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        基于“一氣周流升降”理論祛腐生肌丹治療糖尿病足潰瘍臨床療效觀察*

        2022-11-01 07:15:22劉洪鋼漆國棟申開琴葉承莉
        現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2022年20期
        關(guān)鍵詞:療效

        劉洪鋼,漆國棟,申開琴,王 華,楊 榮,葉承莉

        (重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院,重慶 400010)

        糖尿病足潰瘍臨床上多采用在糖尿病基礎(chǔ)治療上聯(lián)合傷口敷料后減壓,使用抗生素等常規(guī)治療[1]。最前沿的自體造血干細(xì)胞移植療法被給予厚望,本課題組系統(tǒng)評價(jià)了自體造血干細(xì)胞移植治療糖尿病足潰瘍的有效性及安全性,結(jié)果表明有一定臨床效果,但仍需開展更多高質(zhì)量試驗(yàn)[2]。因此,西醫(yī)治療雖可獲一定的療效,但仍存在創(chuàng)面再感染、菌株耐藥、易復(fù)發(fā)等問題。中醫(yī)在治療慢性潰瘍、竇瘺、脫疽等方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。研究表明,中醫(yī)外治法為主的中醫(yī)綜合治療方案對糖尿病足潰瘍具有明顯促愈療效,并且未見發(fā)生安全隱患[3]。在選藥方面,前期多以祛腐為主,后期多以生肌為主。賈鐵東[4]通過挖掘數(shù)據(jù),對治療方劑進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果表明治療糖尿病足潰瘍外用方劑用藥分類主要為活血化瘀藥、清熱解毒藥、生肌藥。單瑋等[5]在運(yùn)用德爾菲法的《竇道中醫(yī)診療指南》問卷調(diào)查與結(jié)果分析中發(fā)現(xiàn),專家們對于竇道外治法中藥線引流法、滴灌法、竇道切除縫合術(shù)、紗條引流法的集中程度和協(xié)調(diào)程度較高。祛腐生肌丹是本院中醫(yī)外科經(jīng)典院內(nèi)制劑,近期已報(bào)道了其對難治性糖尿病足潰瘍療效的個(gè)案分析[6]。因此,為進(jìn)一步探討基于暢陽、生肌和斂濕朽腐并舉的“一氣周流升降”理論的祛腐生肌丹在各級糖尿病足潰瘍中的確切療效,課題組擴(kuò)大樣本量,設(shè)計(jì)單臂研究及運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,具體方案已發(fā)表[7],現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1資料

        1.1.1一般資料 收集到58例糖尿病足潰瘍患者的臨床資料,均于2019年5月至2021年7月在本院中醫(yī)外科、皮膚科門診就診。58例患者中男27例,女31例;年齡45~87歲,平均(64.71±13.51)歲;發(fā)生潰瘍病程0.5~36.0個(gè)月,平均(1.54±0.51)個(gè)月。

        1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病足潰瘍分級采用Wagner分級[8]:0級,無開放性病灶,但屬于高危足;Ⅰ級,穿破皮膚的淺表潰瘍;Ⅱ級,較深部的潰瘍,包括關(guān)節(jié)和肌腱的潰瘍;Ⅲ級,深部潰瘍,形成膿腫,肌腱的韌帶組織受到破壞;Ⅳ級,局部壞疽并且骨質(zhì)出現(xiàn)破壞;Ⅴ級,全足壞疽。58例患者中Ⅰ級19例,Ⅱ級17例,Ⅲ級22例。

        1.1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合以上中西醫(yī)診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn),并接受糖尿病系統(tǒng)治療,血糖控制在空腹小于或等于7.0 mmol/L,餐后2 h血糖小于或等于10.0 mmol/L;(2)足部潰瘍符合Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ~Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)糖尿病性肢端壞疽及糖尿病足潰瘍無開放性病灶;(3)對所用藥物過敏;(4)合并嚴(yán)重的心、腦、肺等原發(fā)性疾??; (5)精神病;(6)不能接受或不配合治療。

        1.2方法

        1.2.1干預(yù)方法 (1)基礎(chǔ)治療:①控制血糖;②抗感染:以阿莫西林克拉維酸鉀片0.312 5 g口服,每天2次;③必要時(shí)給予辨證服用中藥治療,并視患者周圍神經(jīng)病變及血管病變情況予以藥物治療。(2)創(chuàng)面治療:瘡面周圍以聚維酮碘棉球消毒,用生理鹽水清除創(chuàng)面膿汁,剃除腐肉后,外敷祛腐生肌丹紗布條,每天1次。(祛腐生肌丹的配制:紅升丹、黃丹、爐甘石、煅石膏、象皮、龍骨、龍血竭、兒茶、冰片、黃柏制成粉,先將除紅升丹和黃丹之外的藥物入研缽中研細(xì)至無聲,再加入二藥品混勻研細(xì)儲瓶密封備用。)

        1.2.2評價(jià)指標(biāo)

        1.2.2.1愈合率及痊愈時(shí)間 治療前與治療結(jié)束后分別測量創(chuàng)面面積,創(chuàng)面愈合率=(原始創(chuàng)面面積一未愈合創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%。痊愈:創(chuàng)面完全愈合;顯效:創(chuàng)面愈合率大于75%;有效:創(chuàng)面愈合率25%~75%;無效:創(chuàng)面愈合率小于25%,甚至擴(kuò)大。并統(tǒng)計(jì)各級足潰瘍?nèi)颊叩闹委煏r(shí)間。

        1.2.2.2中醫(yī)證候評分 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》擬定評分,觀察12周創(chuàng)面的面積、色澤、深度,膿液的量、氣味、形質(zhì),腐肉性狀等,按癥狀的無、輕、中、重、極重分別記0、1、2、3、4分,各單項(xiàng)癥狀分?jǐn)?shù)累計(jì)為積分,對比治療后與治療前積分。

        1.2.2.3安全性指標(biāo) 治療前后進(jìn)行血、尿常規(guī)、肝、腎功能檢查,觀察有無異常;觀察不良反應(yīng)癥狀發(fā)生情況。

        2 結(jié) 果

        2.1病例脫落、剔除情況 58例患者剔除2例,脫落4例,全部完成治療觀察周期者共52例。

        2.2不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者療效比較 Ⅰ級患者治愈率為100.00%;Ⅱ級患者治愈率為81.25%,顯效率為18.75%;Ⅲ級患者治愈率為47.05%,顯效率為47.05%,有效率為5.90%。糖尿病足潰瘍及早干預(yù)治療臨床效果與其病情呈正相關(guān),病情越重,治療效果越差,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        表1 不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者療效比較[n(%)]

        2.3不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較 治療后,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者中醫(yī)癥候評分均低于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        表2 不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者治療前后中醫(yī)癥候評分比較

        2.4不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者潰瘍?nèi)斡鷷r(shí)間比較 40例痊愈患者平均治愈時(shí)間(45.72±25.01)d,其中Ⅰ級(22.14±8.55)d,Ⅱ級(48.71±25.50)d,Ⅲ級(61.87± 24.96)d。Ⅱ級潰瘍患者平均治愈時(shí)間明顯長于Ⅰ級,Ⅲ級潰瘍患者平均治愈時(shí)間明顯長于Ⅱ級,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著病情進(jìn)展,足潰瘍部形成膿腫,肌腱的韌帶組織受到破壞,越深部的潰瘍感染的建立和蔓延更劇,治療時(shí)間亦越長。

        2.5不良反應(yīng)癥狀發(fā)生情況 不同Wagner分級糖尿病足潰瘍患者均未發(fā)生不良反應(yīng)癥狀。

        3 討 論

        最新流行病學(xué)調(diào)查顯示,全球糖尿病患病人數(shù)約為4.51億,而其中高達(dá)25%的患者會發(fā)展為糖尿病足潰瘍[9]。相關(guān)研究表明,全球平均每20秒就有1例患者因糖尿病足導(dǎo)致下肢缺失。更嚴(yán)重的是,糖尿病足潰瘍患者在下肢截肢后,5年死亡率上升至60%[10]。早在2012年,王愛紅等[11]對糖尿病足潰瘍截肢患者住院信息進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果顯示,平均住院時(shí)間為33 d,住院總費(fèi)用為26 138元。而另外一項(xiàng)2016年研究顯示,糖尿病足潰瘍患者花費(fèi)約為非足病患者的2倍之多[12]。因此,由于糖尿病足潰瘍危害大,花費(fèi)多,致殘、致死率高而備受臨床重視,成為相關(guān)學(xué)科研究的熱點(diǎn)。

        糖尿病足潰瘍屬于中醫(yī)“瘡瘍”“壞疽”等范疇。例如《圣濟(jì)總錄》中提到“所謂末傳能食者,必發(fā)腦疽、背瘡”。特別是描述的“脫疽,其狀赤黑,死不治”。在當(dāng)時(shí)就認(rèn)識到該病死亡率高、預(yù)后差。對于糖尿病足潰瘍的中醫(yī)外治法,《徐靈胎醫(yī)書》說:“外科之法,最重外治”,《瘍科綱要》中提到“瘡瘍?yōu)椴?,發(fā)見于外,外治藥尤為重要。凡輕淺之證,專恃外治,固可收全功”。臨床常用外治法方藥較多,諸如:復(fù)方黃柏液,具有清熱解毒、散瘀止痛的作用,主要由黃柏、連翹、金銀花等組成。相關(guān)研究表明,復(fù)方黃柏液可以明顯減小潰瘍面積,降低炎性反應(yīng)指標(biāo)的含量。該作用可能與降低晚期糖基化終末化產(chǎn)物,提高生長因子表達(dá)量有關(guān)[13-14]。蚓黃散,具有清熱利濕、活血生肌的作用,由黃柏、地龍、血竭等組成。相關(guān)研究表明,蚓黃散可以減小潰瘍面積,減輕紅腫、疼痛,減緩炎性反應(yīng),增加潰瘍局部供養(yǎng)[15-16]。經(jīng)驗(yàn)方溻漬Ⅰ號功效以解毒除濕為主。該方有一定的療效,其可能的作用機(jī)制之一為基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、MMP-9酶活性下降控制了瘡面細(xì)胞外基質(zhì)過度降解,從而促進(jìn)瘡面愈合[17]。郭興蕊等[18]對該藥的效果進(jìn)行了臨床評估,發(fā)現(xiàn)拔毒生肌散在糖尿病性足病的治療中有明顯優(yōu)勢,可減輕患者痛苦,縮短治療周期。說明該方具有作用快速,療效顯著,不良反應(yīng)少,運(yùn)用方便,便于直接觀察,隨時(shí)掌握等優(yōu)點(diǎn),在治療糖尿病足病潰瘍方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢[18]。

        本院在診治瘡瘍方面,也始終以外治為主,倡導(dǎo)暢陽生肌和斂濕朽腐并舉,并獨(dú)創(chuàng)祛腐生肌丹應(yīng)用藥線引流法,效如桴鼓。采用“一氣周流升降”理論,秉承古訓(xùn),緊扣病機(jī),提出辛溫少火以生氣,火生土,助脾主肌肉,而另一方面脾氣健運(yùn),“清升濁降”,腐瘀易去;拔腐膿以撥云翳,斂濕邪助達(dá)陽氣,“瘀血不去,新血難生”,止血收濕不留瘀,活血暢血成新肌。從而陽氣達(dá),氣血暢,濕腐去,新肉生,選方祛腐生肌丹掛線治療外科常見的竇瘺、潰瘍?nèi)〉昧肆己茂熜А7揭约t升、黃丹、爐甘石、煅石膏共為君藥:紅升、黃丹辛,微寒,歸脾、肝經(jīng),拔毒生肌;爐甘石、煅石膏甘、溫、無毒,歸胃經(jīng),秉寒肅燥斂之氣,最能收濕合瘡,起收濕止癢斂瘡之功,兩者一升一降,陽氣暢達(dá)而氣血行,氣血行而新肉生,腐毒去而瘀不聚,血道利則氣血生。方以象皮、龍骨、龍血竭、兒茶為臣藥:象皮甘咸,溫,歸膀胱、脾經(jīng),止血,斂瘡;龍骨甘澀,平,歸心、肝、腎、大腸經(jīng),收濕斂瘡生肌;龍血竭甘、辛、咸、溫,歸肺、脾、腎經(jīng),活血散瘀,定痛止血,斂瘡生肌;兒茶苦、澀,微寒,歸肺經(jīng)、心經(jīng),活血止痛,血生肌,收濕斂瘡; 兩組一收一化,氣血活絡(luò),而瘀腐去,止血斂瘡不留瘀,活血暢血而有度。佐藥冰片辛苦,涼,以通諸竅,散郁火,消腫止痛;黃柏苦,寒,歸肝、膽 、大腸、腎、膀胱經(jīng),清熱燥濕,瀉火解毒,同時(shí)佐制藥物不過于辛溫。上方按“君臣佐使”配伍,手工研磨,磨口瓶貯藏。如開放性瘡面則直接薄撒;如為竇瘺,以紗條為捻,按需決定長短,嵌插于竇瘺中。

        綜上所述,基于“一氣周流升降”理論的祛腐生肌丹,治療糖尿病足潰瘍療效肯定,病情程度及痊愈愈合時(shí)間呈正相關(guān),及早應(yīng)用效果愈佳,無不良反應(yīng),安全可靠,可推廣應(yīng)用。

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