張 倫，楊 帆

(云南省第一人民醫(yī)院/昆明理工大學(xué)附屬醫(yī)院 臨床營(yíng)養(yǎng)科，云南 昆明 650032)

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是指在主動(dòng)脈中層發(fā)生撕裂后，形成真腔和假腔，血液在假腔(撕裂層)中流動(dòng)，原有的主動(dòng)脈腔為真腔，真假腔之間由內(nèi)膜與部分中層分離，并有一個(gè)或多個(gè)破口相通[1]。乳糜胸是主動(dòng)脈夾層術(shù)后的少見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率約0.5%～2.0%[2]。乳糜液的成分與血漿相似，但脂肪、淋巴細(xì)胞、相當(dāng)數(shù)量的蛋白質(zhì)、糖、酶、抗體和電解質(zhì)含量比血漿高，故術(shù)后拔管時(shí)間的長(zhǎng)短將影響患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、感染發(fā)生率、住院時(shí)間和費(fèi)用等[3，4]。因此，本研究分析術(shù)后乳糜胸拔管時(shí)間的影響因素，以期為今后臨床治療提供一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2014-2018年在本院診治的27例主動(dòng)脈夾層患者，男19例，女8例；年齡(54.4±14.4)歲；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療9例，未進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)18例；術(shù)后5天總引流≤2500 mL 20例，術(shù)后5 d總引流量>2500 mL 7例。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料[n(%)]

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合主動(dòng)脈夾層的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)未遵醫(yī)囑隨意進(jìn)食者；(2)日引流量>1000 mL者；(3)有嚴(yán)重感染，嚴(yán)重肺、肝臟疾病等；(4)二次手術(shù)行胸導(dǎo)管結(jié)扎者；(5)術(shù)后死亡者。

1.2 研究方法

采用回顧性分析，收集資料包括性別、年齡、BMI、高血壓、引流管拔管時(shí)間。

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)治療

能量供給參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)推薦，按[身高(cm)-105]×30 kcal供給，蛋白質(zhì)供給量占總能量的15%～17%[5]。

1.2.1.1 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

術(shù)后72h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，營(yíng)養(yǎng)制劑為低脂低滲型，其營(yíng)養(yǎng)成分(100 g)：能量391 kcal，蛋白質(zhì)14.0 g，脂肪(中鏈脂肪酸)1.7 g，碳水化合物76.0 g，膳食纖維5 g；另添加乳清蛋白粉，其成分(100 g)為蛋白質(zhì)72 g，二者混合加溫開水(60 ℃)配制，能量密度為0.88 kcal/mL，供給量結(jié)合臨床補(bǔ)液。

1.2.1.2 延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

術(shù)后72 h后開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療開始前以藕粉、米粉、面條等半流質(zhì)無(wú)脂飲食為主。

1.2.2 術(shù)后5 d總引流量

以2500 mL為界，文獻(xiàn)報(bào)道引流量<500 mL/d者，多損傷胸導(dǎo)管小分支，可保守治療，但持續(xù)大于1000 mL/d超過(guò)5 d需外科手術(shù)處理[6，7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 主動(dòng)脈夾層術(shù)后乳糜胸拔管時(shí)間的影響因素分析

t檢驗(yàn)結(jié)果示，是否早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療、術(shù)后5 d不同總引流量、年齡間的拔管時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 主動(dòng)脈夾層術(shù)后乳糜胸拔管時(shí)間的影響因素分析

2.2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療影響主動(dòng)脈夾層術(shù)后乳糜胸拔管時(shí)間的作用分析

以拔管時(shí)間為因變量，表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，運(yùn)用多元線性回歸分析，結(jié)果示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療、術(shù)后5 d總引流量是影響主動(dòng)脈夾層術(shù)后乳糜胸拔管時(shí)間的重要因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療影響主動(dòng)脈夾層術(shù)后乳糜胸拔管時(shí)間的作用分析

3 討論

腸道作為外科術(shù)后應(yīng)激中心器官，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療具有改善腸道的吸收、排泄，減少腸源性感染和多器官衰竭的發(fā)生率，在臨床上已被廣泛應(yīng)用[8]。乳糜胸是主動(dòng)脈夾層術(shù)后少見(jiàn)的并發(fā)癥之一，引流乳糜液流失脂肪、淋巴細(xì)胞、蛋白質(zhì)、糖、酶、抗體和電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，加上應(yīng)激處于高代謝、高分解狀態(tài)，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等情況[9]。

本研究結(jié)果提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療、術(shù)后5 d總引流量是影響拔管時(shí)間的 因素(差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05))，且早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療比術(shù)后5 d總引流量對(duì)拔管時(shí)間的影響作用大。術(shù)后5 d總引流量≦2500 mL組拔管時(shí)間(11.4±3.8)天，術(shù)后5 d總引流量>2500 mL組拔管時(shí)間(15.4±3.7) d。報(bào)道指出乳糜引流量<500 mL/d者多損傷胸導(dǎo)管小分支和淋巴組織，可保守治療，若乳糜漏量持續(xù)5 d高于1000 mL/d或保守治療2周無(wú)效則考慮再次手術(shù)[10]。

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能有效避免早期出現(xiàn)代謝紊亂，提高免疫力，同時(shí)刺激消化液和胃腸激素分泌，減少胃腸功能障礙和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[11]。乳糜胸的傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)治療以禁食加腸外營(yíng)養(yǎng)(purenteralnutrition，PN)為主，治療3～7 d后開始高蛋白、高熱量、低脂肪膳食。研究報(bào)道通過(guò)限制脂肪的攝入以減少乳糜液的生成，促進(jìn)胸導(dǎo)管的愈合，以口服口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplement，ONS)保守治療乳糜胸，取得良好療效[12，13]。本研究進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療(低脂低滲型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑)，制劑中的中鏈脂肪酸主要通過(guò)門靜脈吸收不形成乳糜，即保障營(yíng)養(yǎng)，又有效控制乳糜的形成。結(jié)果早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組拔管時(shí)間(8.8±3.3)d，延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組拔管時(shí)間(14.2±3.5)d，這可能是規(guī)范早期營(yíng)養(yǎng)治療既控制乳糜形成又改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)胸導(dǎo)管愈合、淋巴組織修復(fù)和預(yù)防腸道菌群易位等，最終快速康復(fù)縮短了拔管時(shí)間[14，15]?？s短拔管時(shí)間降低了腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，維持免疫力和營(yíng)養(yǎng)狀況，增加患者及家屬耐心，減少產(chǎn)生焦慮、恐懼、絕望的心理，從而提高依從性[16]。

綜上，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能縮短拔管時(shí)間，今后可盡早開始規(guī)范早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療以縮短拔管時(shí)間，改善臨床結(jié)局。但本研究病例數(shù)較少，接下來(lái)將繼續(xù)收集更多的樣本統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床治療提供證據(jù)支持。