吳安娜，游 臘，雷 蕾

(荊州市監(jiān)利市人民醫(yī)院新生兒科，湖北 荊州 433300)

FOCUS PDCA管理模式是由美國醫(yī)院組織在20世紀(jì)90年代創(chuàng)造的一種持續(xù)質(zhì)量改進的護理管理模式[1]，能夠?qū)Τ绦蛑械沫h(huán)節(jié)進行仔細(xì)的了解和分析，從而達到改進質(zhì)量的目的。醫(yī)源性皮損是指在醫(yī)療護理診療中由于操作不當(dāng)或者儀器故障所造成與原發(fā)病無關(guān)的皮膚損傷，新生兒抵抗力弱,皮膚薄嫩、角質(zhì)層發(fā)育差、皮下血管豐富,局部防御機能差,在診療過程中稍有不慎就可導(dǎo)致皮膚損傷,易發(fā)生感染。會給新生兒造成不必要的痛苦，也增加了患兒家屬的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，引發(fā)醫(yī)療糾紛。為了能夠降低該并發(fā)癥發(fā)生率，給予其有效的護理管理十分重要[2]。國外醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生率為16.5%[3]。目前，國內(nèi)醫(yī)源性皮膚損傷研究多集中于成人患者，缺乏新生兒醫(yī)源性皮膚損傷的研究。本文目的在于探究運用FOCUS PDCA管理模式降低新生兒醫(yī)源性皮損的發(fā)生率。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2019年1—12月本科收治的50例危重癥新生兒作為對照組，實施常規(guī)管理；以2020年1—12月本科收治的50例危重癥新生兒作為研究組，實施FOCUS PDCA管理模式。對照組患兒中男30例，女20例；日齡3～21 d，平均(12.01±1.21)d。研究組患兒中男31例，女19例；日齡4～21 d，平均(12.52±1.25)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住新生兒科需要進行各項護理操作的新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前已存在皮膚破損的新生兒；(2)日齡超過28 d的在院新生兒。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，所有調(diào)查對象家屬均知情同意。兩組患兒上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1管理方法

1.2.1.1對照組 對照組患兒采用常規(guī)管理。首先，對患兒出現(xiàn)醫(yī)源性皮損的原因進行分析，并由護士長制定各項損傷的預(yù)防和處理流程，包括摩擦傷、壓傷、周圍皮膚損傷、粘貼傷等，并加強入院評估，對患兒皮膚是否完整、有無院外帶入的皮膚損傷進行檢查，并將上述情況記錄在護理記錄單和入院評估單中，若出現(xiàn)損傷，按要求上報護理不良事件并采取對癥處理；其次，向家屬交代病情，加強日常觀察，尋找高危因素，制定預(yù)防性護理對策。

1.2.1.2研究組 研究組患兒采用FOCUS PDCA管理模式。(1)F(發(fā)現(xiàn)問題)：在新生兒科醫(yī)療護理工作中發(fā)現(xiàn)存有醫(yī)源性皮膚損傷的風(fēng)險，新生兒皮膚薄嫩、抵抗力弱、角質(zhì)層發(fā)育差、皮下血管豐富,局部防御機能差,在診療過程中稍有不慎就可導(dǎo)致皮膚損傷,易發(fā)生感染，給患兒和家庭增加痛苦，引起醫(yī)患矛盾。(2)O(成立組織)：成立護理管理小組，確定小組組長和成員。小組主要對整個計劃的實施進行負(fù)責(zé)，并達成一致的改進目標(biāo)。(3)C(明確現(xiàn)狀)：對現(xiàn)有的規(guī)范和流程進行明確，并尋找護理工作中存在的不足，對預(yù)防醫(yī)源性皮膚損傷的有用信息進行查找[4]。(4)U(理解根本原因)：利用魚骨圖分析發(fā)生醫(yī)源性皮膚損傷的根本原因，主要包括：①壓傷。由于心電監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)線、各類導(dǎo)管、肝素帽、留置針等遺留在患兒身下，損傷患兒皮膚；血氧飽和度和血壓計袖帶由于長時間未進行更換，易造成損傷。②擦傷?；純涸陝訒r，由于四肢摩擦所致骨突皮膚部位的損傷；約束帶使用不當(dāng)所致的擦傷。③藥物滲漏。④粘貼傷。在進行敷料、各類導(dǎo)管的黏膜、固定靜脈留置針、取電極片等操作中，若操作不當(dāng)，易導(dǎo)致皮膚損傷。⑤消毒劑殘留所致的灼傷。(5)S(選擇改進方案)：選擇頭腦風(fēng)暴法對可改進的方案進行尋找，對最佳改進方案進行確認(rèn)，制定防范措施。(6)P(計劃)：制定行動計劃，并制定流程改進計劃[4]，對計劃完成時間進行明確。(7)D(執(zhí)行)：首先需對患兒的皮膚狀況進行檢查，將患兒翻身后可能形成壓傷的物品轉(zhuǎn)移，并將患兒身下雜物進行清除；根據(jù)患兒肢端循環(huán)情況和病情情況，對血氧飽和度和血壓計袖帶夾的測量部位進行更換；約束部位需經(jīng)常更換，并選擇松緊適宜的襪子，對于循環(huán)較差患兒，需在患兒的外踝和足跟部采用3M貼膜進行保護[5-6]；對于存在煩躁患兒，需給予其適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并告知家屬需給予患兒安慰，使其情緒維持穩(wěn)定狀態(tài)；給予患兒輸注血管活性藥物、脂肪乳時，均需做好相關(guān)標(biāo)識，加強巡視力度，一旦出現(xiàn)滲漏需及時報告，并進行處理。(8)C(檢查)：在實施FOCUS PDCA程序后，評價護士對于醫(yī)源性皮膚損傷的認(rèn)知情況。(9)A(處理)：與檢查結(jié)果結(jié)合，并進行總結(jié)分析，對引起醫(yī)源性皮膚損傷的原因進行再次分析，對于未解決的問題，需納入下一循環(huán)中進行解決，制定下一輪的防治措施[7-9]。

1.2.2觀察指標(biāo) 分析兩組患兒醫(yī)源性皮損發(fā)生率、家屬滿意度、住院時間和疼痛評分。采用新生兒神經(jīng)病理性疼痛評估量表(NIPS)對疼痛情況進行評估，評估內(nèi)容包括面部表情(安靜面容、表情自然為0分；面肌收緊包括鼻唇溝、眉、頰，表情痛苦為1分；持續(xù)性大聲尖叫為2分)、哭鬧(不哭為0分，間歇性輕聲呻吟為1分)、呼吸形式(自如為0分，呼吸不規(guī)則、加快和屏氣為1分)、上肢動作(自然/放松為0分，肌緊張、腿伸直、僵硬或快速伸直為1分)、下肢動作(自然/放松為0分，肌緊張、腿伸直、僵硬或快速伸直為1分)、覺醒狀態(tài)(睡眠/覺醒為0分，警覺、煩躁、擺動身體為1分)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生情況比較 研究組患兒醫(yī)源性皮膚損傷總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2兩組患兒家屬滿意度比較 研究組患兒家屬總滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒家屬滿意度比較

2.3兩組患兒疼痛評分及住院時間比較 研究組患兒疼痛評分[(0.12±0.03)分]明顯低于對照組[(3.21±1.32)分]，住院時間[(6.21±1.32)d]明顯短于對照組[(12.32±1.32)d]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

醫(yī)源性皮膚損傷主要是由于臨床護理操作不當(dāng)或儀器故障所致的與原發(fā)病無關(guān)的一種皮膚損傷，而通過實施改進護理措施能夠有效降低醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生風(fēng)險，從而使患兒機體痛苦得以減輕[10]，縮短住院時間。而常規(guī)的護理管理模式由于缺乏連貫性、系統(tǒng)性，導(dǎo)致無法維持穩(wěn)固的護理效果[11]?？剖也捎昧?W3H分析法，運用魚骨圖找出關(guān)鍵要因，針對壓力性損傷主要表現(xiàn)在患兒進行無創(chuàng)呼吸機使用時因鼻腔持續(xù)的正壓通氣、鼻塞型號大小不合適、鼻塞固定過緊為重要因素，給予定時間放松間斷正壓通氣，選擇大小型號合適的鼻塞；對氧需求高的患兒給予鼻塞和面罩交替使用；根據(jù)患兒頭型大小選擇合適頭圍和固定方式的帽子；使用鼻塞和面罩時常態(tài)化使用水膠體進行局部皮膚保護，做好交接班動態(tài)評估患兒的皮膚情況。針對粘貼傷通過魚骨圖繪制找到關(guān)鍵因素:護士缺乏新生兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷的知識更新與培訓(xùn)；揭去膠布時動作粗暴；撕膠布時未采用“0°”或“180°”去除?？剖也扇〉姆椒ㄓ羞\用晨會及質(zhì)量安全會議上集中學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷知識最新指南或?qū)＜夜沧R，要求沐浴間常備甘油或食用油，甘油、食用油成本低，臨床推廣性強，浸濕膠布后再除去，必要時使用黏膠祛除劑；責(zé)任護士去除膠布時采用“0°”或“180°”撕膠布，同時按壓剝皮線處的皮膚與之平行并緩慢移除；做好患兒家屬的溝通，發(fā)生皮膚損傷后及時給予干預(yù)，科內(nèi)討論做好防范。另外使用鳥巢、安撫奶嘴、音樂療法、提供母乳喂養(yǎng)、加強穿刺部位的巡視等措施，減少和降低新生兒皮膚損傷的發(fā)生，提高患兒家屬的滿意度。

FOCUS PDCA管理模式作為一種持續(xù)質(zhì)量改進模式，通過實施該種管理模式，能夠有效降低醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生風(fēng)險。首先分析醫(yī)源性皮膚損傷的發(fā)生原因，包括藥物滲漏、擦傷、壓傷等，而針對以上因素，通過實施針對性的干預(yù)措施[12]，并從源頭進行干預(yù)，對于已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)源性皮膚損傷，需與護理部進行配合進行統(tǒng)計和分析，并進行科室自查，分析原因，尋求新型的改善方法，進行小組討論，根據(jù)討論結(jié)果進行整改，并投入日常護理中[13-14]。FOCUS PDCA管理模式作為一個持續(xù)的過程，通過在護理常規(guī)中納入護理經(jīng)驗，對于未解決和新發(fā)生的問題應(yīng)納入下一個循環(huán)中進行解決，從而達到降低醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生風(fēng)險的目的[15-16]。

綜上所述，運用FOCUS PDCA管理模式降低新生兒醫(yī)源性皮損的發(fā)生率效果顯著，還能提高家屬滿意度，值得進一步推廣與研究。