吳蘇丹，鄭思威，倪 婕，凌宗瓊，黃 丹

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院：1.普通外科；2.血液凈化中心，四川 成都 610072)

20世紀(jì)80年代，首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)實(shí)施成功，從此，腹腔鏡手術(shù)開(kāi)始在全球運(yùn)用[1]。目前，膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。雖然與開(kāi)放膽囊切除術(shù)后相比，術(shù)后疼痛一般較輕，持續(xù)時(shí)間較短，但有研究表明所有的腹腔鏡患者都有中度和(或)嚴(yán)重的腹痛，其中近一半患者還患有某種形式的肩痛[2-4]。除此之外，疼痛還可能對(duì)患者的睡眠有所影響，如果患者經(jīng)歷了手術(shù)之后不能夠盡快下床，將會(huì)影響患者后期的康復(fù)，所以建議患者應(yīng)盡早下床行走[5-6]。除和手術(shù)的切口有關(guān)，目前認(rèn)為L(zhǎng)C術(shù)后疼痛機(jī)制可能是CO2氣腹的建立使腹部氣壓不斷升高，膈肌上抬被牽拉而受到刺激產(chǎn)生[7-8]。在緩解LC術(shù)后疼痛方面，中醫(yī)治療效果較顯著，同時(shí)不良反應(yīng)較少，因此在治療過(guò)程中，中醫(yī)療法逐漸成為更加重要的手段。杵針療法是四川省著名老先生李仲愚根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)的文獻(xiàn)而研究的一種中醫(yī)外治方法，通過(guò)使用相應(yīng)杵針工具，采用腧穴施針?lè)椒ǎ哂薪?jīng)絡(luò)疏通、氣血調(diào)和、寬胸理氣的重要作用[9]。目前尚缺少杵針治療LC術(shù)后疼痛的報(bào)道。為了探究杵針療法對(duì)LC術(shù)后疼痛的影響，作者對(duì)近3年來(lái)的本院符合納入標(biāo)準(zhǔn)、簽署知情書(shū)的LC術(shù)后患者進(jìn)行相應(yīng)的杵針治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年1月至2021年1月在本院普外科住院擇期行LC術(shù)后疼痛的住院患者86例。 根據(jù)患者入組順序編號(hào)，隨機(jī)分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組 43例。在治療過(guò)程中，對(duì)照組患者中有2例因病情加重而退出研究，試驗(yàn)組患者中2例最終失去隨訪，1例疑似腫瘤。最終完成臨床試驗(yàn)及隨訪的患者共81例，其中對(duì)照組41例，試驗(yàn)組40例。 兩組患者年齡、性別及文化程度、術(shù)后引流情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究遵循赫爾辛基宣言的原則，獲得成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 兩組一般資料比較(n)

1.1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)(2018)》當(dāng)中提及的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[10]。

1.1.2.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡30～66歲，手術(shù)時(shí)間1～3 h，腹部切口長(zhǎng)度小于1.5 cm;(2)無(wú)相關(guān)的腹上部手術(shù)史，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA) 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)[11];(3)既往無(wú)鎮(zhèn)痛藥物使用歷史，意識(shí)清醒，病情穩(wěn)定；無(wú)精神，肌肉，頸、肩慢性疼痛、消化性潰瘍疾病或胃食管反流病史;(4)患者認(rèn)知正常，有良好的中文閱讀能力，可以和人有效進(jìn)行溝通，積極配合治療，簽署知情同意書(shū)。

1.1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn) 患者氣腹壓力大于15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；無(wú)法配合完成研究，使用鎮(zhèn)痛泵患者；過(guò)度消瘦和肥胖者；孕婦；患心腦血管、肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病者；有過(guò)敏史患者；確診、疑似惡性腫瘤患者;近期使用止痛鎮(zhèn)靜藥物患者;有嚴(yán)重創(chuàng)傷、皮膚病患者。

1.1.2.4剔除、脫落及終止標(biāo)準(zhǔn) (1)剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)：如果患者進(jìn)入組后不能夠順利配合，或者想要主動(dòng)退出試驗(yàn)；患者的服從性比較差，不能按計(jì)劃完成試驗(yàn)或者在中途檢查出其他疾病，需要更換治療方案，予以剔除或者脫落。(2)終止標(biāo)準(zhǔn)：在試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生不良的事件或者嚴(yán)重不良事件，如患者死亡或者嚴(yán)重的皮膚損傷，使原發(fā)病情加重或出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)立即終止試驗(yàn)，并進(jìn)行相關(guān)記錄。

1.2研究方法 兩組患者由普外科主任醫(yī)師共同制定統(tǒng)一手術(shù)方案，均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)過(guò)程中同時(shí)接受護(hù)理，術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉?xiàng)l件均相同，且均由同一組外科醫(yī)生成功完成。

1.2.1干預(yù)措施 手術(shù)過(guò)程中，兩組患者均實(shí)施常規(guī)護(hù)理。參照《外科護(hù)理學(xué)》護(hù)理的相關(guān)規(guī)定，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)專(zhuān)家之間的互相探討和決定，制定常規(guī)護(hù)理方案[12]。試驗(yàn)組在術(shù)后第6天開(kāi)始接受杵針干預(yù)。

1.2.1.1針具選擇 李氏杵針流派(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)太極杵針。包括七曜混元杵、五星三臺(tái)杵、 金剛杵、奎星筆，純銅制共同組成一套工具[13]。見(jiàn)圖1。

圖1 太極杵針

1.2.1.2明確穴位 對(duì)于相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行查詢(xún)，同時(shí)咨詢(xún)中醫(yī)臨床護(hù)理專(zhuān)家、針灸專(zhuān)家、杵針專(zhuān)家各1位，最終選取陽(yáng)八陣、脊中八陣，河車(chē)路(大椎至命門(mén)段)，足三里、陽(yáng)陵泉、太沖、中脘八陣作為施針穴位[13]。

1.2.1.3手法選擇 《杵針學(xué)》平補(bǔ)平瀉法(點(diǎn)叩、升降、開(kāi)闔、運(yùn)轉(zhuǎn)、分理手法、輕重徐疾手法)[13]。(1)點(diǎn)叩手法：行杵針尖向施術(shù)部位，反復(fù)點(diǎn)叩，如“麻雀逐食”，至皮膚表面潮紅。(2)升降手法：施杵腧穴，一上一下、上推下退，若推氣血向上，若退則向下。(3)開(kāi)闔手法：施杵腧穴，加力杵針尖，向下進(jìn)到患者忍受程度，氣血分散四周。提起杵針，不離開(kāi)皮膚為闔，還原氣血。(4)運(yùn)轉(zhuǎn)手法：七曜混元杵(五星三臺(tái)杵也可)針尖，或金剛杵和奎星筆杵柄緊貼施術(shù)腧穴，從內(nèi)向外后從外向內(nèi)(或順逆時(shí)環(huán)形運(yùn)轉(zhuǎn))。(5)分理手法：杵針柄(針尖)緊貼施術(shù)腧穴，做左右分推為分，上下推退為理。(6)輕重徐疾手法：無(wú)刺激偏重，則為患者感受輕；患者耐受最大刺激量但無(wú)疼痛不適，則為患者感受重；施杵60～80次/分則為徐；90～120次/分則為疾。

1.2.1.4施針操作 操作人員為經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)杵針操作，并有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師，并已得到四川李氏杵針學(xué)術(shù)流派傳承工作室資格認(rèn)定。在手術(shù)之前，應(yīng)盡量向患者解釋這種方法的安全性及可靠性，使患者能夠配合，幫助放松患者的心情，同時(shí)選擇舒適的環(huán)境進(jìn)行。保護(hù)患者隱私，使用前對(duì)器具消毒[13]。 (1)五星三臺(tái)杵杵尖于至陽(yáng)、脊中八陣點(diǎn)叩，五星三臺(tái)杵于八陣穴中宮至外緣作太極運(yùn)轉(zhuǎn)(環(huán)形運(yùn)轉(zhuǎn)施運(yùn)轉(zhuǎn))，最后金剛杵貫力杵尖開(kāi)闔。(2)使用五星三臺(tái)杵杵尖于河車(chē)路大椎至命門(mén)段叩擊(反復(fù))，點(diǎn)叩，再金剛杵開(kāi)闔，后河車(chē)路上，使用七曜混元杵于分理升降。(3)足三里、陽(yáng)陵泉、太沖、中脘使用奎星筆依次點(diǎn)叩、開(kāi)闔、升降、運(yùn)轉(zhuǎn)。7次為1個(gè)循環(huán)，操作4個(gè)循環(huán)，持續(xù)時(shí)間30 min。操作時(shí)間：術(shù)后6、12、24 h操作1次，每次30 min。術(shù)后除常規(guī)護(hù)理和杵針療法外，可在術(shù)后6 h后予以哌替啶作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物，劑量為每次25～50 mg。

1.2.2療效評(píng)定 (1)分別記錄兩組患者術(shù)后使用哌替啶肌內(nèi)注射補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的情況。(2)比較兩組患者疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間。采取視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分為 0～10分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈。0分表示處于無(wú)疼痛狀態(tài)；1～3分表示處于輕度疼痛狀態(tài)，痛感輕微，尚可忍受；4～6分表示處于中度疼痛狀態(tài)，疼痛對(duì)患者睡眠有影響，但尚可忍受；7～10分表示處于重度疼痛狀態(tài)，疼痛強(qiáng)烈，患者難以忍受，且對(duì)食欲及睡眠質(zhì)量存在較大影響。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 對(duì)照組患者補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物使用率[41.46%(17/41)]明顯高于試驗(yàn)組[20.00%(8/40)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.317，P=0.037)。

2.2兩組患者疼痛評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間比較 試驗(yàn)組患者 VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組、疼痛持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者疼痛評(píng)分、疼痛持續(xù)時(shí)間比較

3 討 論

術(shù)后疼痛已經(jīng)是影響患者后期恢復(fù)的重要原因之一，而疼痛的方式也多種多樣，主要分為以下3種類(lèi)型：(1)肩部、上腹部、切口處疼痛[14]。(2)術(shù)后上腹部及腹壁切口的傷痛；(3)下床活動(dòng)左肩疼痛，且肩部疼痛發(fā)生率高達(dá)30%～50%，有的患者術(shù)后疼痛程度已超出術(shù)中疼痛。術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后舒適程度的重要因素[15]。LC術(shù)后，患者疼痛的原因涉及手術(shù)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，每一個(gè)小步驟，所以要探索更多的鎮(zhèn)痛策略。良好的鎮(zhèn)痛管理能夠幫助患者在術(shù)后更好地緩解疼痛，使其早一步康復(fù)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LC術(shù)后疼痛病位是在肝膽上的，病機(jī)在于肝膽疏泄失常，氣血阻滯。肝居于脅下，主疏泄藏血，脈絡(luò)肝互為表里，膽為中精之府，貯藏膽汁的膽囊切除后，氣機(jī)升降失調(diào)，肝氣郁滯，膽腑失疏，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛；足少陽(yáng)膽經(jīng)循行于肩胛，經(jīng)絡(luò)氣血受阻，故出現(xiàn)肩痛[16]。LC為有創(chuàng)性治療，手術(shù)時(shí)破壞人體陰陽(yáng)平衡，引起氣機(jī)升降失常，同時(shí)本身的膽囊疾病與手術(shù)治療的過(guò)程也會(huì)損傷人體正氣，氣無(wú)力推動(dòng)血行，會(huì)導(dǎo)致氣血郁滯脈絡(luò)，不通則痛。故本病屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。治療應(yīng)在扶正的基礎(chǔ)上活血行滯通絡(luò)，疏肝利膽[17]。本研究選取至陽(yáng)八陣、脊中八陣，河車(chē)路(大椎至命門(mén)段)，以及足三里、陽(yáng)陵泉、太沖、中脘八陣為施針穴位。至陽(yáng)八陣、脊中八陣，河車(chē)路可以解郁，調(diào)理氣機(jī)升降，恢復(fù)氣機(jī)的正常運(yùn)行。太沖則是足厥陰肝經(jīng)腧穴，陽(yáng)陵泉?jiǎng)t是足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴，肝膽互為表里，二穴相配，有疏肝解郁的具體功能。中脘八陣調(diào)理脾胃氣機(jī)，足三里補(bǔ)氣扶正。本研究基于這樣的辨證理論將杵針療法運(yùn)用于LC術(shù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組中使用補(bǔ)救鎮(zhèn)靜藥物的頻率明顯減少，說(shuō)明以上中醫(yī)辨證理論的有效性。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，手術(shù)過(guò)程中的有創(chuàng)性治療會(huì)引起組織損傷，同時(shí)也使得機(jī)體引發(fā)一些內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)，讓患者更加疼痛，而化學(xué)物質(zhì)主要包括組胺、5-羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)(SP)。大量相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法可以抑制體內(nèi)的內(nèi)源性致痛物質(zhì)產(chǎn)生。王乾娜等[18]通過(guò)相應(yīng)的研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激少陽(yáng)經(jīng)特定穴有緩解偏頭痛的作用。也有研究發(fā)現(xiàn)，治療后大鼠血清中的5-HT明顯升高，SP明顯降低，從中證實(shí)了中醫(yī)護(hù)理能夠改善患者疼痛程度[19]。周奇志等[20]應(yīng)用奎星筆在動(dòng)物“足三里”穴區(qū)行點(diǎn)、叩、壓重刺激后,發(fā)現(xiàn)在動(dòng)物腦內(nèi)(端腦與間腦)的5-HT及5-羥吲哚乙酸水平均有所升高。研究顯示，杵針在使用的時(shí)候著力于穴位皮膚，通過(guò)刺激穴位的同時(shí)，舒經(jīng)活血，促進(jìn)體內(nèi)更快地恢復(fù)正常功能，同時(shí)具有和針灸相同的雙向調(diào)節(jié)作用[21]。這種方法避免了針灸刺激皮膚的陣痛感，所以杵針療法治療可以對(duì)穴位進(jìn)行反復(fù)刺激。本研究中，試驗(yàn)組患者VAS評(píng)分較對(duì)照組低，疼痛持續(xù)時(shí)間也較對(duì)照組縮短。

本研究的局限性：(1)本研究為單中心的隨機(jī)對(duì)照研究，樣本量較少，為了進(jìn)一步證實(shí)杵針治療的有效性，尚需要多中心、大樣本的臨床研究；(2)本研究中疼痛的評(píng)估僅使用了VAS評(píng)分，雖然能在一定意義上證實(shí)杵針治療緩解疼痛的效果，可以加入血清中組胺、5-HT、SP指標(biāo)的測(cè)定來(lái)證實(shí)杵針療法的療效。

綜上所述，杵針療法可以緩解術(shù)后疼痛，同時(shí)減少術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的頻率。杵針療法是一種順應(yīng)目前微創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)理念的新型療法，也順應(yīng)中醫(yī)針灸治療的發(fā)展方向。在未來(lái)臨床領(lǐng)域中，杵針療法將會(huì)發(fā)揮出更加重要的作用。