侯莎娜

（蘭州愛爾眼科醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

白內(nèi)障是晶狀體渾濁導(dǎo)致的，主要發(fā)生在中老年人群體，通過手術(shù)去除白內(nèi)障是主要治療方式，常見白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)[1-2]。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，相應(yīng)的并發(fā)癥也在減少，大部分患者可在術(shù)后恢復(fù)正常視力，而對(duì)于老年患者而言，由于其病情較為嚴(yán)重，以及術(shù)中反復(fù)進(jìn)出前房，從而容易在術(shù)中或術(shù)畢時(shí)造成角膜水腫等并發(fā)癥率，造成患者術(shù)后眼壓升高、角膜水腫等發(fā)生。同時(shí)，較少部分患者在白內(nèi)障術(shù)中，也存在角膜后彈力層脫離的風(fēng)險(xiǎn)，若后彈力層缺失，可造成角膜內(nèi)皮細(xì)胞的功能無法有效發(fā)揮，也會(huì)造成角膜水腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，如果處理不及時(shí)容易影響到手術(shù)效果[3]。對(duì)于以上可能出現(xiàn)的情形，臨床除了藥物治療觀察外，考慮通過前房注氣手術(shù)復(fù)位這一理念，在近年來在臨床中逐漸被接受。前房注氣術(shù)主要為患者的前房注入無菌空氣和惰性氣體兩種，不僅術(shù)中操作方便，而且對(duì)患者不會(huì)造成明顯的損傷，均可減少術(shù)后眼壓升高、角膜水腫的發(fā)生，以達(dá)到手術(shù)要求。為了探究白內(nèi)障術(shù)中角膜后彈力層脫離前房注氣術(shù)治療的有效性，本文選取2018年1月至2021年1月期間，在我院收治的48例（48只眼）白內(nèi)障術(shù)中致角膜后彈力層脫離通過前房注氣術(shù)治療的患者，詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

開展時(shí)間為2018年1月至2021年1月期間，在我院收治的48例（48只眼）白內(nèi)障術(shù)中致角膜后彈力層脫離通過前房注氣術(shù)治療的患者，其中有4例患者＞1/2角膜面積的廣泛后彈力層脫離，有14例患者＞1/4并＜1/2角膜面積的后彈力層脫離，有30例＜1/4角膜面積的后彈力層脫離。所有患者中，男21例，女27例，年齡52 ～78歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均滿足白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）患者均滿足角膜后彈力層脫離的診斷[5]；（3）既往無內(nèi)眼及眼表手術(shù)史；（4）白內(nèi)障手術(shù)結(jié)束時(shí)注水前房恢復(fù)不穩(wěn)定；（5）所有患者及家屬均自愿參加本次研究，本研究取得本院倫理會(huì)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不滿足手術(shù)治療要求；（2）內(nèi)眼手術(shù)史；（3）存在青光眼；（4）存在溝通障礙不能配合實(shí)驗(yàn)等。

1.2 方法

手術(shù)均由同一操作熟練的醫(yī)師完成，通過OCT檢測確定角膜后彈力層脫離范圍。術(shù)前給予患者復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳4次，所有患者均在顯微鏡下進(jìn)行，取11：00位角鞏膜緣切口，以減少術(shù)源性散光，所有患者均于手術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)角膜后彈力層脫離，可見患者前房內(nèi)有一層透明膜從切口反折于前房，同時(shí)可見相應(yīng)位置的角膜后表面邊界清晰的缺失區(qū)域。并進(jìn)入到脫離的層空間脫離區(qū)，自2點(diǎn)位輔助切口注入消毒空氣充滿前房，用棉簽自切口對(duì)側(cè)向切口方向輕壓空氣，用棉簽按壓片刻，讓氣流使角膜后彈力層鋪平貼回基質(zhì)層上復(fù)位。

手術(shù)結(jié)束后，指測眼壓正常，若有眼壓偏高的患者，輕壓角膜側(cè)切口放出少量空氣直至眼壓指測正常，叮囑患者仰臥位12 h，空氣一般在3 ～5 d后洗手，后彈力層貼服良好。次日行前節(jié)oct檢查確定后彈力層是否復(fù)位或脫離范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評(píng)估所有患者治療后的臨床效果；（2）評(píng)估所有患者的視力恢復(fù)情況；（3）對(duì)比角膜后彈力層脫離注氣前后的不良反應(yīng)；（4）對(duì)比手術(shù)前后患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及角膜厚度，通過測量術(shù)前1天和術(shù)后第 1 d、21 d角膜中央?yún)^(qū)厚度的方法進(jìn)行評(píng)估。（5）對(duì)比手術(shù)前后患者角膜水腫評(píng)分和眼壓，其中角膜水腫評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括0級(jí)（角膜透明）、1級(jí)（上皮及淺基質(zhì)層水腫）、3級(jí)（彈力層發(fā)生皺褶、虹膜可見）以及4級(jí)（角膜混濁、虹膜紋理消失）；眼壓應(yīng)用日本產(chǎn)Top- con 非接觸眼壓計(jì)進(jìn)行測量。（6）對(duì)比手術(shù)前后患者前房深度，應(yīng)用海德堡公司SL-OCT進(jìn)行測量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0分析，計(jì)量資料以（±s）表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)估所有患者的臨床效果

前房內(nèi)空氣于3 ～5 d內(nèi)吸收，48例（48只眼）患者中通過1次注氣角膜恢復(fù)透明有34例，通過2次注氣有12例，通過3次注氣有1例，仍有后彈力成脫離的患者有1例，采取局部抗炎及高滲糖滴眼液滴眼后恢復(fù)。

2.2 評(píng)估所有患者的視力恢復(fù)情況

術(shù)前所有患者的視力程度均在0.25以下，通過角膜后彈力層脫離注氣后，隨訪3個(gè)月，患者視力恢復(fù)到0.3 ～0.4占比，0.5 ～0.6占比，0.8以上占比，注氣前后對(duì)比有明顯差異（P＜0.05），見表1。

表1 評(píng)估所有患者的視力恢復(fù)情況[n（%）]

2.3 對(duì)比角膜后彈力層脫離注氣前后的不良反應(yīng)

48例（48只眼）白內(nèi)障術(shù)中致角膜后彈力層脫離后，可見角膜彌漫性灰白色水腫混濁，角膜內(nèi)皮呈現(xiàn)龜裂狀，并且虹膜紋理視野不清，前段OCT表明角膜水腫變厚，并且角膜后彈力層脫離；通過角膜后彈力層脫離注氣后，隨訪3個(gè)月，復(fù)查前段OCT表明，角膜水腫消失，角膜均恢復(fù)透明，未出現(xiàn)視力功能障礙及相關(guān)不良反應(yīng)。

2.4 對(duì)比手術(shù)前后患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及角膜厚度

與術(shù)前相比，術(shù)后21 d患者的平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度存在明顯差異（P＜0.05），同時(shí)與術(shù)前相比，患者的術(shù)后第1 d的角膜厚度存在明顯差異（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比手術(shù)前后患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及角膜厚度（±s，/mm2）

表2 對(duì)比手術(shù)前后患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及角膜厚度（±s，/mm2）

角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù) 例數(shù) 平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度 角膜厚度術(shù)前 48 2495±256 518±15術(shù)后 48 2086±286 570±18 t 7.382 15.376 P 0.003 0.000

2.5 對(duì)比手術(shù)前后患者角膜水腫評(píng)分和眼壓

與術(shù)前相比，術(shù)后3 d患者的角膜水腫評(píng)分存在明顯差異（P＜0.05），同時(shí)與術(shù)前相比，患者的術(shù)后第3 d的眼壓顯著降低，存在明顯差異（P＜0.05），見表3。

表3 對(duì)比手術(shù)前后患者角膜水腫評(píng)分和眼壓（±s）

表3 對(duì)比手術(shù)前后患者角膜水腫評(píng)分和眼壓（±s）

時(shí)間 例數(shù) 角膜水腫評(píng)分（分）眼壓（mmHg）術(shù)前 48 0.13±0.02 15.62±0.85術(shù)后第3 d 48 0.64±0.05 13.95±0.74 t 65.613 10.266 P 0.003 0.000

2.6 對(duì)比手術(shù)前后患者前房深度

與術(shù)前相比，患者的術(shù)后第5 d的前方深度明顯增加，存在明顯差異（P＜0.05），見表4。

表4 對(duì)比手術(shù)前后患者前房深度（±s，mm）

表4 對(duì)比手術(shù)前后患者前房深度（±s，mm）

時(shí)間 例數(shù) 前房深度術(shù)前 48 2.63±0.58術(shù)后第5 d 48 3.25±0.74 t 4.569 P 0.003

3 討論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，老年群體不斷擴(kuò)大，白內(nèi)障的發(fā)病概率逐年上升，接受白內(nèi)障手術(shù)的患者也在逐年上升，該手術(shù)需要較高的技術(shù)水平和設(shè)備要求，否則容易給患者帶來一系列并發(fā)癥；并且由于手術(shù)的外力作用，很容易分離角膜內(nèi)的后彈力層，若手術(shù)穿刺所使用的刀具及器械反復(fù)操作，接觸到角膜層間，有撕脫角膜后彈力層的風(fēng)險(xiǎn)，臨床中的大部分患者均由此致角膜后彈力層脫離[6]。

對(duì)于引起角膜后彈力層脫離后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)非常重要，尤其是在超聲乳化操作中，若發(fā)現(xiàn)前房中的漂浮的膜狀物，需要仔細(xì)辨認(rèn)是否為角膜后彈力層，確認(rèn)后，需采取前房注氣，發(fā)揮暫時(shí)的頂壓復(fù)位作用。其中前房注氣是通過物理填充的原理，來達(dá)到使脫離的后彈力層復(fù)位的目的，本研究中通過前房注氣可使大部分患者的角膜后彈力層較快復(fù)位，若復(fù)位不明顯可再次注氣，患者在3 ～5 d內(nèi)均會(huì)全部吸收，眼壓過高的患者在服用降眼壓藥物后，均在術(shù)后第2 d恢復(fù)正常[7]。

本研究結(jié)果中，前房內(nèi)空氣于3 ～5 d內(nèi)吸收，48例（48只眼）患者中通過1次注氣角膜恢復(fù)透明有34例，通過2次注氣有12例，通過3次注氣有1例，仍有后彈力成脫離的患者有1例，采取局部抗炎及高滲糖滴眼液滴眼后恢復(fù)。通過角膜后彈力層脫離注氣后，隨訪3個(gè)月，復(fù)查前段OCT表明，角膜水腫消失，角膜均恢復(fù)透明，未出現(xiàn)視力功能障礙及相關(guān)不良反應(yīng)。術(shù)前所有患者的視力程度均在0.1以下，通過角膜后彈力層脫離注氣后，隨訪3個(gè)月，患者視力恢復(fù)到0.3 ～0.4占比，0.5 ～0.6占比，0.8以上占比，注氣前后對(duì)比有明顯差異。說明采取前房注氣術(shù)治療臨床療效確切。（1）3個(gè)月復(fù)查，采取前房注氣術(shù)治療角膜均能恢復(fù)正常，操作簡單，取材方便，并且治療費(fèi)用較低，大部分角膜后彈力層脫離的患者均可通過1次注氣角膜恢復(fù)透明。（2）采取前房注氣術(shù)治療幫助患者視力的恢復(fù)，通過及時(shí)治療角膜后彈力層脫離，從而改善患者的角膜持續(xù)性水腫情況，幫助患者視力的恢復(fù)。（3）采取前房注氣術(shù)治療未出現(xiàn)視力功能障礙及相關(guān)不良反應(yīng)，雖然通過空氣進(jìn)入眼內(nèi)，隨著溫度的升高會(huì)膨脹，從而導(dǎo)致患者術(shù)后高眼壓，但給予患者適量降眼壓藥物后，患者可較快恢復(fù)[8]。（4）白內(nèi)障術(shù)中致角膜后彈力層脫離的原因主要和手術(shù)切口方式、穿刺前房所用器械及術(shù)者操作技術(shù)即熟練程度相關(guān)，因此，為了防止脫落范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，早期需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，對(duì)預(yù)防術(shù)后患者視力功能障礙及并發(fā)癥均有重要作用，并且也需要密切觀察患者脫離復(fù)位術(shù)后療效[9]。

同時(shí)，在白內(nèi)障術(shù)中過多的手術(shù)操作造成角膜后彈力層脫離之后，也易造成術(shù)后角膜上皮核基質(zhì)層水腫。因此，本次通過從前房注入空氣一次即可，這樣可有效預(yù)防了引起角膜內(nèi)皮損傷。本研究結(jié)果顯示，在白內(nèi)障術(shù)中致角膜后彈力層脫離的患者中，通過前房注入空氣可有效形成前房，并可明顯減少或預(yù)防術(shù)后角膜水腫，未明顯增加眼壓，因此，該治療方式較為安全可靠?？赡艿臋C(jī)制是在前房所注入的空氣，有助于在角膜內(nèi)皮和房水之間形成的保護(hù)效果，從而預(yù)防房水在角膜基質(zhì)層的干擾，緩解患者術(shù)后角膜水腫的發(fā)生。并且對(duì)于不同患者的角膜內(nèi)皮，白內(nèi)障手術(shù)所造成的損傷也存在差異，考慮到前房對(duì)消毒空氣的吸收需要經(jīng)過24 ～48 h的時(shí)間，因此，雖然本實(shí)驗(yàn)個(gè)別患者在術(shù)后第一天存在角膜輕微水腫，但在第一天后，其角膜內(nèi)皮的功能已經(jīng)基本恢復(fù)，其角膜水腫程度也大大降低[10-11]。

此外，學(xué)者結(jié)合既往相關(guān)文獻(xiàn)以及臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，臨床中對(duì)于以下問題也存在一定思考，例如，對(duì)于存在眼內(nèi)炎癥的患者，使用前房注氣術(shù)的安全性是否受到影響，以及當(dāng)需要用前房氣泡時(shí)，是否是對(duì)患者的視力造成影響，以及是否可能存在造成患者青光眼、影響前房穩(wěn)定性等問題[12-13]。因此，本文得出，對(duì)于使用前房注氣時(shí)，應(yīng)該讓患者盡量滿足手術(shù)的適應(yīng)癥，已減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而對(duì)于需要使用前房氣泡時(shí)，雖然可能存在損傷患者角膜內(nèi)皮的風(fēng)險(xiǎn)，但是在應(yīng)用之后，也可大大保護(hù)患者角膜內(nèi)皮，并且其保護(hù)程度大于損傷程度，而對(duì)于角膜內(nèi)皮已有損傷的患者，應(yīng)該避免使用前房氣泡[14-15]。

綜上所述，在白內(nèi)障術(shù)中致角膜后彈力層脫離的患者中，通過采取前房注氣術(shù)治療安全有效，患者可在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)視力，有效預(yù)防相關(guān)不良反應(yīng)，值得臨床推崇。