崔燕玲，鄭劍華，曹 瑩，戴建武

(廣州市第十二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510620)

在我國(guó)，卒中是成人致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)五大特點(diǎn)[1]。缺血性腦卒中占我國(guó)腦卒中的 69.6%～70.8%，在卒中類(lèi)型中高居首位[2]，危害極大。既往全球卒中防控經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)缺血性腦卒中預(yù)后評(píng)估，有利于及時(shí)采取針對(duì)性干預(yù)措施，防止缺血性腦卒中進(jìn)展，并避免并發(fā)癥發(fā)生?？梢?jiàn)，對(duì)缺血性腦卒中預(yù)后評(píng)估尤為重要。

目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于缺血性腦卒中預(yù)后因素的研究包括中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)[3-4]、血小板計(jì)數(shù)[5]、血脂[6]、C反應(yīng)蛋白[6]、炎性因子[7-8]、氧化應(yīng)激標(biāo)志物[9]、Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(ASPECTs)[5]、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)評(píng)分[10]、他汀類(lèi)藥物治療[11-13]、神經(jīng)影像學(xué)[14]、r-tPA治療[15]，年齡[14,16-17]、性別[14,17]、入院時(shí) NIHSS 評(píng)分[16-17]等，但遺憾的是至今尚未確定單一預(yù)后因素，同時(shí)研究結(jié)果存在爭(zhēng)議，部分研究沒(méi)有評(píng)估其他臨床變量對(duì)預(yù)后潛力的影響。本研究較全面地將既往文獻(xiàn)報(bào)道的預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素納入，且在多因素分析時(shí)使用最優(yōu)回歸模型的擬合優(yōu)度，更準(zhǔn)確、客觀(guān)地獲取研究結(jié)論，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年12月至2022年3月在本院住院的急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)(急性起??；局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥狀/體征持續(xù) 24 h 以上；排除非血管性病因；腦 CT/MRI 排除腦出血)；年齡大于或等于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦卒中、顱內(nèi)占位、腦炎、癲癇發(fā)作、服用苯二氮卓類(lèi)藥物。

1.2研究方法 (1)收集患者一般資料如姓名、性別、起病時(shí)間、癥狀、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、神經(jīng)系統(tǒng)查體異常體征、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血脂(包括總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、血尿酸、CT、磁共振(MR)等；(2)招募研究對(duì)象時(shí)簽署知情同意書(shū)，資料收集和調(diào)查問(wèn)卷獲廣州市醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(3)隨訪(fǎng)并確定研究標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)后差指起病21 d改良Rankin量表評(píng)分大于或等于3分；(4)將收集及隨訪(fǎng)的資料錄入表格，匯總，分組，分為預(yù)后好(≤2分)組和預(yù)后差(≥3分)組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。單因素分析：計(jì)量資料樣本進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，如果兩樣本均符合正態(tài)分布，使用t檢驗(yàn)；如果任何一個(gè)樣本呈偏態(tài)分布，則使用兩個(gè)獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，計(jì)算P值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，本課題的樣本量n≥40，若T≥5，直接計(jì)算χ2值，不用校正；若1≤T<5用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析：本研究選擇二元logistics回歸分析。(1)自變量的選擇：①單因素分析結(jié)果提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義確定列入；②單因素分析結(jié)果顯示0.05

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床特點(diǎn)比較 本研究隨訪(fǎng)患者66例，失訪(fǎng)5例，納入研究61例(女26例，男35例)，預(yù)后好組35例，預(yù)后差組26例。患者年齡41～92歲，平均(65.18±14.45)歲。預(yù)后好組和預(yù)后差組的起病年齡，性別，入院前抗血小板治療，抽煙，合并高血壓、糖尿病、脂代謝異常、周?chē)懿?，發(fā)病至治療時(shí)間，檢驗(yàn)項(xiàng)目如血小板計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、肌酐、凝血指標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血脂、空腹血糖、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸、尿酸，溶栓治療等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單因素分析結(jié)果顯示，有并發(fā)癥(P=0.029)、入院時(shí)NIHSS評(píng)分高(P<0.001)、尿素氮高(P=0.015)、NLR絕對(duì)值高(P=0.022)是急性缺血性腦卒中患者短期預(yù)后不良的影響因素。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床特點(diǎn)比較

續(xù)表1 兩組患者臨床特點(diǎn)比較

2.2多因素logistics回歸分析 多因素logistics回歸分析表明，入院時(shí)NIHSS評(píng)分高是急性缺血性腦卒中患者短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P=0.003)。見(jiàn)表2。

表2 多因素logistics回歸分析結(jié)果

3 討 論

NIHSS評(píng)分是評(píng)估卒中嚴(yán)重程度的工具。LIMA等[16]、BENTES等[17]研究指出，入院時(shí)NIHSS評(píng)分高是急性缺血性腦卒中患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素，但NIHSS評(píng)分側(cè)重前循環(huán)缺血，對(duì)后循環(huán)缺血性腦卒中早期識(shí)別的敏感性和特異性較差，故臨床上可出現(xiàn)低NIHSS評(píng)分(發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分小于6分)患者預(yù)后差，高NIHSS評(píng)分患者預(yù)后好，以及NIHSS評(píng)分相同患者預(yù)后不同的情況。這一定程度引發(fā)對(duì)NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)力度的質(zhì)疑，本研究驗(yàn)證了急性腦卒中隊(duì)列中入院時(shí)NIHSS評(píng)分預(yù)測(cè)卒中預(yù)后的可靠性和前景。

對(duì)急性缺血性腦卒中患者特別是腦卒中早期進(jìn)行靜脈溶栓的患者，可以進(jìn)行多次NIHSS評(píng)分，包括起病早期、溶栓前后、住院期間、隨訪(fǎng)期間的NIHSS評(píng)分[18]，研究NIHSS評(píng)分的得分變化尤其是分類(lèi)項(xiàng)目得分的變化對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后的影響，更具有深刻的臨床意義。FISCHER等[19]研究提示，入院時(shí)NIHSS評(píng)分分類(lèi)項(xiàng)目中“意識(shí)水平、凝視、肢體運(yùn)動(dòng)、忽視”是頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈閉塞的預(yù)測(cè)因素；且NIHSS評(píng)分與血管閉塞的存在和位置有顯著的相關(guān)性，得分高者多見(jiàn)于椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈M1和M2段閉塞(中央閉塞)。GARAVELLI等[20]研究表明，急性缺血性腦卒中患者NIHSS評(píng)分大于10.5分與非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥密切相關(guān)。故本研究下一步可考慮擴(kuò)大樣本量，研究得分變化、分類(lèi)項(xiàng)目得分的變化對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后的影響，研究NIHSS評(píng)分百分比變化、NIHSS評(píng)分聯(lián)合ASPECT評(píng)分、NIHSS評(píng)分聯(lián)合D二聚體對(duì)缺血性腦卒中功能結(jié)局的預(yù)測(cè)能力。

既往研究證明了NLR升高是急性缺血性腦卒中(AIS)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)因素[3-4]，本研究單因素分析也證實(shí)了上述結(jié)論。CAGNINA 等[21]研究考慮動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，通過(guò)炎癥標(biāo)志物的激活和各種炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn)，特別是激活的巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞，可以釋放基質(zhì)金屬蛋白酶，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定或破裂、缺血和梗死，故認(rèn)為NLR升高與卒中患者的卒中嚴(yán)重程度、較差的功能結(jié)局和復(fù)發(fā)性缺血事件相關(guān)。遺憾的是本研究多因素分析結(jié)果排除了NLR，臨床研究可考慮加大樣本量再進(jìn)一步分析。

血清尿素氮、尿素氮/肌酐比值是近年來(lái)研究急性缺血性腦卒中預(yù)后因素較多的指標(biāo)[22-23]，研究考慮入院時(shí)患者血清尿素氮升高可導(dǎo)致缺血性腦卒中腦梗死區(qū)域內(nèi)腦灌注降低，缺血半暗帶擴(kuò)大，且血清尿素氮升高與患者頸動(dòng)脈硬化程度、營(yíng)養(yǎng)不良程度呈正相關(guān)[22]，故認(rèn)為尿素氮升高是急性缺血性腦卒中患者較差臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。本研究多因素分析結(jié)果排除了血清尿素氮升高這一危險(xiǎn)因素，臨床研究除加大樣本量進(jìn)一步分析外，可考慮進(jìn)一步研究尿素氮/肌酐比值對(duì)缺血性腦卒中的影響。

綜上所述，入院時(shí)NIHSS評(píng)分高是急性缺血性腦卒中患者短期預(yù)后不良的預(yù)后因素。本研究的不足在于臨床樣本量較少，下一步研究可考慮擴(kuò)大樣本量，研究NIHSS評(píng)分分類(lèi)項(xiàng)目得分變化及NLR、尿素氮等對(duì)急性缺血性腦卒中預(yù)后的影響。