劉洪鋼，漆國棟，申開琴，王 華，楊 榮，葉承莉

(重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400010)

糖尿病足潰瘍臨床上多采用在糖尿病基礎(chǔ)治療上聯(lián)合傷口敷料后減壓，使用抗生素等常規(guī)治療[1]。最前沿的自體造血干細(xì)胞移植療法被給予厚望，本課題組系統(tǒng)評價(jià)了自體造血干細(xì)胞移植治療糖尿病足潰瘍的有效性及安全性，結(jié)果表明有一定臨床效果，但仍需開展更多高質(zhì)量試驗(yàn)[2]。因此，西醫(yī)治療雖可獲一定的療效，但仍存在創(chuàng)面再感染、菌株耐藥、易復(fù)發(fā)等問題。中醫(yī)在治療慢性潰瘍、竇瘺、脫疽等方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。研究表明，中醫(yī)外治法為主的中醫(yī)綜合治療方案對糖尿病足潰瘍具有明顯促愈療效，并且未見發(fā)生安全隱患[3]。在選藥方面，前期多以祛腐為主，后期多以生肌為主。賈鐵東[4]通過挖掘數(shù)據(jù)，對治療方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明治療糖尿病足潰瘍外用方劑用藥分類主要為活血化瘀藥、清熱解毒藥、生肌藥。單瑋等[5]在運(yùn)用德爾菲法的《竇道中醫(yī)診療指南》問卷調(diào)查與結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn)，專家們對于竇道外治法中藥線引流法、滴灌法、竇道切除縫合術(shù)、紗條引流法的集中程度和協(xié)調(diào)程度較高。祛腐生肌丹是本院中醫(yī)外科經(jīng)典院內(nèi)制劑，近期已報(bào)道了其對難治性糖尿病足潰瘍療效的個(gè)案分析[6]。因此，為進(jìn)一步探討基于暢陽、生肌和斂濕朽腐并舉的“一氣周流升降”理論的祛腐生肌丹在各級糖尿病足潰瘍中的確切療效，課題組擴(kuò)大樣本量，設(shè)計(jì)單臂研究及運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，具體方案已發(fā)表[7]，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集到58例糖尿病足潰瘍患者的臨床資料，均于2019年5月至2021年7月在本院中醫(yī)外科、皮膚科門診就診。58例患者中男27例，女31例；年齡45～87歲，平均(64.71±13.51)歲；發(fā)生潰瘍病程0.5～36.0個(gè)月，平均(1.54±0.51)個(gè)月。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病足潰瘍分級采用Wagner分級[8]：0級，無開放性病灶，但屬于高危足；Ⅰ級，穿破皮膚的淺表潰瘍；Ⅱ級，較深部的潰瘍，包括關(guān)節(jié)和肌腱的潰瘍；Ⅲ級，深部潰瘍，形成膿腫，肌腱的韌帶組織受到破壞；Ⅳ級，局部壞疽并且骨質(zhì)出現(xiàn)破壞；Ⅴ級，全足壞疽。58例患者中Ⅰ級19例，Ⅱ級17例，Ⅲ級22例。

1.1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合以上中西醫(yī)診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)，并接受糖尿病系統(tǒng)治療，血糖控制在空腹小于或等于7.0 mmol/L，餐后2 h血糖小于或等于10.0 mmol/L；(2)足部潰瘍符合Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)糖尿病性肢端壞疽及糖尿病足潰瘍無開放性病灶；(3)對所用藥物過敏；(4)合并嚴(yán)重的心、腦、肺等原發(fā)性疾??； (5)精神病；(6)不能接受或不配合治療。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 (1)基礎(chǔ)治療：①控制血糖；②抗感染：以阿莫西林克拉維酸鉀片0.312 5 g口服，每天2次；③必要時(shí)給予辨證服用中藥治療，并視患者周圍神經(jīng)病變及血管病變情況予以藥物治療。(2)創(chuàng)面治療：瘡面周圍以聚維酮碘棉球消毒，用生理鹽水清除創(chuàng)面膿汁，剃除腐肉后，外敷祛腐生肌丹紗布條，每天1次。(祛腐生肌丹的配制：紅升丹、黃丹、爐甘石、煅石膏、象皮、龍骨、龍血竭、兒茶、冰片、黃柏制成粉，先將除紅升丹和黃丹之外的藥物入研缽中研細(xì)至無聲，再加入二藥品混勻研細(xì)儲瓶密封備用。)

1.2.2評價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1愈合率及痊愈時(shí)間 治療前與治療結(jié)束后分別測量創(chuàng)面面積，創(chuàng)面愈合率=(原始創(chuàng)面面積一未愈合創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%。痊愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面愈合率大于75%；有效：創(chuàng)面愈合率25%～75%；無效：創(chuàng)面愈合率小于25%，甚至擴(kuò)大。并統(tǒng)計(jì)各級足潰瘍?nèi)颊叩闹委煏r(shí)間。

1.2.2.2中醫(yī)證候評分 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定評分，觀察12周創(chuàng)面的面積、色澤、深度，膿液的量、氣味、形質(zhì)，腐肉性狀等，按癥狀的無、輕、中、重、極重分別記0、1、2、3、4分，各單項(xiàng)癥狀分?jǐn)?shù)累計(jì)為積分，對比治療后與治療前積分。

1.2.2.3安全性指標(biāo) 治療前后進(jìn)行血、尿常規(guī)、肝、腎功能檢查，觀察有無異常；觀察不良反應(yīng)癥狀發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1病例脫落、剔除情況 58例患者剔除2例，脫落4例，全部完成治療觀察周期者共52例。

2.2不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者療效比較 Ⅰ級患者治愈率為100.00%；Ⅱ級患者治愈率為81.25%，顯效率為18.75%；Ⅲ級患者治愈率為47.05%，顯效率為47.05%，有效率為5.90%。糖尿病足潰瘍及早干預(yù)治療臨床效果與其病情呈正相關(guān)，病情越重，治療效果越差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者療效比較[n(%)]

2.3不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較 治療后，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者中醫(yī)癥候評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較

2.4不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者潰瘍?nèi)斡鷷r(shí)間比較 40例痊愈患者平均治愈時(shí)間(45.72±25.01)d，其中Ⅰ級(22.14±8.55)d，Ⅱ級(48.71±25.50)d，Ⅲ級(61.87± 24.96)d。Ⅱ級潰瘍患者平均治愈時(shí)間明顯長于Ⅰ級，Ⅲ級潰瘍患者平均治愈時(shí)間明顯長于Ⅱ級，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著病情進(jìn)展，足潰瘍部形成膿腫，肌腱的韌帶組織受到破壞，越深部的潰瘍感染的建立和蔓延更劇，治療時(shí)間亦越長。

2.5不良反應(yīng)癥狀發(fā)生情況 不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者均未發(fā)生不良反應(yīng)癥狀。

3 討 論

最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球糖尿病患病人數(shù)約為4.51億，而其中高達(dá)25%的患者會發(fā)展為糖尿病足潰瘍[9]。相關(guān)研究表明，全球平均每20秒就有1例患者因糖尿病足導(dǎo)致下肢缺失。更嚴(yán)重的是，糖尿病足潰瘍患者在下肢截肢后，5年死亡率上升至60%[10]。早在2012年，王愛紅等[11]對糖尿病足潰瘍截肢患者住院信息進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，平均住院時(shí)間為33 d，住院總費(fèi)用為26 138元。而另外一項(xiàng)2016年研究顯示，糖尿病足潰瘍患者花費(fèi)約為非足病患者的2倍之多[12]。因此，由于糖尿病足潰瘍危害大，花費(fèi)多，致殘、致死率高而備受臨床重視，成為相關(guān)學(xué)科研究的熱點(diǎn)。

糖尿病足潰瘍屬于中醫(yī)“瘡瘍”“壞疽”等范疇。例如《圣濟(jì)總錄》中提到“所謂末傳能食者,必發(fā)腦疽、背瘡”。特別是描述的“脫疽,其狀赤黑,死不治”。在當(dāng)時(shí)就認(rèn)識到該病死亡率高、預(yù)后差。對于糖尿病足潰瘍的中醫(yī)外治法，《徐靈胎醫(yī)書》說：“外科之法，最重外治”，《瘍科綱要》中提到“瘡瘍?yōu)椴?，發(fā)見于外，外治藥尤為重要。凡輕淺之證，專恃外治，固可收全功”。臨床常用外治法方藥較多，諸如：復(fù)方黃柏液，具有清熱解毒、散瘀止痛的作用，主要由黃柏、連翹、金銀花等組成。相關(guān)研究表明，復(fù)方黃柏液可以明顯減小潰瘍面積，降低炎性反應(yīng)指標(biāo)的含量。該作用可能與降低晚期糖基化終末化產(chǎn)物，提高生長因子表達(dá)量有關(guān)[13-14]。蚓黃散，具有清熱利濕、活血生肌的作用，由黃柏、地龍、血竭等組成。相關(guān)研究表明，蚓黃散可以減小潰瘍面積，減輕紅腫、疼痛，減緩炎性反應(yīng)，增加潰瘍局部供養(yǎng)[15-16]。經(jīng)驗(yàn)方溻漬Ⅰ號功效以解毒除濕為主。該方有一定的療效,其可能的作用機(jī)制之一為基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、MMP-9酶活性下降控制了瘡面細(xì)胞外基質(zhì)過度降解，從而促進(jìn)瘡面愈合[17]。郭興蕊等[18]對該藥的效果進(jìn)行了臨床評估，發(fā)現(xiàn)拔毒生肌散在糖尿病性足病的治療中有明顯優(yōu)勢，可減輕患者痛苦，縮短治療周期。說明該方具有作用快速，療效顯著，不良反應(yīng)少，運(yùn)用方便，便于直接觀察，隨時(shí)掌握等優(yōu)點(diǎn)，在治療糖尿病足病潰瘍方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢[18]。

本院在診治瘡瘍方面，也始終以外治為主，倡導(dǎo)暢陽生肌和斂濕朽腐并舉，并獨(dú)創(chuàng)祛腐生肌丹應(yīng)用藥線引流法，效如桴鼓。采用“一氣周流升降”理論，秉承古訓(xùn)，緊扣病機(jī)，提出辛溫少火以生氣，火生土，助脾主肌肉，而另一方面脾氣健運(yùn)，“清升濁降”，腐瘀易去；拔腐膿以撥云翳，斂濕邪助達(dá)陽氣，“瘀血不去，新血難生”，止血收濕不留瘀，活血暢血成新肌。從而陽氣達(dá)，氣血暢，濕腐去，新肉生，選方祛腐生肌丹掛線治療外科常見的竇瘺、潰瘍?nèi)〉昧肆己茂熜А７揭约t升、黃丹、爐甘石、煅石膏共為君藥：紅升、黃丹辛，微寒，歸脾、肝經(jīng)，拔毒生肌；爐甘石、煅石膏甘、溫、無毒，歸胃經(jīng)，秉寒肅燥斂之氣，最能收濕合瘡，起收濕止癢斂瘡之功，兩者一升一降，陽氣暢達(dá)而氣血行，氣血行而新肉生，腐毒去而瘀不聚，血道利則氣血生。方以象皮、龍骨、龍血竭、兒茶為臣藥：象皮甘咸，溫，歸膀胱、脾經(jīng)，止血，斂瘡；龍骨甘澀，平，歸心、肝、腎、大腸經(jīng)，收濕斂瘡生肌；龍血竭甘、辛、咸、溫，歸肺、脾、腎經(jīng)，活血散瘀，定痛止血，斂瘡生肌；兒茶苦、澀，微寒，歸肺經(jīng)、心經(jīng)，活血止痛，血生肌，收濕斂瘡； 兩組一收一化，氣血活絡(luò)，而瘀腐去，止血斂瘡不留瘀，活血暢血而有度。佐藥冰片辛苦，涼，以通諸竅，散郁火，消腫止痛；黃柏苦，寒，歸肝、膽 、大腸、腎、膀胱經(jīng)，清熱燥濕，瀉火解毒，同時(shí)佐制藥物不過于辛溫。上方按“君臣佐使”配伍，手工研磨，磨口瓶貯藏。如開放性瘡面則直接薄撒；如為竇瘺，以紗條為捻，按需決定長短，嵌插于竇瘺中。

綜上所述，基于“一氣周流升降”理論的祛腐生肌丹，治療糖尿病足潰瘍療效肯定，病情程度及痊愈愈合時(shí)間呈正相關(guān)，及早應(yīng)用效果愈佳，無不良反應(yīng)，安全可靠，可推廣應(yīng)用。