楊 軍，那楊艷，陳國(guó)慶，楊家云，周 竹，楊 倩

(1.云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 云南省慢性病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，云南 昆明 650032；2.云南省臨滄市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，云南 臨滄 677000)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平不斷提升，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面逐漸加大，基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，尿毒癥患者接受規(guī)范、持續(xù)治療的機(jī)會(huì)也得以保障。治療環(huán)境的改變加速尿毒癥患者接受血液凈化治療，需求的增加也對(duì)治療手段提出更高的要求。目前我國(guó)尿毒癥患者的治療方式主要是血液透析、腹膜透析及腎移植，其中血液透析是終末期腎臟疾病患者主要的維持性治療方式。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者常常合并貧血、高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、心功能不全、繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism，SHPT)等多種合并癥，其中SHPT的治療尤為困難。本研究對(duì)云南省邊疆少數(shù)民族地區(qū)多中心的MHD患者進(jìn)行橫斷面研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查研究對(duì)象

選取2021年1月1日-12月3日臨滄市10家血液透析中心1196名MHD患者作為研究對(duì)象，其中男性700人、女性496人，平均年齡52.39歲，最小年齡14歲、最大年齡88歲，各民族占比情況見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均知曉該研究?jī)?nèi)容，并簽署知情告知書(shū)；(2)血液透析治療時(shí)間≥ 3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有甲狀旁腺手術(shù)史或合并原發(fā)性甲狀旁腺功能障礙；(2)有心血管疾病史；(3)嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、乙肝活動(dòng)期者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 研究對(duì)象民族占比情況

1.2 研究方法

統(tǒng)計(jì)分析1196名患者資料，并進(jìn)行血清全段甲狀旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)的檢驗(yàn)。分析不同性別、年齡、原發(fā)疾病、血液凈化治療的方式的患者SHPT發(fā)病情況及具體程度，以及不同患者接受治療的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)數(shù)資料采用實(shí)際數(shù)量或構(gòu)成百分比，主要采用描述性統(tǒng)計(jì)進(jìn)行，如百分?jǐn)?shù)、平均數(shù)等，按照不同年齡、性別、原發(fā)疾病及治療方式等進(jìn)行分析和比較。

2 結(jié)果

2.1 MHD治療情況

平均透析齡3.24年、周人均HD2.77次、月人均HP1.70次、月人均HDF1.58次。

2.2 iPTH檢測(cè)結(jié)果

iPTH<65 ng/mL的人數(shù)較少，有79人。見(jiàn)表2。

表2 iPTH檢測(cè)結(jié)果比例

2.3 各民族占比及SHPT發(fā)病率情況

在1196例MHD患者中除回族SHPT發(fā)病率高達(dá)100%以下，余下各民族發(fā)病率均在90%以上。見(jiàn)表3。

表3 SHPT各民族占比情況

2.4 原發(fā)疾病分析

原發(fā)性腎小球疾病占51.17%，為首位原發(fā)病因，糖尿病腎病及高血壓腎病僅占15.14%，見(jiàn)表4。

表4 MHD患者原發(fā)疾病占比情況

2.5 不同血液凈化方式治療效果

血液透析(hemodialysis，HD)、血液濾過(guò)(hemofiltraion，HF)、血液灌流(hemoperfusion，HP)聯(lián)合治療(HD+HF+HP)效果，優(yōu)于HD+HF和HD+HP，見(jiàn)表5。

表5 各種血液凈化方式治療效果比較[n(%)]

2.6 藥物治療情況

MHD合并SHPT患者使用骨化醇類(lèi)藥物比例56.24%，使用西那卡賽比例5.26%。

3 討論

臨滄市地處我國(guó)西南邊境，與緬甸接壤，23個(gè)民族共同居住在2.4萬(wàn)平方公里的土地上，總?cè)丝?25.8萬(wàn)人。近年來(lái)隨著國(guó)家醫(yī)保政策的覆蓋、云南省政府惠民工程以及醫(yī)療水平不斷發(fā)展，臨滄市終末期腎病患者得到了及時(shí)的治療，貧血、高血壓、心功能不全等合并癥的診療得以規(guī)范化，但SHPT尚未得到重視及規(guī)范治療。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：臨滄市MHD患者SHPT的發(fā)病率高達(dá)93.39%，其中男女比例為1.41∶1，無(wú)論MHD還是SHPT的患者均以男性更為常見(jiàn)，這與全國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]1.40∶1相比是一致的。少數(shù)民族MHD患者占29.93%，以佤族、彝族、拉祜族及傣族為主，占全部患者27.17%，占少數(shù)民族90.78%，其中彝族MHD患者SHPT發(fā)病率低于漢族人群，而其他少數(shù)民族人群則高于漢族。

病因分析發(fā)現(xiàn)腎小球疾病占患病首位，為51.17%，其次為原因不明者22.74%、糖尿病腎病8.03%、高血壓腎病7.11%、藥物性腎損害3.93%、梗阻性腎病3.18%、腎小管間質(zhì)疾病、痛風(fēng)性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多囊腎等。而全國(guó)CKD病因組成[1]為糖尿病腎病26.70%、高血壓腎病21.39%、梗阻性腎病16.00%、腎小球腎炎14.41%等。對(duì)照分析發(fā)現(xiàn)臨滄市由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后、生活環(huán)境及方式等不同，目前引起終末期腎病仍以腎小球腎炎等原發(fā)性腎臟疾病為主，糖尿病及高血壓起病者僅占15.14%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)水平，疾病譜的排列情況也符合其他地區(qū)發(fā)展的軌跡[2，3]。由于民間不良的用藥習(xí)慣影響的藥物性腎損害已經(jīng)占到3.93%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)水平。

臨滄市MHD患者iPTH控制達(dá)標(biāo)率：進(jìn)行HD+HP為32.42%，HD+HF為32.35%，HD+HP+HF為32.75%，三者之間無(wú)明顯的治療差異。對(duì)于終末期腎病MHD合并SHPT患者，指南建議血清 iPTH 升高至正常上限 2-9 倍(即 130～585 ng/L)，或血清 iPTH 持續(xù)上升患者，應(yīng)給予活性維生素D及其類(lèi)似物來(lái)抑制 iPTH 合成和分泌[4-6]，也有許多研究顯示西那卡塞聯(lián)合活性維生素D治療SHPT療效好[7-8]，經(jīng)規(guī)范治療后能改善SHPT情況、減輕腎損害、改善預(yù)后[9]、降低死亡率[10]。但目前患者使用骨化醇類(lèi)藥物的比例僅為56.24%，使用西那卡賽比例僅為5.26%。藥物治療的比例明顯偏低，用藥患者中規(guī)范、合理、持續(xù)使用的比例甚至更低。

臨滄市作為邊疆少數(shù)民族地區(qū)，終末期腎病MHD治療得以普及，接受MHD治療的患者已占總?cè)丝诘?.61‰，隨著治療質(zhì)量的提高，生存質(zhì)量得以提升，生存時(shí)間也不斷延長(zhǎng)。但由于地域、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、環(huán)境、民族特點(diǎn)、不良生活習(xí)慣及習(xí)俗等的影響，MHD患者SHPT控制情況尚不理想，治療的規(guī)范性不高，治療方式不多，特別是對(duì)于SHPT的不良后果重視不足，因此，嚴(yán)格按照相關(guān)研究及指南建議規(guī)范治療SHPT顯得尤為重要[11-15]。