李章麗，盧麗娟，仝 蕊，寸春梅，崔 蕓

(昆明市婦幼保健院 超聲醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650031)

剖腹產(chǎn)切口妊娠是指受精卵著床于前次剖腹產(chǎn)切口瘢痕處的一種特殊的異位妊娠[1]。剖腹產(chǎn)切口位置處纖維組織增生，該處蛻膜發(fā)育不良，繼續(xù)妊娠可能發(fā)生胎盤植入，子宮破裂等，危害孕婦生命安全。經(jīng)靜脈超聲造影是一種有效的檢查方法，為疾病診斷提供充分的依據(jù)[2]?；诖耍疚倪x取2019年4月-2021年12月本院常規(guī)超聲檢查顯示疑似剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠的患者37例，進(jìn)行經(jīng)靜脈超聲造影檢查，研究經(jīng)靜脈超聲造影在剖腹產(chǎn)切口妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年4月-2021年12月本院常規(guī)彩色多普勒超聲檢查顯示“可疑剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠患者37例(孕囊型35例，包塊型2例)，年齡在28～43歲，停經(jīng)時(shí)間在5～11周，其中2例3次剖宮產(chǎn)史，6例2次剖宮產(chǎn)史，其余均有1次剖宮產(chǎn)史，28例患者均無生育要求，均詢問無經(jīng)靜脈超聲造影相關(guān)禁忌癥，患者同意行經(jīng)靜脈超聲造影檢查并簽署知情同意書，37例患者均在我院行手術(shù)及術(shù)后病理檢查。

1.2 儀器與檢查方法

使用LOGIQ E11、Vluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，E11 IC5-9-D腔內(nèi)探頭、E10 RIC5-9-D三維腔內(nèi)0探頭，先行常規(guī)陰道超聲檢查，找到孕囊、子宮前壁下段切口、子宮肌層同時(shí)顯示的最佳縱切面，固定探頭，使用聲諾維造影劑，抽取混懸液2.4 mL，經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注，后抽取5 mL注射用生理鹽水沖管。應(yīng)用雙幅超聲造影模式，對(duì)儀器的聚焦點(diǎn)、灰階亮度、深度等參數(shù)合理調(diào)節(jié)，以達(dá)到最理想的造影觀察切面。檢查過程中，以正常子宮肌層為參照。護(hù)士給患者經(jīng)肘正中靜脈快速團(tuán)注造影劑的同時(shí)，超聲醫(yī)生啟動(dòng)儀器自動(dòng)計(jì)時(shí)器，對(duì)病灶區(qū)域?qū)崟r(shí)觀察，持續(xù)時(shí)間在3 min以上，在儀器硬盤中存儲(chǔ)造影動(dòng)態(tài)圖像。造影完成后，調(diào)出超聲機(jī)內(nèi)存儲(chǔ)的圖像，逐幀回放，對(duì)圖像進(jìn)行分析。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

首先對(duì)病灶增強(qiáng)部位、達(dá)峰強(qiáng)度、消退時(shí)間與子宮肌層進(jìn)行對(duì)比、分析，觀察其聲像圖特點(diǎn)，以手術(shù)中所見結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較單純常規(guī)超聲和常規(guī)超聲聯(lián)合經(jīng)靜脈超聲造影的檢查結(jié)果準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或率表示。采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本研究37例患者中經(jīng)靜脈超聲造影診斷為剖腹產(chǎn)切口妊娠29例(其中2例為包塊型，27例孕囊型)，其余8例非切口妊娠。而常規(guī)超聲診斷孕囊型切口妊娠35例，包塊型2例。手術(shù)結(jié)合術(shù)后病理得知，切口妊娠29例，其它8例為非切口妊娠，與其相比，常規(guī)超聲診斷符合率為78.37%，經(jīng)靜脈超聲造影診斷符合率為100.00%，2種方法相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2種檢查方法符合率的對(duì)比 [n(%)]

2.2 經(jīng)靜脈超聲造影聲像圖表現(xiàn)分析

本研究所選37例患者中，其中27例出現(xiàn)了子宮前壁下段剖腹產(chǎn)切口疤痕處孕囊前緣較肌層首先增強(qiáng)，隨后整個(gè)孕囊周邊增強(qiáng)，囊內(nèi)無增強(qiáng)，呈現(xiàn)“半環(huán)”狀或“面包圈”征，達(dá)峰后與肌層比較呈現(xiàn)高增強(qiáng)，增強(qiáng)晚期晚于肌層消退，呈現(xiàn)“早增強(qiáng)、高增強(qiáng)、晚消退”的特征，與文獻(xiàn)報(bào)道[3]切口妊娠超聲造影表現(xiàn)相符，孕囊外緣距子宮漿膜層1～9 mm不等，超聲造影診斷為切口疤痕處妊娠(孕囊型)；2例不均質(zhì)包塊出現(xiàn)子宮前壁下段切口處包塊前緣較肌層首先增強(qiáng)，包塊內(nèi)部增強(qiáng)不均勻，出現(xiàn)無增強(qiáng)區(qū)，超聲造影診斷為切口疤痕處妊娠(包塊型)；其余8例孕囊首先增強(qiáng)的部位均沒有位于前壁下段切口疤痕處，且造影劑出現(xiàn)時(shí)間與肌層同步或稍晚于肌層，達(dá)峰后孕囊周圍出現(xiàn)高增強(qiáng)，增強(qiáng)晚期晚于肌層消退，前壁下段切口處無造影劑灌注，超聲造影診斷為4例正常宮內(nèi)孕，孕囊較大，下緣達(dá)切口處，1例宮腔下段妊娠(孕囊著床位置較低，位于切口上方6 mm處)，3例宮內(nèi)早孕，孕囊位置下移(難免流產(chǎn))。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)使子宮肌層在該處連續(xù)性中斷，肌纖維受到破壞，形成與宮腔相通的竇道，當(dāng)再次妊娠時(shí)，孕卵著床于此處，形成剖宮產(chǎn)切口疤痕妊娠[4]，孕卵在該處著床，孕囊逐漸增大，胚胎發(fā)育過程中，絨毛侵蝕肌層，可能穿透肌層，瘢痕處肌壁菲薄而纖維瘢痕組織增多，該處妊娠容易發(fā)生大出血或子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者生命，因此早期診斷及正確治療至關(guān)重要，在各種現(xiàn)代影像技術(shù)中，超聲仍是診斷剖腹產(chǎn)切口妊娠的首選方法，參照GODIN提出的常規(guī)多普勒超聲診斷要點(diǎn)：(1)宮腔內(nèi)空虛(2)宮頸管空虛(3)子宮下段前壁肌層相當(dāng)于剖腹產(chǎn)切口處可見妊娠囊，局部子宮肌層菲薄[5，6]。臨床容易漏診2000年VIAL提出的內(nèi)生型情況。本研究診斷29例切口妊娠病例中27例屬于內(nèi)生型，參照該觀點(diǎn)常規(guī)多普勒超聲容易漏診，而經(jīng)靜脈超聲造影根據(jù)其聲像圖特征做出了正確的診斷。

本研究所采用的微泡造影劑聲諾維是一種血池造影劑，能夠明確病灶的血供情況，并且比CDFI更能夠明確顯示微小血管的灌注情況[7，8]，不受方向、角度影響，本研究中29例切口妊娠均顯示病灶處較子宮肌層“早增強(qiáng)，高增強(qiáng)，晚消退”，查閱文獻(xiàn)該特點(diǎn)可能是因?yàn)榕咛ブ埠笮纬傻慕q毛膜直接與子宮蛻膜相接，破壞了子宮螺旋動(dòng)脈和螺旋靜脈，使得絨毛間隙內(nèi)充滿了來自螺旋動(dòng)脈的母體血。絨毛種植部位成為了孕囊血供最豐富的地方，根據(jù)此生理現(xiàn)象，就可通過造影劑最開始增強(qiáng)的部位來判斷絨毛種植的部位，孕囊周邊造影劑增強(qiáng)的強(qiáng)度及范圍來判斷孕囊的活性及絨毛侵蝕的范圍。根據(jù)造影的特點(diǎn)，可以清晰判斷有活性絨毛的侵蝕范圍，顯示其與肌層以及漿膜層的關(guān)系。經(jīng)靜脈超聲造影在切口瘢痕妊娠分型方面有也很大價(jià)值，對(duì)臨床治療有很好的指導(dǎo)作用。

切口妊娠分型：Ⅰ型：妊娠囊部分著床于子宮疤痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)可達(dá)子宮腔底部；妊娠囊變形拉長(zhǎng)，下端與剖宮產(chǎn)切口瘢痕處可見牽拉呈銳角，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，其厚度>3 mm。Ⅱ型：Ⅱ型與Ⅰ型不同點(diǎn)為切口處妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度不同，Ⅱ型厚度≤3 mm。Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；宮腔及子宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，甚至缺失，厚度≤3 mm；瘢痕處見滋養(yǎng)層血流信號(hào)。Ⅲ型中包括一種特殊類型即包塊型(多見于疤痕妊娠流產(chǎn)后瘢痕處組織殘留合并出血所致，如藥物流產(chǎn)后或者負(fù)壓吸引術(shù)后)。

綜上所述，疤痕妊娠首選檢查手段仍是經(jīng)陰道常規(guī)彩色多普勒超聲，但對(duì)于一些常規(guī)超聲難以明確診斷的患者，一些孕囊較大，占據(jù)整個(gè)宮腔，或者孕囊與切口疤痕處關(guān)系密切，常規(guī)超聲難以明確絨毛種植的部位，診斷困難的患者，聯(lián)合經(jīng)靜脈超聲造影可以做出精準(zhǔn)診斷，經(jīng)靜脈超聲造影對(duì)于瘢痕妊娠有典型的聲像圖特征，能夠明確絨毛種植的部分、絨毛活性的范圍，以及絨毛與子宮肌層及漿膜層的關(guān)系，為臨床治療提供非常有價(jià)值的幫助，應(yīng)該將其在臨床廣泛推廣應(yīng)用。