洪貞明，于海霞，陳秋君，李耀華，林婉蓉

(聯(lián)勤保障部隊(duì)第910醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)部，福建 泉州 362000)

盆底功能障礙性疾病(PFD)作為一種以盆底支持結(jié)構(gòu)功能障礙和結(jié)構(gòu)性損傷為特征的一系列疾病的統(tǒng)稱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]，其致病原因主要是由于支持盆底的肌肉和筋膜組織發(fā)生適應(yīng)性結(jié)構(gòu)改變所致[2]。據(jù)不完全統(tǒng)計，女性PFD發(fā)病率：20～39歲為20%～50%，40～59歲為74%～77%，其中需手術(shù)治療者占10%左右，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30%左右，嚴(yán)重增加了公共衛(wèi)生系統(tǒng)的資源負(fù)擔(dān)及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。盆底肌肉康復(fù)訓(xùn)練(PFMT)，作為一種臨床上較為常用且有效的非手術(shù)治療方法，能夠通過有意識地針對女性盆底肌肉群的自主性收縮訓(xùn)練，以增強(qiáng)其盆底肌肉力量及控制力[4]，雖然其臨床療效值得肯定，但作為一種主觀運(yùn)動方式，保證運(yùn)動的有效性與主動性尤為重要。目前，PFMT均是由臨床醫(yī)生口頭指導(dǎo)并通過陰道指診來判斷其運(yùn)動的有效性，其運(yùn)動方式與檢查方式均存在一定程度的不確定性，缺乏客觀數(shù)據(jù)的支持[5]。盆底超聲檢查能夠直觀且實(shí)時對盆底肌的運(yùn)動情況進(jìn)行監(jiān)測，并對盆腔器官的位置和盆底功能進(jìn)行量化[6]，且經(jīng)濟(jì)、方便、無創(chuàng)，易于被患者接受。本研究擬通過在超聲指導(dǎo)下采用PFMT治療PFD，并對患者的康復(fù)訓(xùn)練過程進(jìn)行全面的觀察與量化，以客觀評價盆底肌與盆腔器官的恢復(fù)情況，具體如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 病例來自本院2019年10月至2021年12月治療的PFD患者，共114例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對照組，各57例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在40～65歲；(2)均符合《婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)診治指南》對PFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)符合國際尿失禁問卷(ICI-Q-LF)[8]對于尿失禁的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及盆腔器官脫垂定量系統(tǒng)(POP-Q)[8]對Ⅰ、Ⅱ度脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)盆底肌力屬于Ⅱ～Ⅴ級，且在入組時均行盆底超聲檢查；(5)精神狀態(tài)正常，能夠主動配合完成本次研究并接受定期隨訪；(6)嚴(yán)格遵守自愿原則，并簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)盆底肌力屬于0～Ⅰ級者；(2)POP-Q評價屬于Ⅲ、Ⅳ度者；(3)存在有泌尿或生殖系統(tǒng)的炎癥、盆腔占位等病變者；(4)患者存在心、肝、腎等多系統(tǒng)功能不全等；(5)本研究期間，患者除進(jìn)行本研究規(guī)定的固定治療外仍進(jìn)行其他治療；(6)患者依從性差，不能配合完成全部干預(yù)措施或檢查。

1.2方法

1.2.1儀器 應(yīng)用中國邁瑞公司Resona8彩色多普勒超聲診斷儀，配備二維探頭(型號：SC5-1U，頻率1～5 MHz)和三維/四維容積探頭(型號：D8-2U，頻率2～8 MHz)。

1.2.2超聲檢查 在檢查前患者需適度排空膀胱與直腸，且膀胱殘尿量需小于50 mL，取截石位，將一次性檢查套覆蓋于探頭外側(cè)，并需在其內(nèi)外層涂抹適量無菌耦合劑，將探頭固定于患者的會陰部位，行二維盆底正中矢狀切面掃查，前、中、后盆腔結(jié)構(gòu)及恥骨聯(lián)合下緣均可在超聲中清晰顯示后，應(yīng)用智能盆底超聲模式于靜息狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下測量盆腔器官位置及盆底功能參數(shù)。

1.2.3訓(xùn)練

1.2.3.1對照組 對照組患者行常規(guī)的PFMT[9]?；颊呷∑脚P位，雙腿呈彎曲狀態(tài)，做向上提肛，收縮臀部肌肉，緊閉尿道、陰道及肛門等運(yùn)動，保持一次盆底肌肉持續(xù)收縮時間3～10 s，完成后慢慢放松為平臥位，休息3～10 s后重復(fù)收縮，囑咐患者在此過程中均勻呼吸，盡量保持身體其他部位處于放松狀態(tài)，其訓(xùn)練量、訓(xùn)練間隔時間、訓(xùn)練時長等情況均可根據(jù)患者的具體生理情況而定，但有效運(yùn)動持續(xù)時間要超過30 min。

1.2.3.2觀察組 觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上增加以下干預(yù)措施。(1)健康宣教：入組時，由同一督導(dǎo)員對患者進(jìn)行關(guān)于盆底肌結(jié)構(gòu)、功能、作用等方面的宣教，并告知其本身的PFD類型、程度、危害等內(nèi)容，詳細(xì)講解PFMT的具體步驟與原理，并要求每例患者重復(fù)并解釋其具體的步驟。(2)超聲督導(dǎo)：顯示盆底二維標(biāo)準(zhǔn)正中矢狀切面，清楚顯示前、中、后盆腔結(jié)構(gòu)，前盆腔的恥骨聯(lián)合后下緣、尿道、膀胱頸；中盆腔的陰道、宮頸；后盆腔顯示的直腸壺腹部、肛管、直腸及肛管周圍的肛門括約肌，然后囑患者進(jìn)行縮肛運(yùn)動(向上提肛，收縮臀部肌肉，緊閉尿道、陰道及肛門，此時腹部、臀部和大腿部肌肉需呈放松狀態(tài))。如果超聲顯示盆腔臟器向受試者頭腹側(cè)移動、肛提肌裂孔前后徑縮小，提示縮肛運(yùn)動正確有效；如果盆腔器官不動或反向運(yùn)動，則為不正確，需經(jīng)醫(yī)生解釋與指導(dǎo)直至患者完成正確運(yùn)動，重復(fù)連續(xù)完成3次以上有效縮肛運(yùn)動，并囑咐患者記住完成動作時的自體感覺，以便在家中能夠進(jìn)行正確有效的PFMT。(3)跟蹤反饋：由同一督導(dǎo)人員組織建立微信督導(dǎo)群組，受試者需每天在群組內(nèi)匯報當(dāng)天PFMT的完成情況(包括持續(xù)時間、完成次數(shù)、自體感覺等)，督導(dǎo)人員需對其內(nèi)容進(jìn)行記錄與分析，對其存在的問題進(jìn)行及時的溝通與講解，保證PFMT的連貫性與有效性。兩組患者均需進(jìn)行3個療程的臨床治療，15 d為1個療程。

1.2.4觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)主要指標(biāo)：在靜息狀態(tài)與最大Valsalva狀態(tài)下，膀胱頸位置、肛提肌裂孔面積。(2)次要指標(biāo)[10]：PFMT依從性調(diào)查問卷，包括每天PFMT的平均時間(1～5分)，每天PFMT運(yùn)動的重復(fù)次數(shù)(1～5分)，執(zhí)行PFMT和所傳授方法符合程度(0～10分)?？偡止灿?～20分，其中總分小于6分提示為依從性差，6～13分提示為依從性一般，>13分提示為依從性良好。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后靜息狀態(tài)下超聲檢查結(jié)果比較 與治療前比較，兩組患者治療后膀胱頸位置與肛提肌裂孔面積均有明顯改善，且觀察組改善更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后靜息狀態(tài)下超聲檢查結(jié)果比較

2.2兩組患者治療前后Valsalva狀態(tài)下超聲檢查結(jié)果比較 與治療前比較，兩組患者膀胱頸位置與肛提肌裂孔面積均有明顯改善，且觀察組改善更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后Valsalva狀態(tài)下超聲檢查結(jié)果比較

2.3兩組患者依從性比較 與對照組比較，觀察組依從性良好率顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者依從性比較[n(%)]

3 討 論

PFD作為一系列疾病的總稱，主要包括SUI、POP、FI等多種病癥，其中尤以SUI與POP最為常見，雖然PFD一般不會危及患者的生命，但會影響患者的盆底功能，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量[11-12]。目前，臨床上對于PFD的治療方式主要分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療兩大類，其中手術(shù)治療的方式尚不成熟，且缺乏統(tǒng)一的診療規(guī)范，存在復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多、療效評價標(biāo)準(zhǔn)不一等問題，而非手術(shù)治療包含電刺激治療、生物反饋治療、盆底肌鍛煉等多種療法，其效果確切，與手術(shù)治療相比，更適用于現(xiàn)階段對PFD 的預(yù)防及對于輕、中度PFD的康復(fù)治療[13]。

PFMT作為治療PFD的主要方式，應(yīng)用最為廣泛，其訓(xùn)練以自主性鍛煉為主，主要針對盆底肌群中的Ⅰ、Ⅱ類肌纖維，能夠有效增強(qiáng)盆底肌群的收縮力與協(xié)調(diào)力，從而恢復(fù)盆底肌的形態(tài)與功能[14]。但臨床中亦有研究發(fā)現(xiàn)，PFD的臨床療效與PFMT的持續(xù)時間、頻率、強(qiáng)度、動作的正確率等多方面存在密切的關(guān)系，正確的收縮盆底肌肉是保證PFMT療效的關(guān)鍵，但目前尚缺乏科學(xué)的指導(dǎo)及檢驗(yàn)PFMT有效性的方法，多數(shù)是由醫(yī)生口頭指導(dǎo)，主觀性較強(qiáng)，不能保證PFMT的有效性[14]。

目前，臨床上對于盆底功能研究的檢查方法有X線造影、磁共振成像(MRI)、超聲等，其中X線造影存在操作復(fù)雜、軟組織分辨率差、放射損傷大等問題； MRI具有較高的軟組織分辨率，能夠全面評價盆腔器官的脫垂和盆底形態(tài)，但亦存在檢查費(fèi)用較高、體內(nèi)金屬限制、缺乏動態(tài)顯示等問題；經(jīng)會陰盆底超聲督導(dǎo)不僅具有無創(chuàng)、價格低廉、顯影全面等優(yōu)勢，以保證盆底檢查的準(zhǔn)確性，而且能夠?qū)ε璧准〉氖湛s與盆腔臟器的運(yùn)動方向進(jìn)行實(shí)時的監(jiān)控，反饋指導(dǎo)盆底肌正確活動，在超聲下進(jìn)行盆底肌鍛煉時，一般不需用手指置入陰道或肛門來證實(shí)括約肌收縮，能夠直觀判斷Kegel運(yùn)動的正確與否，以此來判斷訓(xùn)練的有效性。必要時，指導(dǎo)醫(yī)生可將手放在患者下腹部指導(dǎo)患者腹肌的放松，可防止過度校正，造成局部肌肉痙攣等問題[15]。同時本項(xiàng)研究亦證實(shí)，對于PFD的患者，采用經(jīng)會陰盆底超聲監(jiān)控下盆底肌訓(xùn)練的觀察組，在不同狀態(tài)下超聲檢測結(jié)果優(yōu)于單純采用Kegel運(yùn)動訓(xùn)練的對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)會陰實(shí)時超聲的協(xié)助下進(jìn)行Kegel 訓(xùn)練，能夠更準(zhǔn)確評估Kegel運(yùn)動的有效客觀指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)以達(dá)到訓(xùn)練目的，同時具有經(jīng)濟(jì)、安全、無痛、易接受等優(yōu)勢，更適用于對于PFD的治療及判定PFD程度。

本次研究應(yīng)用邁瑞智能盆底超聲評估盆底功能，是將主觀訓(xùn)練與客觀檢測相結(jié)合，從身心兩方面同時進(jìn)行，相較于單純的主觀干預(yù)措施，其對于PFD的改善效果更為突出，值得臨床推廣。但依然存在如患者理解能力各異、臨床觀察時間較短、缺乏遠(yuǎn)期療效評價等問題，仍需在今后的研究中繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行量、時、效等問題的深入研究。