李家青，劉 青，周 竹，楊 晴，袁敦祿，李 青

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 云南省慢性腎病臨床醫(yī)學研究中心，云南 昆明 650031)

尿毒癥是由各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病引起的最嚴重的腎功能衰竭階段，是一個全球性的公共衛(wèi)生問題[1]。中國慢性腎臟疾病的患病率為10.8%，已有超過300萬慢性腎臟病患者進展到尿毒癥[2]。腎替代治療(renal replacement therapy，RRT)是目前治療尿毒癥最有效的方法，常見的腎替代方式包括血液透析(hemodialysis，HD)、腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)和腎移植(renal transplantation，RT)[3]。腎替代治療可減輕尿毒癥患者的癥狀，延長壽命。盡管在治療尿毒癥方面已經(jīng)取得了進展，但患者的臨床結局仍不理想[4]?；颊叱０殡S營養(yǎng)不良，影響其生命質量、住院率和死亡率。因此，本研究通過修正的主觀整體定量評估(modified quantitative subjective global assessment，MQSGA)評價3種腎替代治療方式下的尿毒癥患者的營養(yǎng)狀況，探討不同腎替代治療方式下的營養(yǎng)狀況與生命質量之間的相關性，從而為尿毒癥患者的慢性疾病管理和治療提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2020年1-7月云南省昆明市、普洱市2家三甲醫(yī)院中進行腎替代治療的尿毒癥患者，接受HD、PD和RT的患者基于年齡、并發(fā)癥和治療時間按1∶1∶1配對，共獲取168個樣本。納入標準：(1)腎小球濾過率(GFR)<15 mL/min(1.73 m2)；(2)RRT治療3個月以上；(3)年齡≥18歲；(4)愿意接受問卷和體檢評估。排除標準：神志不清、惡性腫瘤、近期大手術、不愿配合的患者。該研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理會審批，所有參與者知情并簽署知情同意書。HD、PD和RT 3種腎替代治療的診斷依據(jù)ICD-10，治療依據(jù)《中國腎臟病臨床診療指南》。有部分病例采用HD+PD雙重透析模式，為避免HD和PD的相互影響，我們排除了這些病例。

1.2 評估標準

1.2.1 MQSGA是一種廣泛用于營養(yǎng)狀況評估的無創(chuàng)評分量表

包括七個方面：在過去6個月內(nèi)體重變化、飲食攝入量、胃腸癥狀、生理功能狀態(tài)、透析并發(fā)癥、皮下脂肪減少、肌肉消耗。每個方面的得分從1分(正常)到5分(嚴重)，總分從7-35分，得分越低說明營養(yǎng)狀況越好。

營養(yǎng)正常：總分不超過10分；輕中度營養(yǎng)不良：11～20分；嚴重營養(yǎng)不良：21～35分。

1.2.2 健康調(diào)查簡表(the mddical outcomes study-short-from-36-item healthy survey，SF-36)

主要包括2個方面：心理健康總評(mental component summary，MCS)和軀體健康總評(physical health score，PHS)。從生理機能(physiological function，PF)、一般健康(general health，GH)、生理職能(role physical，RP)、身體疼痛(bodily pain，BP)、情緒狀態(tài)(emotional state，ES)、情感職能(role emotional，RE)、社會功能(social function，Socf)和精力(Energy)8個方面評分[5]。根據(jù)SF-36量表的評分規(guī)則，將原始評分進行轉換，然后計算各個領域的分支評分和最終評分。分數(shù)范圍為0～100，得分越高，生命質量越好[6]。所有患者都被要求在研究人員的指導或協(xié)助下完成調(diào)查問卷。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS23.0軟件進行分析，計數(shù)資料以百分比表示，不同組間比較采用卡方檢驗，方差分析比較生命質量等計量資料的組成部分，采用線性回歸分析生命質量的影響因素。

2 結果

2.1 調(diào)查人群基本情況

入組樣本共168例，其中男性102例，女性66例。MQSGA評分為7～27分，患者平均得分為11.6±3.6分，總的營養(yǎng)不良患病141例(83.9%)，其中輕至中度營養(yǎng)不良120例(71.4%)，重度營養(yǎng)不良21例(12.5%)；HD、PD和RT患者營養(yǎng)不良的患病率分別為91.1%、94.6%和66.1%，RT組的受教育程度和收入最高(P<0.01)，見表1。

表1 研究人群的人口學特征 [n(%)]

2.2 不同營養(yǎng)狀況下尿毒癥患者生命質量比較

3組營養(yǎng)狀態(tài)下在SF-36總分、MCS、PHS和各分支的組間比較，重度營養(yǎng)不良組得分均最低，輕中度營養(yǎng)不良組得分均低于營養(yǎng)正常組，存在顯著統(tǒng)計學差異(P<0.001)，見表2。

2.3 3種RRT患者的生命質量比較

比較HD、PD和RT 3組SF-36總評分、MCS總分、PHS總分和各分支得分，發(fā)現(xiàn)RT組在總評分和各分支得分均高于HD組和PD組，均存在顯著性差異(P<0.001)，見表3。

表2 不同營養(yǎng)狀態(tài)下的生命質量評分比較

表3 3種腎替代治療患者的生命質量評分比較

2.4 影響生命質量的因素

本研究分別以尿毒癥患者的PHS和MCS作為應變量，以年齡、治療時間(月)、有無并發(fā)癥(0-無，1-有)、有無保險(0-無保險，1-有保險)、有無工作(0-無工作，1-有工作)、營養(yǎng)評估等級(0-重度營養(yǎng)不良，1-輕中度營養(yǎng)不良，2-營養(yǎng)正常)、是否腎移植(0-RT，1-HD/PD)作為自變量進行多元線性回歸分析，見表4。

結果顯示影響患者PHS評分的影響因素包括有并發(fā)癥(B=-4.79，P=0.04)，營養(yǎng)狀況(B=5.74，P<0.01)，年齡(B=-0.45，P<0.001)，采用腎移植(B=19.67，P<0.001)。其中，PHS評分與年齡、并發(fā)癥發(fā)生呈負相關，提示患者年齡越大、發(fā)生并發(fā)癥，則其生理相關生命質量越差；PHS評分與營養(yǎng)評估等級、采用腎移植呈正相關，即營養(yǎng)狀況越好，選擇腎移植的治療方式，則患者生理相關生命質量越好。同時，影響MCS評分的因素包括有無工作(B=10.7，P=0.024)，營養(yǎng)狀況(B=10.01，P<0.01)，采用腎移植(B=28.47，P<0.001)。其中，MCS評分與有工作、營養(yǎng)狀況、采取腎移植呈正相關，提示患者有工作、營養(yǎng)水平越好、采取腎移植的腎替代治療方式，則其心理相關生命質量越好。

表4 尿毒癥患者生命質量的相關影響因素

3 討論

在本研究中，腎移植組在受教育程度、經(jīng)濟收入方面均為最高。腎移植不僅需要合適的供體腎臟，而且需要支付昂貴的手術及長期免疫抑制劑費用，因此社會經(jīng)濟狀況是尿毒癥患者治療方式選擇中一個重要的考慮因素[7]。

隨著醫(yī)學的進步，尿毒癥患者腎替代治療后生存期延長，但是營養(yǎng)不良的發(fā)生率偏高，蛋白質-能量消耗(protein energy wasting，PEW)指慢性病患者因為代謝紊亂，體內(nèi)能量和蛋白質儲存減少的狀態(tài)，常見于尿毒癥患者[8]。目前缺乏針對尿毒癥患者專有的營養(yǎng)狀態(tài)篩查工具[9]。MQSGA是一種簡便、廉價、無創(chuàng)的營養(yǎng)水平評估工具[11]。本研究使用MQSGA評估尿毒癥患者的營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者營養(yǎng)不良率高達83.9%，其中腎移植組的營養(yǎng)不良率最低，腹透組最高。腹透患者大量蛋白質丟失、菌群失調(diào)等都可能加重營養(yǎng)不良[10]，應定期監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況。

研究表明，營養(yǎng)不良是尿毒癥常見并發(fā)癥之一，與預后密切相關[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥合并營養(yǎng)不良組幾乎在生命質量所有領域都低于營養(yǎng)正常組。因尿毒癥患者常伴有惡心、嘔吐等癥狀，影響營養(yǎng)攝入，同時慢性炎癥、飲食磷限制、氨基酸丟失、酸中毒、礦物質和骨骼疾病等也會引起營養(yǎng)消耗[13]。腎移植患者的整體營養(yǎng)狀況和生命質量均優(yōu)于血透和腹透患者，與之前的研究一致[14]。本研究中多因素分析表明，尿毒癥患者營養(yǎng)不良是PHS和MCS方面生命質量下降的獨立因素，營養(yǎng)不良越嚴重，生命質量越差。應定期進行營養(yǎng)篩查，糾正營養(yǎng)不良可以有效改善生命質量。

4 結論

本研究結果表明，營養(yǎng)不良與尿毒癥患者的生命質量密切相關，特別是血透或腹透的尿毒癥患者，嚴重的營養(yǎng)不良會降低其生命質量，定期營養(yǎng)狀況評估應是終末期腎病治療方案的重要組成部分，需針對營養(yǎng)不良采取嚴格的預防和控制策略，從而改善尿毒癥患者生命質量。