穆建勝，裴 月，姜 越，陳 浩

(山東省寧津縣人民醫(yī)院 1.骨科 2.放射科，山東 德州 253400)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位為骨科常見疾病，多為運動損傷或交通損傷引起，約占全身骨折脫位的4%～6%[1]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)方式主要包括鎖骨鉤鋼板復位內(nèi)固定及帶袢鋼板復位內(nèi)固定[2]。鎖骨鉤鋼板治療術(shù)后容易出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、肩袖損傷、撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)炎、肩峰骨溶解及鎖骨鉤取出后再次脫位等并發(fā)癥[3]，帶袢鋼板通過錨泊原理代替喙鎖韌帶進行肩鎖關(guān)節(jié)復位內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷較小，無需二次手術(shù)且不損傷關(guān)節(jié)面，無肩峰撞擊等并發(fā)癥發(fā)生[4]。本研究回顧性分析2019年1月-2020年12月采用鎖骨鉤鋼板及帶袢鋼板治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，分別從臨床療效及安全性方面進行兩種手術(shù)方式的對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

回顧性分析2019年1月-2020年12月納入肩鎖關(guān)節(jié)脫位Rockwood Ⅲ-Ⅵ型患者80例，根據(jù)治療方式的不同將其分為帶袢鋼板組(n=39)及鎖骨鉤鋼板組(n=41)。2組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般臨床資料對比 (n)

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)體格檢查及影像學檢查提示單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位；(2)Rockwood分型為Ⅲ-Ⅵ型；(3)患者能夠配合手術(shù)治療及術(shù)后隨訪；(5)術(shù)后隨訪時間≥10個月[5]。

排除標準：(1)陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者；(2)合并有肩袖損傷、神經(jīng)血管損傷；(3)合并鎖骨骨折、肩胛骨骨折或肱骨近端骨折等；(4)合并神經(jīng)或精神性疾病，不能配合手術(shù)治療及隨訪患者[5]。

1.3 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前完善相關(guān)檢查，采用臂叢神經(jīng)麻醉，術(shù)前30 min常規(guī)預防性使用頭孢唑林0.5 g靜脈滴注。

鎖骨鉤鋼板組患者沿鎖骨遠端上方切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨遠端，清理碎裂的關(guān)節(jié)軟骨后選擇合適的鎖骨鉤鋼板插入肩峰下方并下壓鋼板，維持肩鎖關(guān)節(jié)復位并擰入3～4枚螺釘固定，修補斷裂的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶，清洗傷口后逐層縫合肌肉及皮膚[6]。

帶袢鋼板組患者于喙突上方正對鎖骨處取皮膚切口，暴露鎖骨及肩鎖關(guān)節(jié)，定位器近端定位于鎖骨遠端距肩鎖關(guān)節(jié)約3 cm處，沿導向器打入克氏針后復位肩鎖關(guān)節(jié)，將帶袢鋼板拉入喙突下方后收緊帶袢鋼板，確認充分復位后收緊打結(jié)，逐層縫合手術(shù)切口[6]。

所有患者術(shù)后應用頭孢唑林0.5 g靜脈滴注一次，并常規(guī)鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后進行系統(tǒng)康復鍛煉，術(shù)后1、2、6、12個月來院復查。

1.4 評價指標

觀察并記錄2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，肩關(guān)節(jié)活動度、肩關(guān)節(jié)功能評分(Constant評分)，視覺模擬疼痛評分(Visual Analogue Scale VAS)、肩關(guān)節(jié)功能分級(Karlsson分級)等變化情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

2組患者均未出現(xiàn)感染癥狀。鎖骨鉤鋼板組患者術(shù)后16例存在肩關(guān)節(jié)異物感；5例患者存在肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限；3例患者出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)應力性骨折。帶袢鋼板組患者術(shù)后1例出現(xiàn)異物感、2例存在活動受限、1例出現(xiàn)內(nèi)固定物松動斷裂。

2.2 肩關(guān)節(jié)功能情況對比

2組患者Constant評分、前屈上舉和外展上舉活動度均顯著增加，不同時間點間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。帶袢鋼板組患者術(shù)后VAS評分、Constant評分、前屈上舉和外展上舉活動度均顯著優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時Karlsson分級帶袢鋼板組術(shù)后優(yōu)良率明顯高于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)，見表2、表3，典型病例影像見圖1，圖A-C為左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，入院后行肩鎖關(guān)節(jié)脫位復位鎖骨鉤內(nèi)固定術(shù)(圖示為患者術(shù)前及術(shù)后1 d，術(shù)后12個月X線檢查情況，示肩鎖關(guān)節(jié)有退行性變，肩峰下溶解)，圖D-F為右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，入院后行帶袢鋼板內(nèi)固定術(shù)(圖示為患者術(shù)前及術(shù)后1 d，術(shù)后12個月X線檢查情況，示肩鎖關(guān)節(jié)維持復位滿意)。

表2 2組患者術(shù)后一般臨床資料對比

續(xù)表2

表3 Karlsson分級優(yōu)良率[n(%)]

圖1 左、右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位X線情況

3 討論

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定為目前治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主流手術(shù)手段，通過垂直及水平方向?qū)珂i關(guān)節(jié)脫位進行復位并維持喙鎖間隙穩(wěn)定來促進喙鎖韌帶瘢痕愈合[7]。切開復位鎖骨鉤板內(nèi)固定術(shù)是目前比較流行的簡單有效的治療方法，已經(jīng)成為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的經(jīng)典手術(shù)方式。張珂?zhèn)惖热藞骩8]道鎖骨鉤內(nèi)固定患者中期臨床隨訪Constant評分為76分，與本研究一致。國內(nèi)張靜等[9]學者通過鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，發(fā)現(xiàn)部分患者存在肩關(guān)節(jié)再次脫位，肩鎖關(guān)節(jié)活動受限、肩峰下撞擊及肩關(guān)節(jié)疼痛等，與本研究一致。此外，鎖骨鉤鋼板需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，給患者帶來不便，增加了經(jīng)濟負擔。

喙鎖韌帶被認為是維持肩鎖關(guān)節(jié)垂直穩(wěn)定最主要的韌帶，治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位時通常需要修復肩鎖韌帶及喙鎖韌帶。帶袢鋼板通過錨泊原理代替喙鎖韌帶進行肩鎖關(guān)節(jié)復位內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷較小，無需二次手術(shù)且不損傷關(guān)節(jié)面，無肩峰撞擊。多項研究證實帶袢鋼板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后臨床效果令人滿意。帶袢鋼板技術(shù)對肩鎖關(guān)節(jié)進行解剖重建是一種穩(wěn)定的、功能性的解剖重建過程，其張力與原韌帶相等甚至更高，且不需要進行二次手術(shù)。

與鎖骨鉤鋼板相比，帶袢鋼板術(shù)后疼痛程度較低，肩關(guān)節(jié)活動度更大，但是帶袢鋼板目前仍然存在缺陷。首先帶袢鋼板需要在鎖骨和喙骨上進行雙通道鉆孔，可能會導致鎖骨及喙突骨折，本課題組在進行肩鎖關(guān)節(jié)復位內(nèi)固定時，盡量選擇中心-中心型喙突骨隧道或內(nèi)側(cè)-中心型喙突骨隧道進行固定，以降低術(shù)后鎖骨及喙突骨折及其他并發(fā)癥的發(fā)生的風險。胡安全等人通過帶袢鋼板治療20例肩鎖關(guān)節(jié)脫位報道1例喙骨骨折，1例鎖骨骨折[10]。本研究未發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)骨折，考慮原因為隨訪時間過短。此外國內(nèi)患者喙突基部或鎖骨寬度普遍小而薄，骨折發(fā)生率可能較低。帶袢鋼板同樣存在復位丟失的可能，本課題組在復位過程中常常將肩鎖關(guān)節(jié)進行適當?shù)倪^度復位，術(shù)后6周內(nèi)盡量不要進行負重運動，以降低術(shù)后復位丟失的風險。葛廣勇等人報道術(shù)后存在帶袢鋼板固定失敗導致部分復位丟失，其中4例患者由于縫合線破裂而導致復位丟失考慮與樣本量過少有關(guān)，術(shù)后避免早期負重活動可避免復位丟失[11]。

綜上所述通過帶袢鋼板技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小，疼痛程度更低，不需要進行二次手術(shù)治療，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復良好，較少發(fā)生并發(fā)癥，但尚需要多中心大樣本的對照研究及長期隨訪研究。