高澤壽，黃錦華

(福建省福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院 1.泌尿外科 2.護(hù)理部，福建 福州 350004)

據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，女性人群中大約有23%～45%存在不同程度的尿失禁，7%左右有明顯的尿失禁[1]。尿失禁有多種類型，患病率高達(dá)28%，其中壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是最常見的形式，占50%～70%[2]。SUI的定義是在膀胱壓力超過尿道能夠保持關(guān)閉的壓力的情況下(如咳嗽)不由自主地排尿[3，4]。近年來肌電圖已廣泛應(yīng)用于臨床各種疾病的診斷。本研究收集312例產(chǎn)后患者的盆底肌電評(píng)估報(bào)告及一般資料，按是否發(fā)生SUI分為2組，比較2組數(shù)據(jù)之間的差異，探討SUI患者盆底肌電圖的變化特征，并為盆底肌電圖對(duì)SUI的診治提供理論依據(jù)，同時(shí)通過Logistic 回歸模型分析女性產(chǎn)后發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月-2020年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院盆底中心就診的312例產(chǎn)后患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)后；(2)無糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史；(3)無盆腔手術(shù)，無受過盆底肌鍛煉、電磁刺激等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有泌尿外科手術(shù)史；(2)既往有盆腔外傷、盆腔腫瘤患者；(3)有腰椎間盤疾病、坐骨神經(jīng)痛等神經(jīng)系統(tǒng)病史。本研究通過福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，研究對(duì)象均獲知情同意。

按照國(guó)際尿控學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，SUI是指噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出。癥狀表現(xiàn)為噴嚏、咳嗽、運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)不自主漏尿。經(jīng)病史、體征檢查、排尿日記、國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡(jiǎn)表、尿墊試驗(yàn)及尿流動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)SUI患者與非SUI患者各156例，依此分為2組

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)備和方法

采用Phenix神經(jīng)肌肉刺激治療儀測(cè)定Ⅰ、Ⅱ型肌纖維的肌力及抗疲勞度和盆底肌電位。盆底肌表面肌電參數(shù)測(cè)定：探頭置入陰道，按照設(shè)備程序進(jìn)行測(cè)量，記錄陰道內(nèi)盆底肌的肌電活動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)，并對(duì)有意義的資料進(jìn)一步采用Logistic回歸分析，當(dāng)P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

非SUI組體重指數(shù)(Body mass index，BMI)為(22.34±2.92)，SUI組BMI為(23.26±2.68)，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非SUI組年齡為(39.33±15.26)，SUI組年齡為(41.92±13.24)，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析非SUI組與SUI組在快速收縮階段肌電最大值、慢速收縮階段肌電最大值及耐力收縮階段肌電最大值等肌電指標(biāo)具有顯著性差異(P<0.05)，在前靜息階段肌電最大值及后靜息階段肌電最大值無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、懷孕次數(shù)、分娩次數(shù)與SUI的發(fā)生無明顯相關(guān)性(P>0.05)，而BMI及是否選擇經(jīng)陰道分娩與SUI發(fā)生有顯著的相關(guān)(P<0.05)，其中高BMI的比值比(odds ratio，OR)為1.150，經(jīng)陰道分娩的OR為3.669，見表3。

表1 2組患者年齡及BMI比較

表3 女性SUI二元Logistic回歸分析

3 討論

臨床相關(guān)研究顯示，有相當(dāng)一部分女性存在有尿失禁的問題。女性SUI屬于盆底功能障礙性疾病范疇，作為盆底的核心結(jié)構(gòu)，盆底肌承托和支持著膀胱、子宮、直腸等盆腔臟器，并有多項(xiàng)生理功能，包括控制排尿、控制排便等。因此評(píng)估盆底肌肉功能對(duì)于盆底功能障礙性疾病的治療至關(guān)重要。盆底肌肉功能的評(píng)估方法包括體格檢查、陰道壓力檢測(cè)、盆底功能形態(tài)評(píng)估(MRI、B超)、盆底表面肌電檢測(cè)。目前女性盆底肌功能的評(píng)估方法沒有金標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)對(duì)盆底功能障礙性疾病的診斷、治療也在不斷完善。病史、查體、尿常規(guī)等不能完全準(zhǔn)確量化診斷結(jié)果，而Glazer盆底表面肌電評(píng)估的加入為臨床診斷和基礎(chǔ)研究提供了一種無創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)的評(píng)估方法，其操作簡(jiǎn)便，適合基層醫(yī)院推廣。盆底肌由快肌和慢肌組成。慢肌又稱為I 型肌肉纖維，主要存在于深層的肛提肌中，此種肌纖維線粒體豐富，具有收縮速度慢，抗疲勞能力強(qiáng)的特性，在耐力型工作中發(fā)揮主導(dǎo)作用，而快肌也稱為Ⅱ型肌肉纖維，主要存在于會(huì)陰的淺層肌肉中，具有收縮速度快、易疲勞的特性，這種類型的肌纖維主要在強(qiáng)度要求高、速度要求快的運(yùn)動(dòng)中發(fā)揮作用。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)對(duì)639例產(chǎn)婦的Glazer盆底表面肌電評(píng)估發(fā)現(xiàn)，慢肌階段肌電最大值、慢肌階段肌電平均值、耐力收縮階段肌電最大值、后靜息階段肌電平均值和手測(cè) I 類肌力均與產(chǎn)后SUI發(fā)生顯著相關(guān)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)SUI組與非SUI組在快速收縮階段肌電最大值、慢速收縮階段肌電最大值及耐力收縮階段肌電最大值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SUI患者快肌、慢肌的肌力以及慢肌的耐力低于健康組，說明SUI患者有不同程度的快肌或慢肌的肌纖維、神經(jīng)纖維受損或減弱。因此，可通過對(duì)產(chǎn)后患者進(jìn)行Glazer盆底表面肌電評(píng)估，了解患者在快速收縮階段、慢速收縮階段及耐力收縮階段的肌電最大值，判斷患者是否發(fā)生SUI。

女性SUI是多因素引起的疾病。肥胖會(huì)導(dǎo)致腹腔脂肪的堆積，對(duì)尿道括約肌和盆底肌肉造成壓迫，肌肉在長(zhǎng)期受壓狀態(tài)下會(huì)發(fā)生功能受損，導(dǎo)致控尿能力降低，因此在腹內(nèi)壓增高時(shí)就會(huì)容易出現(xiàn)漏尿的現(xiàn)象。多項(xiàng)大型流行病學(xué)研究均證實(shí)肥胖與SUI的相關(guān)性[7]。陰道分娩也被認(rèn)為是發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)因素[8]，劉明盛等[9]通過研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)對(duì)早期盆底功能的影響較經(jīng)陰道分娩小。產(chǎn)婦分娩時(shí)會(huì)對(duì)盆底肌造成一定程度的機(jī)械損害，會(huì)陰側(cè)切或者撕裂均會(huì)損傷陰部神經(jīng)，導(dǎo)致會(huì)陰肌力下降，出現(xiàn)產(chǎn)后盆底肌肉功能障礙。一項(xiàng)針對(duì)產(chǎn)后女性發(fā)生SUI的危險(xiǎn)因素分析顯示，其影響因素有分娩方式、絕經(jīng)、肥胖、分娩次數(shù)等[10]。于蓮君[11]等研究顯示，隨著年齡增加，選擇陰道分娩人數(shù)減少，選擇剖宮產(chǎn)的人數(shù)增加，有無疾病、二胎政策、經(jīng)濟(jì)條件、心理因素、城鄉(xiāng)差異等因素也參與影響了不同年齡產(chǎn)婦的選擇。本研究通過多因素分析顯示高BMI以及經(jīng)陰道分娩是女性產(chǎn)后SUI的危險(xiǎn)因素，其中經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)比為3.669，高BMI的風(fēng)險(xiǎn)比為1.150。而年齡、懷孕次數(shù)、分娩次數(shù)與SUI的發(fā)病無關(guān)，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道存在不一致的情況，究其原因可能是歸因于本研究納入的高齡患者大多選擇了剖宮產(chǎn)，對(duì)研究結(jié)果有一定程度的影響。女性SUI的危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，相對(duì)于年齡及分娩次數(shù)，患者的分娩方式對(duì)病情的影響更為重要。本研究的局限性在于產(chǎn)后隨訪時(shí)間不同，無法區(qū)分SUI是暫時(shí)性的還是持續(xù)性的。

綜上所述，Glazer盆底表面肌電評(píng)估對(duì)SUI的診斷及治療有一定的指導(dǎo)意義，可作為女性產(chǎn)后SUI的康復(fù)評(píng)估。女性產(chǎn)后SUI的危險(xiǎn)因素多樣，經(jīng)陰道分娩、產(chǎn)婦高BMI等與產(chǎn)后SUI有關(guān)，可為制定產(chǎn)后SUI患者的治療策略提供依據(jù)。由于數(shù)據(jù)有限，有必要對(duì)產(chǎn)婦的孕期體重、糖尿病、新生兒體重、是否有會(huì)陰切開、術(shù)中是否使用產(chǎn)鉗分娩等因素進(jìn)一步分析研究，從而建立更精準(zhǔn)的SUI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。