虞松平，黃童，王驥，楊柳，郭勇娟

肺癌是我國最常見、也是死亡率最高的惡性腫瘤[1]。自胸部CT篩查肺結(jié)節(jié)開展以來，肺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，其5年生存率已有很大提高。肺結(jié)節(jié)是影像學(xué)上表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[2]。隨著肺結(jié)節(jié)的檢出增多，其臨床決策和處理成為醫(yī)生的困惑。目前有許多針對肺結(jié)節(jié)處理的共識或指南，但未達(dá)成一致。本研究從臨床資料、影像學(xué)檢查及隨訪時間等方面來探討肺結(jié)節(jié)良惡性的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2020年1月至2021年2月在寧波市第一醫(yī)院接受肺結(jié)節(jié)手術(shù)或穿刺的患者，排除無胸部CT影像資料的患者。同側(cè)肺多病灶同時手術(shù)只記錄結(jié)節(jié)肺葉位置，其余按1例計算；良惡性不一致時，只計算惡性。病理確診肺結(jié)節(jié)1 967例，其中穿刺明確者8例，其余均手術(shù)切除；男714例，女1253例；年齡11～89歲，平均（54.5±13.2）歲。既往有其他部位惡性腫瘤73例；吸煙≥400支/年者237例。本研究通過寧波市第一醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法根據(jù)WHO最新胸部腫瘤分類[3]，所有結(jié)節(jié)經(jīng)病理證實良性482例和惡性1 485例，根據(jù)結(jié)果將全組分為良性組和惡性組，收集兩組臨床資料、隨訪時間和結(jié)節(jié)影像學(xué)特征等。胸部CT影像資料同時由3名有經(jīng)驗的副主任及以上醫(yī)師對影像資料進(jìn)行判讀；前后兩次比較，結(jié)節(jié)最大直徑或者實性部分直徑增長超過10%，認(rèn)為結(jié)節(jié)有變化（增大或?qū)嵶儯Ｐ〗Y(jié)節(jié)直徑3～30mm，平均（11.77±6.28）mm；隨診中結(jié)節(jié)有變化246例（增大232例，部分變實91例，77例兩者兼有）。

1.3 統(tǒng)計方法采用SPSS19統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用檢驗；采用多因素Logistic回歸分析篩選良惡性肺結(jié)節(jié)的危險因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)節(jié)隨訪時間及良惡性結(jié)果1967例患者隨訪時間在0～120個月，中位數(shù)4個月（11.40個月）。肺結(jié)節(jié)中良性482例（24.5%），惡性1 485例（75.5%）。惡性腫瘤中，浸潤性腺癌651例，微浸潤腺癌740例，7例腺癌浸潤程度不明（穿刺未手術(shù)），鱗癌42例，轉(zhuǎn)移癌12例，浸潤性黏液腺癌11例，腺鱗癌、小細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌、類癌各3例，多形性癌、淋巴上皮瘤樣癌、低分化腺癌肉瘤樣改變各2例，復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、黏液表皮樣癌、淋巴瘤、細(xì)支氣管腺癌各1例。惡性中49例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，62例直接侵犯。良性病例中，非典型腺瘤樣增生34例，原位腺癌167例，非特異性炎癥184例，真菌24例（曲菌球5例，隱球菌15例，4例不明），結(jié)核10例，淋巴結(jié)26例，錯構(gòu)瘤23例，硬化性血管瘤7例，肺腦膜上皮增生結(jié)節(jié)2例，結(jié)節(jié)病、透明細(xì)胞腫瘤、纖維性腫瘤、纖維平滑肌組織結(jié)節(jié)狀增生、異位骨化組織各1例。

2.2 良惡性肺結(jié)節(jié)臨床和影像學(xué)特征比較年齡、結(jié)節(jié)類型、結(jié)節(jié)最大直徑、結(jié)節(jié)隨訪中增大或?qū)嵶兗半S訪時間在良惡性肺結(jié)節(jié)中差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；而性別、吸煙史、腫瘤史、病變部位差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.3 多因素Logistic分析將單因素分析結(jié)果中P＜0.2的臨床及影像學(xué)特征因素納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示在肺結(jié)節(jié)中，非實性結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)實性成分增加、結(jié)節(jié)較大者、結(jié)節(jié)出現(xiàn)增大及隨訪時間是惡性腫瘤的危險因素（均P＜0.05），見表2。

2.4 惡性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移或侵犯者與未出現(xiàn)者的隨訪時間比較在1485例惡性結(jié)節(jié)中，手術(shù)中切除部分淋巴結(jié)者1 037例，其中出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移49例，隨訪時間0個月（1.00個月）；未轉(zhuǎn)移988例，隨訪時間3個月（11.50個月）；兩組隨訪時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=5.392，P＜0.001）。病理發(fā)現(xiàn)脈管癌栓陽性、肺膜侵犯或者神經(jīng)侵犯共62例，隨訪時間0.25個月（1.25個月）；未發(fā)現(xiàn)侵犯1 415例（穿刺獲得病理8例除外），隨訪時間4個月（12.40個月）；兩組隨訪時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=5.655，P＜0.001）。

3 討論

隨著體檢、門診及住院患者胸部CT篩查的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率越來越高。在這些肺結(jié)節(jié)中，大部分是良性結(jié)節(jié)，但還是有一定數(shù)量的惡性結(jié)節(jié)存在，或者有少部分將來可能惡變。對于臨床決策來說，除了個別結(jié)節(jié)影像學(xué)能直接鑒別良惡性外，絕大部分建議隨訪管理，前后對比更能準(zhǔn)確判別。在長時間動態(tài)觀察中，如何避免過度診治或延誤診治，成為困擾醫(yī)患的大問題。本文回顧分析了1 967例患者來探討惡性結(jié)節(jié)的危險因素，以提高早期肺癌的診療水平。

本研究結(jié)果顯示非實性結(jié)節(jié)的惡性概率較實性增加6.300倍左右，若結(jié)節(jié)中實性成分增加則惡性可能性增加1.746倍左右；結(jié)節(jié)直徑每大1mm則惡性可能性增加0.162倍左右，若結(jié)節(jié)出現(xiàn)增大則惡性可能性增加1.842倍左右。目前認(rèn)為大多數(shù)肺腺癌發(fā)生是經(jīng)過非典型腺瘤樣增生到原位腺癌，再發(fā)展為微浸潤性腺癌，最終到浸潤性腺癌；影像學(xué)上主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)病灶體積的增大、密度的增高等。在CT定期隨訪中，最主要也是觀察這兩項指標(biāo)。之前有研究表明對于非實性結(jié)節(jié)，其實性成分的大小與惡性、侵襲性有關(guān)；實性成分所占百分比越大，惡性、侵襲性的可能性越大[4]。但是，結(jié)節(jié)中實性成分除了腫瘤細(xì)胞，還有可能與其他多種病理改變有關(guān)，包括肺泡塌陷、局灶纖維化和肺泡內(nèi)黏液等[5]。因此，炎癥等也可能有類似表現(xiàn)，特別容易導(dǎo)致誤判[6]；而規(guī)范的隨診觀察，可以減少此類錯誤。

表1 惡性肺結(jié)節(jié)的臨床及影像學(xué)資料比較

表2 多因素Logistic回歸分析

本研究發(fā)現(xiàn)惡性組的隨訪時間少于良性組，多因素Logistic回歸分析提示隨訪時間延長，惡性可能性下降；而且在惡性結(jié)節(jié)中，出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移或直接侵犯者的隨訪時間亦少于其它惡性結(jié)節(jié)。實際上，結(jié)節(jié)病灶不可能隨時間延長，而惡性可能性下降，只可能朝惡性變化。這說明在隨訪中，結(jié)節(jié)影像無明顯變化，隨訪時間延長，則良性可能性增加。出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移或直接侵犯者，從隨訪時間來看，大部分在發(fā)現(xiàn)1個月之內(nèi)手術(shù)切除，基本沒有隨訪。這說明一旦出現(xiàn)影像學(xué)上惡性征象時，有經(jīng)驗的醫(yī)生容易識別；一般不會因為規(guī)范隨訪時間而導(dǎo)致治療時機(jī)的延誤。當(dāng)然對于此類問題，最好是前瞻性隊列研究，更具說服力。

本研究單因素分析顯示惡性組的年齡高于良性組，這提示老年人肺結(jié)節(jié)惡性概率更高；但多因素Logistic回歸分析中，年齡不是惡性腫瘤的危險因素（P＞0.05）。這可能與本研究中肺小結(jié)節(jié)占比較多有關(guān)。本研究也存在局限性：首先本研究是回顧性研究，有偏倚；其次在影像學(xué)上只選取結(jié)節(jié)大小及密度兩項最常觀察指標(biāo)，未對結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊緣特征等更多的征象進(jìn)行評價。