施后淵，鐘麗君，張 婷

(四川省西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，四川 瀘州 646000)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是產(chǎn)科中常見的疾病，其中約50%不清楚原因，稱不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA)。因病因不明確，治療缺乏循證依據(jù)，多數(shù)治療存在爭議。中醫(yī)藥在URSA治療中初現(xiàn)優(yōu)勢，壽胎丸在該疾病中有顯著療效。本研究致力于研究壽胎丸對URSA的外周血輔助型T細(xì)胞1(ThelperI cell，Th1)/輔助型T細(xì)胞2(Thelper 2 cell，Th2)細(xì)胞的影響，從而探討壽胎丸治療URSA的作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年10月西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院門診收治正常妊娠60例(正常組)、URSA患者妊娠60例(URSA患者組)作為研究對象。將URSA組隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組(壽胎丸聯(lián)合地屈孕酮組)及對照組(地屈孕酮組)。正常組(60例)、實(shí)驗(yàn)組28例(失訪2例)與對照組29例(失訪1例)基礎(chǔ)情況比較，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 正常組、實(shí)驗(yàn)組與對照組基礎(chǔ)指標(biāo)對比

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，平素月經(jīng)周期規(guī)律(周期約28～30 d)，經(jīng)自然受孕，停經(jīng)42 d，彩超提示宮腔內(nèi)見妊娠囊者；(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2020年《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識》[1]：2次及以上在妊娠28周之前的胎兒丟失，排除母親免疫學(xué)因素、易栓癥、生殖道結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌異常以及染色體異常者診斷為URSA。(2)中醫(yī)診斷參照十一版《中醫(yī)婦科學(xué)》：滑胎：凡墮胎、小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生2次及以上者；腎氣虧虛主癥：屢孕屢墮，甚或如期而墮，期間陰道出血，色暗淡，質(zhì)薄，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，夜尿頻多，或面色晦暗，舌淡，苔白，脈沉弱。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

平素月經(jīng)周期不規(guī)律，受試者拒絕加入此次研究，或其他原因需終止妊娠者。此次研究獲得倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.3 方法

實(shí)驗(yàn)組予壽胎丸(桑寄生10 g，菟絲子20 g，川續(xù)斷10 g，阿膠10 g。免煎劑，1劑/d，兌水300 mL，早中晚分服各100 mL，連服6周；地屈孕酮片(國藥準(zhǔn)字H20090470)：1片/8 h，服用6周。對照組予以地屈孕酮片，服用方法同實(shí)驗(yàn)組，治療6周。所有對象門診隨診，并給于飲食指導(dǎo)及心理支持。

所有研究對象入組時(shí)抽取空腹肘靜脈血5 mL，URSA組于治療6周后再次抽取空腹肘靜脈血5 mL。所有血液標(biāo)本均經(jīng)離心后取上層血清，采用ELISA法檢測(Adlitteram Diagnostic laboratories)IL-2和TNF-α(Th1細(xì)胞因子)、IL-4和IL-10(Th2細(xì)胞因子)，檢測方法按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 每3周查血孕酮及HCG，治療結(jié)束后復(fù)查彩超。若期間出現(xiàn)陰道流血、腹痛，根據(jù)情況給予必要處理。若確診胚胎丟失，則終止實(shí)驗(yàn)。

1.4.2 中醫(yī)癥候評分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002版)》中早期先兆流產(chǎn)腎虛證的癥狀分級量化：包括：陰道出血時(shí)間、出血量、出血色質(zhì)、頭暈耳鳴，腰酸膝軟，夜尿頻多。單項(xiàng)“1～3分”分別對應(yīng)輕中重，無癥狀則評“0分”。

1.4.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002版)》，見表2。

表2 先兆流產(chǎn)療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對照組治療結(jié)果比較

2.1.1 2組治療前后中醫(yī)癥候量化評分總和比較

治療前后評分下降表示患者癥狀好轉(zhuǎn)(治療前后差值越大，癥狀好轉(zhuǎn)越明顯)。比較中醫(yī)癥候量化評分差值，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

2.1.2 2組治療效果比較

其中實(shí)驗(yàn)組有效率(治愈+顯效+有效)(92.9%)高于對照組(72.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.2 各組治療前后細(xì)胞因子比較

2.2.1 治療前，正常組與URSA組相比較，IL-2和TNF-α、IL-4和IL-10值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，URSA組Th1細(xì)胞因子高于正常組，Th2細(xì)胞因子低于正常組，提示URSA患者存在Th1/Th2失衡，見表4。

表3 URSA實(shí)驗(yàn)組與對照組治療效果對比[n(%)]

表4 治療前RSA正常組與URSA組細(xì)胞因子對比(pg/mL)

2.2.2 治療前，實(shí)驗(yàn)組與對照組IL-2和TNF-α、IL-4和IL-10差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，治療后，2組血清Th1細(xì)胞因子均下調(diào)，Th2細(xì)胞因子均上調(diào)，與治療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示壽胎丸聯(lián)合地屈孕酮或單用地屈孕酮均對Th1/Th2細(xì)胞因子有調(diào)節(jié)作用，細(xì)胞因子比較見表5。

表5 URSA實(shí)驗(yàn)組與對照組治療前后細(xì)胞因子比較(pg/mL)

2.2.3 實(shí)驗(yàn)組治療前后細(xì)胞因子差值與對照組差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示壽胎丸聯(lián)合地屈孕酮下調(diào)Th1細(xì)胞因子、上調(diào)Th2細(xì)胞因子，較單用地屈孕酮明顯(見表6)。

表6 URSA實(shí)驗(yàn)組與對照組治療前后細(xì)胞因子差值比較(pg/mL)

3 討論

URSA發(fā)病近年來呈上升趨勢，嚴(yán)重影響育齡期婦女身心健康。URSA因其病因不明確，其治療以經(jīng)驗(yàn)性、實(shí)驗(yàn)性治療為主，主要是抗血小板抗凝、免疫調(diào)節(jié)、地屈孕酮等[1，2]，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且治療作用有限。本病屬于中醫(yī)學(xué)的“滑胎”，中醫(yī)藥治療具有優(yōu)勢，壽胎丸是防治滑胎的代表方劑，具有固腎安胎的功效，臨床療效顯著。經(jīng)證實(shí)，壽胎丸聯(lián)合地屈孕酮治療URSA，較單用地屈孕酮，可改善陰道流血等癥狀，改善中醫(yī)證候評分[3，4]。壽胎丸或是治療URSA的新方向。

但壽胎丸對URSA的作用機(jī)制尚不明確。近年來壽胎丸治療URSA的作用機(jī)制有一定的進(jìn)展。經(jīng)證實(shí)[5，6]，壽胎丸可靶向調(diào)節(jié)miR-374c-5p/ATG12信號軸，減輕滋養(yǎng)細(xì)胞自噬、上調(diào)RSA大鼠蛻膜組織AQP1、AQP2 mRNA及蛋白的表達(dá)水平等。但這也僅僅是壽胎丸對URSA作用機(jī)制的部分認(rèn)識，仍需繼續(xù)探討。

研究表明URSA的發(fā)生可能與免疫因素密切相關(guān)[7]，其中主要與Th1/Th2細(xì)胞失衡關(guān)系尤為密切。Th1細(xì)胞主要分泌IL-2、TNF-α等，可對滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，從而形成免疫損傷，引起胚胎丟失；而Th2主要分泌IL-4、-10等，可維持母體與胚胎間的免疫耐受。妊娠成功時(shí)母胎界面以Th2為主，若Th1/Th2平衡向Th1偏移，免疫耐受失衡，則可能出現(xiàn)流產(chǎn)。Th1/Th2失衡是URSA發(fā)病的重要機(jī)制[8]。因此，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，可維持生理免疫耐受，從而維系妊娠的繼續(xù)。研究致力于研究壽胎丸對URSA患者Th1/Th2細(xì)胞失衡的影響。

本研究驗(yàn)證了壽胎丸對URSA的療效，證實(shí)Th1/Th2平衡是URSA發(fā)生的重要機(jī)制。壽胎丸聯(lián)合地屈孕酮較單用地屈孕酮，能更有效下調(diào)Th1細(xì)胞因子，上調(diào)Th2細(xì)胞因子。本研究表明，壽胎丸可通過維持Th1/Th2平衡，重建母胎免疫耐受，對妊娠具有保護(hù)作用。該研究為壽胎丸調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡提供了實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，闡釋了壽胎丸對URSA的治療機(jī)制，具有重要意義。