丁德茂，王大明，張志強，于德新

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230601)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(規(guī)培)是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要階段，是臨床醫(yī)生提高實際診斷和治療能力的必要階段，不同于本科實習醫(yī)生的能力培養(yǎng)[1]。培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床實際操作能力、醫(yī)患溝通能力及人文素養(yǎng)為培養(yǎng)工作的核心，通過系統(tǒng)、正規(guī)的培訓使住院醫(yī)師在執(zhí)業(yè)之初就能形成好的習慣?，F(xiàn)泌尿外科手術以微創(chuàng)手術為主，采用腔鏡操作，受限于自身認識、帶教及實際操作能力等問題，規(guī)培醫(yī)師的腹腔鏡基本技能參差不齊，操作機會較少，無法完成大綱要求的精索靜脈高位結(jié)扎術等手術[2]。本研究結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)生技能培訓經(jīng)驗，提出進階式培訓，對培訓過程進行分階段培訓及考核，并對其中的薄弱環(huán)節(jié)進行針對性指導和鍛煉，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年8月至2021年7月在本科進行住院醫(yī)師規(guī)培的醫(yī)生，培訓時間超過3個月，包括專業(yè)型碩士研究生、外院及本院規(guī)培醫(yī)師(學員)，共有48名，隨機分為試驗組和對照組，每組24名。兩組學員年齡、性別、學歷、來源方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組學員基本情況比較

1.2方法

1.2.1培訓方式 對照組采用傳統(tǒng)帶教模式。學員在入科培訓后被分到不同的帶教教師治療組，按照培訓大綱要求，帶教教師負責培訓、指導及監(jiān)督學員的學習情況，在進行手術時隨機作為助手或臺下觀摩，12周后進行考核，考核內(nèi)容為腹腔鏡下單側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術。試驗組采用進階式培訓模式，具體分為3個階段，(1)第一階段：學員入科培訓后進入腹腔鏡模擬培訓中心學習，由專門臨床技能培訓教師負責，練習腹腔鏡下定位(套環(huán))、剪紙、夾持傳遞、分離、縫合打結(jié)，每項評分20分，訓練1～2周后進行考核，90分以上為合格，合格后出站。(2)第二階段：由5名具有豐富腹腔鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)生帶教，逐步培養(yǎng)學員在腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術、腎囊腫去頂減壓術、輸尿管切開取石術等手術中作為一助，對于每個環(huán)節(jié)進行講解，并適時讓學員參與建立氣腹、分離、縫合等，告知術中注意事項，每臺手術結(jié)束后學員需書寫書面總結(jié)，培訓時間為7～8周，考核內(nèi)容：復述手術過程、注意事項、建立氣腹、腔鏡下基本操作步驟，考核合格后進入第三階段。(3)第三階段：學員在上級醫(yī)生的指導下獨立完成腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎手術，對術中每個環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題和不足，帶教教師予以糾正，培訓時間為2～3周，考核內(nèi)容為腹腔鏡下單側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術。

1.2.2教學效果評價 所有學員在本科培訓3個月后進行考核，考核腹腔鏡基本操作技能，演示手術為腹腔鏡單側(cè)精索靜脈高位結(jié)扎術，由5名副主任醫(yī)師作為評委，分別在病例匯報、手術操作規(guī)范、熟練程度、帶教教師參與程度方面進行評分，總分100分，每項有詳細的扣分準則。

1.2.3問卷調(diào)查 學員考核完成后填寫調(diào)查問卷，從是否提高學習興趣、臨床能力、參與感和有利于今后發(fā)展4個方面進行滿意度調(diào)查，每項評分為1～10分，分數(shù)越高表示滿意度越高，提高效果越明顯。對兩組學員發(fā)放調(diào)查問卷48份，回收有效問卷48份，有效回收率為100.0%。

2 結(jié) 果

試驗組學員的最終技能考核成績明顯高于對照組，對培訓模式的滿意度評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學員最終技能考核成績及滿意度評分比較分)

續(xù)表2 兩組學員最終技能考核成績及滿意度比較分)

3 討 論

隨著住院醫(yī)師規(guī)培全面開展，住院醫(yī)師的培養(yǎng)更加規(guī)范，并且取得了良好效果，但也反映出少許問題：初始帶教教師對規(guī)培政策認識不足，仍以帶教本科生的方式進行，以教學查房、疑難病例討論、簡單的基本技能培訓為主，學員入科后因?qū)I(yè)差異、學習目的不明等導致其學習興趣較低、融入較慢或無法融入，另外因泌尿外科手術的特殊性，以腹腔鏡、輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡取石術等微創(chuàng)手術為主，學員參與程度較低，導致其學習熱情不高，手術技能以“碎片化”被動接受為主，甚至部分學員出現(xiàn)職業(yè)倦怠[3]。為此本院規(guī)培基地總結(jié)經(jīng)驗和反復評估，在泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)培中始終把握以“以能力為導向”的培養(yǎng)目標[4]，以進階式考核方式培訓規(guī)培醫(yī)師，選取以腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎手術為代表的常規(guī)腹腔鏡手術作為培訓和考核目標，該手術操作簡單，包括了腹腔鏡手術的常規(guī)操作，如建立氣腹、分離、縫合和打結(jié)等，是外科專業(yè)的規(guī)培醫(yī)師在今后的職業(yè)生涯中均離不開的基本技能。進階式培訓分為3個階段，首先通過腹腔鏡模擬器訓練基本技能，由專業(yè)的帶教教師指導，從器械的特性、參數(shù)，操作技能予以全方位培訓，培訓中心靈活開放，規(guī)培醫(yī)師有充分的時間進行模擬練習；考核合格后進入第二階段，作為助手參與常規(guī)腹腔鏡手術，帶教教師對于一些基本技能進行分步講解和指導，適時讓學員親自操作，帶教教師進行考核；考核合格后進入第三階段，在上級醫(yī)生指導下單獨完成手術，并進行最終考核。在3個階段中對每個規(guī)培醫(yī)師的腹腔鏡基本技能充分掌握，在每個階段出現(xiàn)問題予以及時糾正。本研究中試驗組學員最終技能考核成績和對教學方法的滿意度評分均優(yōu)于對照組。目前，國內(nèi)外培訓中心提倡進階式培訓模式，能調(diào)動學員的主觀能動性和學習興趣，讓學員不斷突破自我，逐漸達到專業(yè)水平[5-6]。

進階式教學其本質(zhì)是圍繞學科中對某個學習主題的認知發(fā)展過程，構(gòu)建基于學生認知發(fā)展的學習進階路徑，在設置課程時需從基礎模塊到高階模塊、從理論環(huán)節(jié)到實踐環(huán)節(jié)，分別開設有針對性和實踐性的課程，使之形成層次分明、有序銜接、相互支撐的體系[7]。在設置課程時從手術視頻、腹腔鏡模擬訓練等基礎環(huán)節(jié)過渡到手術環(huán)節(jié)，手術為簡單的腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術，由該手術展開對其他腹腔鏡手術的認識。所謂進階式培訓模式通常指從低級培訓到高級培訓的過程，或是在原來培訓的基礎上有較大程度提高的一種培訓方式[8]。 傳統(tǒng)帶教模式由于學員來源不同，專業(yè)不同及對腹腔鏡知識的掌握水平不一，帶教教師需要長期了解，技能學習比較緩慢和碎片化，而進階式考核的培訓模式，使得參加培訓的醫(yī)師在初始階段便了解規(guī)范的操作流程、評價標準，在學習中發(fā)揮個體能動性不斷地自我學習、糾正、規(guī)范，每階段考核成績達標后進入下一階段，最終達到目標的“均質(zhì)化”[9]。在初始培訓和考核過程中，帶教教師對每位學員的水平有充分的了解，而且過程中需要多次考核，對學員技能的培訓有動態(tài)的評價，不同于以往的出科考核，僅能反映出科時的部分水平。進階式教學法規(guī)范了培訓流程，增強了培訓內(nèi)容的系統(tǒng)性，教師嚴格按階段教學內(nèi)容對規(guī)陪醫(yī)師進行指導，規(guī)范帶教行為，減少帶教教師個人差異而造成的教學效果偏差[10]。試驗組學員對進階式培訓方法滿意度評分較高，而且認為對今后的發(fā)展有很大的幫助，所以在設置培訓方案時考慮了對規(guī)培醫(yī)師今后所從事專業(yè)的幫助及實用性，在學習主要知識的同時并融入科室工作中。

本研究結(jié)果顯示，進階式培訓方式的教學效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)培訓方式，且獲得試驗組受訓學員的廣泛認同，該培訓方式有助于提高泌尿外科規(guī)培醫(yī)師的腹腔鏡基本技能及整體培訓質(zhì)量，為實現(xiàn)均質(zhì)化、規(guī)培目標提供了客觀依據(jù)，值得進一步研究和推廣。