過程。

近年來，miRNA在PE中發(fā)揮重要作用，miR-1233可促進細胞因子表達，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，其表達升高可加重血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致血液高凝，增加血栓形成風險[14]。IL-38可介導(dǎo)巨噬細胞參與炎癥反應(yīng)，在慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)急性加重期高度表達，并與病情嚴重程度密切相關(guān)[15]。本研究經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，D-D水平高、IL-38和miR-1233高表達的中晚期肺癌患者化療后近期發(fā)生PE的風險更高，此外，經(jīng)Pearson相關(guān)性分析顯示，IL-38和miR-1233表達水平呈正相關(guān)關(guān)系，表明二者表達異常升高促進中晚期肺癌化療后近期發(fā)生PE。

本研究中ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清IL-38、miR-1233單獨預(yù)估中晚期肺癌患者化療后3個月內(nèi)發(fā)生PE的最佳截斷點分別為3.17、2.49，單獨及聯(lián)合檢測AUC分別為0.697、0.731、0.852，表明血清IL-38、miR-1233對中晚期肺癌患者化療后近期發(fā)生PE預(yù)估價值較高，且兩者聯(lián)合檢測的預(yù)估價值優(yōu)于單獨檢測。miR-1233可刺激血小板的附著聚集[16]，影響患者凝血功能，造成機體處于高凝狀態(tài)，增加血液凝固性，導(dǎo)致血栓形成，與PE的形成密切相關(guān)，故對PE患者檢測到miR-1233高表達可能與血栓的形成有關(guān)。IL-38可影響宿主免疫或腫瘤微環(huán)境，肺腺癌患者IL-38表達明顯升高，有助于腺癌進展，與不良生存率有關(guān)[17]。檢測肺癌患者血清IL-38表達對預(yù)測預(yù)后至關(guān)重要。此外，血清IL-38、miR-1233兩者聯(lián)合檢測AUC明顯高于單獨檢測，由此可見，對中晚期肺癌患者的血清miR-1233與IL-38進行聯(lián)合檢測可以彌補彼此特異性不足的劣勢，獲取較單獨檢測更高的臨床價值。

綜上所述，血清miR-1233與IL-38均對中晚期肺癌患者化療后近期發(fā)生PE有較高預(yù)估價值，兩者聯(lián)合檢測可作為PE發(fā)生的有效參考依據(jù)。當然本研究仍存在一定不足，例如樣本數(shù)量有待拓寬及隨訪時間較短等，在今后研究中需針對性改進，進一步提升研究可信度。