汪宇涵 楊 珂 李曉霞 辛 晨 張熙芳 喬利亞

近視已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問題，預(yù)計(jì)到2050年全球近視患者將達(dá)到47.58億，占世界人口的49.8%，而高度近視患者將高達(dá)10億[1]。目前，高度近視矯治的主要方法包括框架眼鏡、角膜接觸鏡及屈光手術(shù)。有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)(ICL)作為眼內(nèi)屈光手術(shù)方法之一，可以在保留角膜完整性和自身晶狀體調(diào)節(jié)功能的基礎(chǔ)上，有效微創(chuàng)地矯正近視，使患者獲得良好的術(shù)后視覺質(zhì)量。

研究顯示，ICL植入術(shù)后中長期視力恢復(fù)較好，術(shù)后4～10年裸眼視力(UCVA)(logMAR)0～0.02[2-5]。針對(duì)ICL植入術(shù)后早期視力恢復(fù)的研究顯示，術(shù)后1周至1個(gè)月患者UCVA(logMAR)可達(dá)0及以下[6-8]。然而李紅惠等[9]和張智科等[10]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期并非所有患者的UCVA(logMAR)均可達(dá)到0，術(shù)后1周UCVA(logMAR)>0的患者占9.8%，術(shù)后1～3個(gè)月占5.9%，均未分析術(shù)后早期視力不佳的原因。本研究旨在通過分析ICL術(shù)后1周UCVA較術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)差的患者相關(guān)眼部生物學(xué)參數(shù)，以期尋找ICL術(shù)后早期視力恢復(fù)較差患者的眼部特征，探討其影響因素，提高患者的手術(shù)滿意度和手術(shù)預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性病例對(duì)照研究。共納入2016年5月至2022年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院行ICL V4c植入術(shù)，且術(shù)后1周UCVA<術(shù)前BCVA，術(shù)后1周UCVA(logMAR)≥0的近視患者86例(86眼)，去除術(shù)前球鏡度數(shù)≤-18.0 D及術(shù)后預(yù)留近視度數(shù)的患者22例，最終納入64例(64眼)為視力恢復(fù)較差組，年齡18～45(27.33±7.23)歲，男18例(18眼)，女46例(46眼)。對(duì)年齡、性別和術(shù)前屈光度進(jìn)行匹配，納入同期由同一名手術(shù)醫(yī)生操作在我院行ICL植入術(shù)，且術(shù)后1周UCVA≥術(shù)前BCVA的近視患者160例(160眼)為視力恢復(fù)較好組，年齡18～42(27.58±5.48)歲，男46例(46眼)，女114例(114眼)。本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，遵守《赫爾辛基宣言》，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45歲；屈光度數(shù)穩(wěn)定2年以上，每年等效球鏡度數(shù)(SE)變化≤0.50 D；停戴角膜接觸鏡至少2周；晶狀體透明；前房深度(ACD)≥2.80 mm；有手術(shù)矯治愿望、能耐受手術(shù)并對(duì)手術(shù)矯正的結(jié)果表示理解；術(shù)后隨訪時(shí)間≥1年。散光患者的手術(shù)設(shè)計(jì)：初診顯然驗(yàn)光檢查柱鏡度數(shù)-6.0～-0.5 D的患者需進(jìn)行散光矯正。當(dāng)柱鏡度數(shù)≥-1.0 D時(shí)，將球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)轉(zhuǎn)換為SE并再次行顯然驗(yàn)光檢查，若BCVA低于初診顯然驗(yàn)光BCVA，植入Toric ICL(TICL)；若BCVA等于初診BCVA，則根據(jù)SE度數(shù)植入非散光型ICL。柱鏡度數(shù)<-1.0 D的患者行TICL植入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：角膜病變、高眼壓、青光眼、眼部炎癥及視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜等眼部疾??；眼部其他手術(shù)史；中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(ECD)<2000個(gè)·mm-2；全身炎癥疾病、精神疾病、哺乳期或妊娠期者。

1.2 方法術(shù)前對(duì)兩組患者進(jìn)行詳細(xì)的眼科檢查。首先檢查兩組患者UCVA、BCVA并轉(zhuǎn)換為“UCVA(logMAR)、BCVA(logMAR)”，在本研究方法和結(jié)果中統(tǒng)一以UCVA、BCVA表述。采用標(biāo)準(zhǔn)主覺驗(yàn)光流程測(cè)量并轉(zhuǎn)換為負(fù)鏡表達(dá)的球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、SE。隨后進(jìn)行裂隙燈顯微鏡檢查記錄瞳孔直徑及眼底評(píng)估、非接觸式眼壓、ECD的測(cè)量。Pentacam眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)(德國Oculus公司)測(cè)量白到白距離(WTW)、眼軸長度(AL)、角膜前表面中央扁平子午線曲率(K1)、角膜前表面陡峭子午線曲率(K2)、平均K值、中央平均曲率半徑、3 mm區(qū)平面中心半徑、3 mm區(qū)陡中心半徑。應(yīng)用Lenstar LS 900生物測(cè)量儀(美國Haag-Streit公司)測(cè)量晶狀體厚度(LT)、ACD、瞳孔直徑、中央角膜厚度(CCT)等。以上檢查均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床技師進(jìn)行。兩組患者在術(shù)前選取ICL，并記錄ICL直徑、ICL柱鏡度數(shù)、ICL球鏡度數(shù)和晶狀體計(jì)算單中的預(yù)期晶狀體殘留度數(shù)。

手術(shù)均采用無黏彈劑法ICL植入術(shù)。手術(shù)前，植入散光型ICL患者需在裂隙燈顯微鏡下行角膜旁散光軸位標(biāo)記。充分散瞳，在表面麻醉下，顳側(cè)角鞏膜緣做一個(gè)長3.0 mm的主切口，主切口兩側(cè)對(duì)稱位置做兩個(gè)側(cè)切口。前房放置灌注，用推注器將ICL水平植入前房，使用調(diào)位鉤將腳襻植入虹膜下睫狀溝，確保ICL的位置居中。TICL在植入后按STAAR公司提供的散光調(diào)整標(biāo)識(shí)圖做相應(yīng)旋轉(zhuǎn)。取出前房灌注，水密切口。術(shù)畢敷料遮蓋術(shù)眼。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。手術(shù)過程順利、手術(shù)時(shí)間穩(wěn)定，均未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后3 d內(nèi)所有患者均局部應(yīng)用氯替潑諾混懸滴眼液，2周內(nèi)所有患者均局部應(yīng)用氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼液。

術(shù)后1周對(duì)兩組患者行眼科檢查，包括UCVA、BCVA、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、SE、眼壓，行裂隙燈顯微鏡檢查并用OCT眼前節(jié)成像及生物測(cè)量儀(德國Zeiss公司)測(cè)量兩組患者的拱高。對(duì)術(shù)后1個(gè)月參與隨訪的視力恢復(fù)較差組患者行UCVA、BCVA、球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、SE、眼壓檢查。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況兩組患者年齡、性別、術(shù)前SE差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.920、0.010、84.209，P=0.263、0.925、0.412)。兩組患者有高度近視家族史者51例，其中視力恢復(fù)較差組12例，視力恢復(fù)較好組39例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.234,P=0.119)。

2.2 兩組患者術(shù)前基線指標(biāo)比較兩組患者術(shù)前K1、K2、平均K值、中央平均曲率半徑、3 mm區(qū)平面中心半徑、3 mm區(qū)陡中心半徑差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。兩組患者球鏡度數(shù)、柱鏡度數(shù)、SE、ICL直徑、ICL球鏡度數(shù)、ICL柱鏡度數(shù)、預(yù)期晶狀體殘留度數(shù)、K1軸向、K2軸向、瞳孔直徑、WTW、ACD、AL、LT、ECD、CCT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

2.3 兩組患者術(shù)后1周指標(biāo)比較術(shù)后1周時(shí)，兩組患者球鏡度數(shù)、UCVA、BCVA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，兩組患者眼壓、柱鏡度數(shù)、SE、拱高差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周基本情況

術(shù)后1周時(shí)裂隙燈顯微鏡檢查可見，兩組患者的角膜透明、切口愈合良好，未見明顯前房炎癥反應(yīng)，無術(shù)后并發(fā)癥。

2.4 兩組患者術(shù)后1周各指標(biāo)相關(guān)性分析視力恢復(fù)較差組、視力恢復(fù)較好組患者術(shù)后1周UCVA分別與術(shù)前BCVA呈中等、強(qiáng)正相關(guān)(r=0.414、0.747，P=0.001、P<0.001)，并分別與術(shù)后1周BCVA呈中等、強(qiáng)正相關(guān)(r=0.414、0.772,P=0.001、P<0.001)。在眼部生物學(xué)參數(shù)方面，視力恢復(fù)較好組患者術(shù)后1周UCVA與AL呈弱正相關(guān)(r=0.215,P=0.006)，與術(shù)后1周球鏡度數(shù)呈中等負(fù)相關(guān)(r=-0.484，P<0.001)。

2.5 兩組患者術(shù)后1周各指標(biāo)多因素回歸分析多因素Logistic回歸模型基于單因素分析結(jié)果，將散光軸位、K1、K2、平均K值、中央平均曲率半徑、3 mm區(qū)平面中心半徑、3 mm 區(qū)陡中心半徑、術(shù)后球鏡度數(shù)納入最終計(jì)算。結(jié)果顯示，K2、較高的術(shù)后球鏡度數(shù)是影響術(shù)后早期視力恢復(fù)的危險(xiǎn)因素(OR=0.693,95%CI:0.56～0.86,P=0.001；OR=4.131, 95%CI:1.64～10.38,P=0.003)，其他指標(biāo)均非術(shù)后1周視力恢復(fù)的影響因素(均為P>0.05)。

2.6 視力恢復(fù)較差組患者術(shù)后1個(gè)月指標(biāo)分析術(shù)后1個(gè)月時(shí)，視力恢復(fù)較差組患者共37例進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)25例(67.6%)患者UCVA≥術(shù)前BCVA，12例(32.4%)患者UCVA<術(shù)前BCVA，兩兩比較結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1個(gè)月UCVA(1.02±0.09、0.74±0.12)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.717,P<0.001)，但術(shù)后1個(gè)月的球鏡度數(shù)[(-0.13±0.24)D、(-0.08±0.25)D]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.548，P=0.587)。

3 討論

自1993年面世以來，ICL植入術(shù)作為一種可逆的屈光手術(shù)，可以安全有效地矯正高度近視，患者可以獲得較好的遠(yuǎn)期視力[5,11-13]，由于ICL位置接近眼球屈光系統(tǒng)的光學(xué)節(jié)點(diǎn)，可以提高物像放大率，消除球面像差并較少引入高階相差，提高視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，增強(qiáng)視覺轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)，患者可以獲得更加接近真實(shí)的光學(xué)狀態(tài)[14-15]。Cao等[16]的研究分析了63例行ICL植入術(shù)的患者，術(shù)后1周的UCVA(logMAR)為0.134±0.107，隨時(shí)間延長其UCVA逐漸改善，術(shù)后6個(gè)月UCVA(logMAR)小于術(shù)前BCVA(logMAR)(P<0.001)。Choi等[17]對(duì)行ICL術(shù)后10年的近視患者視力進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)患者的UCVA及SE在術(shù)后6 個(gè)月至4 年趨于穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，64例患者在ICL植入術(shù)后1周UCVA恢復(fù)不佳。術(shù)后早期，患者的視力恢復(fù)受很多因素影響，如術(shù)中及術(shù)后的前房炎癥反應(yīng)、黏彈劑殘留對(duì)視覺質(zhì)量的影響等[18-19]。本研究采用無黏彈劑法ICL植入術(shù)，且術(shù)中、術(shù)后未見前房炎癥反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥，因此暫不考慮上述影響因素。

由于近視易導(dǎo)致睫狀肌退行性改變或功能減退，且近視患者在屈光手術(shù)前通常存在不同程度的欠矯及框架眼鏡引起的像差，常伴有不同程度的雙眼視功能異常，特別是調(diào)節(jié)和集合的不足[20-21]。盡管研究證實(shí)，ICL手術(shù)可以改善高度近視患者的視覺質(zhì)量，雙眼視功能、調(diào)節(jié)和集合均在術(shù)后1個(gè)月開始逐步恢復(fù)[22-23]，然而術(shù)后1周～1個(gè)月，由于睫狀肌短暫功能障礙或術(shù)后早期調(diào)節(jié)的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)眼的調(diào)節(jié)功能存在短暫受損的現(xiàn)象[24-25]。綜上我們推測(cè)，由于早期患者較易受眼表微環(huán)境及眼內(nèi)環(huán)境變化的影響，且ICL成像效果與框架眼鏡有所不同，因此，術(shù)后早期患者的屈光狀態(tài)及調(diào)節(jié)尚需調(diào)整及適應(yīng)，造成了早期UCVA和驗(yàn)光結(jié)果的不穩(wěn)定。

角膜占全眼總屈光力的70%，其變化對(duì)全眼屈光力有很大影響。隨年齡增大，順規(guī)散光逐漸向逆規(guī)散光漂移，逆規(guī)散光以每5年增加0.15 D的速度增長[26]。除年齡對(duì)角膜膠原纖維的影響外，眼瞼壓迫、眼外肌牽拉等也可導(dǎo)致角膜散光[27-29]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，K2是近視患者ICL術(shù)后早期視力恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，且視力恢復(fù)較差組患者K2值比視力恢復(fù)較好組大(t=3.41,P=0.001)。較大的逆規(guī)散光度一定程度上影響了近視患者ICL術(shù)后早期的視力恢復(fù)。已有研究證實(shí)，ICL植入術(shù)本身并不會(huì)增加角膜散光[13,30]。杜改萍等[31]研究發(fā)現(xiàn)，ICL植入術(shù)不引起術(shù)源性散光，不會(huì)改變角膜散光和角膜像差，并認(rèn)為這可能與角膜主切口<3.0 mm且主、側(cè)切口對(duì)稱有關(guān)。本研究也采用了3.0 mm的主切口及相應(yīng)對(duì)稱的側(cè)切口，且兩組患者的術(shù)后柱鏡度數(shù)無顯著差異，因此，推斷術(shù)源性散光對(duì)術(shù)后視力產(chǎn)生的影響較小，應(yīng)更關(guān)注患者術(shù)前較大的逆規(guī)散光。ICL植入術(shù)中不僅需考慮ICL的精準(zhǔn)計(jì)算，還需對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行設(shè)計(jì)，以減少逆規(guī)散光的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，視力恢復(fù)較差組共37例患者進(jìn)行隨訪，67.6%的患者UCVA達(dá)到術(shù)前BCVA或更好，而32.4%的患者視力未見好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果表明，術(shù)后1周時(shí)視力恢復(fù)較好組患者比視力恢復(fù)較差組患者的球鏡度數(shù)小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步探究術(shù)后1個(gè)月的球鏡度數(shù)變化結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月參與隨訪的37例視力恢復(fù)較差組患者的球鏡度數(shù)均較術(shù)后1周時(shí)減少，術(shù)后1個(gè)月UCVA≥BCVA的患者和UCVA

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前K2、術(shù)后球鏡度數(shù)是ICL植入術(shù)后早期視力恢復(fù)的影響因素。因此，在ICL植入術(shù)中關(guān)注切口及散光相關(guān)的手術(shù)設(shè)計(jì)，可能在一定程度上減少散光對(duì)術(shù)后早期視力的影響。對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的調(diào)節(jié)功能檢查及必要的圍手術(shù)期調(diào)節(jié)訓(xùn)練，可以幫助患者盡早適應(yīng)術(shù)后早期的屈光狀態(tài)變化。