張 瑜，吳姝玲

(南昌大學第一附屬醫(yī)院急診科，江西 南昌 330000)

急性缺血性腦卒中(AIS)是由于腦供血動脈狹窄或閉塞引起腦組織血供減少，導致腦組織壞死的總稱，其發(fā)病率、致殘率及病死率極高[1]。靜脈溶栓使閉塞血管再通是目前國際公認的最為有效的方式[2]。AIS患者發(fā)病在4.5 h內(nèi)接受有效治療可明顯改善預后[3]，3 h內(nèi)予重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓可有效改善治療后3個月的臨床結(jié)局[4]。因此，對于還處于時間窗內(nèi)的急診AIS患者，盡早急診靜脈溶栓是有效急診救治患者的關(guān)鍵。失效模式與效應分析(FMEA) 是一種基于團隊的、前瞻性的主動風險評估方法[5]。該方法通過系統(tǒng)地對某個流程可能發(fā)生的失效模式進行量化評估和分析，識別出高風險環(huán)節(jié)、影響因素，為避免失效提供建議和制定措施[6-7]。該方法應用到醫(yī)院管理領(lǐng)域被稱為醫(yī)療失效模式與效應分析(HFMEA)，已經(jīng)成為發(fā)達國家醫(yī)療風險管理中常用的工具[8]。本院為預防管理環(huán)節(jié)的漏洞，將 HFMEA 應用在AIS患者急診靜脈溶栓風險管理中，制訂合理的建議和措施，持續(xù)進行質(zhì)量改進，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究團隊采取便利抽樣法，將2018年6-12月本院急診科收治的100例AIS患者設為對照組；應用并開展HFMEA后，選取2019年1-6月本院急診科收治的100 例AIS患者為觀察組。納入標準：(1)年齡大于或等于18歲；(2)符合AIS診斷標準；(3)發(fā)病距來本院就診時間小于或等于4.5 h。 排除標準：(1)患者入院時已完成了相關(guān)檢查；(2)患者合并有其他嚴重原發(fā)性疾?。?3)有心身疾病無法配合治療者；(4)有溶栓絕對禁忌證患者。兩組患者年齡，性別，發(fā)病至就診時間，是否患有高血壓、高血脂、糖尿病等情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究所有患者均知情同意，已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

表1 患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 急診分診護士根據(jù)患者的主訴及體格檢查結(jié)果將患者分為急診內(nèi)科或急診外科，依據(jù)《急診預檢分診專家共識》[9]進行分診。Ⅰ級患者立即送入搶救室，醫(yī)生立即接診。Ⅱ級患者送入搶救室，醫(yī)生在10 min內(nèi)完成接診。Ⅲ級患者引導至密切觀察區(qū)，醫(yī)生在30 min內(nèi)完成接診。Ⅳ級患者引導至急診診室候診區(qū)候診，醫(yī)生在60 min內(nèi)完成接診。急診醫(yī)生接診患者后，對疑似AIS的患者立即請卒中中心的醫(yī)生前來急診科進行急會診。會診后開具相應的影像學、血生化、血糖、心電圖檢查單，并為患者發(fā)放綠色通道加急牌，患者憑加急牌優(yōu)先繳費完畢后在急診大廳各窗口優(yōu)先完成各項檢查。明確診斷后，Ⅲ、Ⅳ級患者轉(zhuǎn)入搶救室，由搶救室的醫(yī)生與AIS患者及其家屬進行溝通解釋并簽署相關(guān)知情同意書。患者家屬進行優(yōu)先繳費、取藥后，由搶救室責任護士完成AIS患者的藥物溶栓及病情觀察。

1.2.2觀察組

1.2.2.1HFMEA團隊組建 團隊涉及多學科，由卒中中心主任牽頭成立HFMEA團隊，成員包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1名,神經(jīng)外科醫(yī)生1名，急診醫(yī)生1名，急診科護士長1名，搶救室小組長1名，分診護士1名，信息科信息工程師1名，檢驗科醫(yī)生1名，影像科醫(yī)生1名。納入條件：在本專科領(lǐng)域有5年或以上工作經(jīng)驗。團隊全體成員均接受 HFMEA 相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓。

1.2.2.2失效模式的識別 團隊成員應用 HFMEA 方法，經(jīng)過小組全員多次、反復地梳理和討論，完成涵蓋AIS患者急診靜脈溶栓質(zhì)量安全管理過程總流程圖的繪制。按照流程圖計算AIS患者接診環(huán)節(jié)、檢查環(huán)節(jié)、溶栓環(huán)節(jié)等項目風險系數(shù)(RPN) 值。RPN=發(fā)生率(O)×偵測度(D)×嚴重程度(S)。發(fā)生率為在模式運行過程中失效發(fā)生的可能性，由小組成員對模式失效發(fā)生可能性大小從1～10分進行賦值，分數(shù)越大，模式失效發(fā)生的可能性越大，反之越小，最后取團隊平均值為該失效模式的發(fā)生率。偵測度即當前運行模式失效發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)的可能，小組成員對該模式的失效發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能從1～10分進行賦值，分數(shù)越大，模式失效發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能性越小，反之越大，最后取團隊平均值為該失效模式的偵測度。嚴重度即當前運行模式失效后可能導致后果的嚴重程度，小組成員對該模式的失效發(fā)生產(chǎn)生后果的嚴重程度從1～10分進行賦值，1 分為不嚴重，10 分為非常嚴重(甚至導致患者死亡)，最后取團隊平均值為該失效模式的嚴重度。RPN值范圍為1～1 000，數(shù)值越大表示失效模式的安全隱患越大，更加需要采取措施改善，防范風險[10]。一般認為當RPN>125或者 S > 9 時該模式就有必要采取措施進行改進[11]。本次需優(yōu)先改進的失效模式共有9項，見表2。

表2 AIS患者急診靜脈溶栓風險防控管理的 HFMEA 分析及干預措施

1.2.2.3原因分析及干預措施的制訂 研究團隊通過小組頭腦風暴、文獻查詢、專家咨詢及同行工作經(jīng)驗等方式對9項急需整改的失效模式進行分析，制訂相應的整改措施，見表2。

1.2.3干預措施的實施 急診分診護士接診患者依據(jù)“FAST”快速評估方法快速識別出疑似AIS患者。依據(jù)《急診預檢分診專家共識》判定患者為Ⅰ、Ⅱ級時，立即送入搶救室溶栓單元由溶栓護士專人護理，通知神經(jīng)急診診室醫(yī)生立即接診患者，妥善安置后協(xié)助建檔及掛號。溶栓護士立即予以救治，根據(jù)醫(yī)囑完成患者心電圖采集、血標本采集、電腦血糖檢測等各項操作。分診護士判定患者為Ⅲ、Ⅳ級時，將患者送至神經(jīng)科急診室就診并協(xié)助建檔掛號。在診室內(nèi)由專人完善心電圖采集、電腦血糖檢測及血標本采集。神經(jīng)急診醫(yī)生在接診患者的同時與患者及家屬進行靜脈溶栓治療的溝通與解釋。疑似AIS患者的血標本均貼綠色通道標識由專人立即送檢，檢驗科收到標本后15 min內(nèi)出具血常規(guī)結(jié)果?；颊呔卺t(yī)生及專人陪同下完善影像學檢查?；颊叽_診AIS后，均在搶救室溶栓單元由溶栓護士專人護理。簽署相關(guān)知情同意書后，溶栓護士立即遵醫(yī)囑使用科室備用溶栓藥物對AIS患者進行靜脈溶栓并做好相關(guān)護理。在此過程中患者或家屬全程可以在手機端通過支付寶或微信完成掃碼繳費。

1.2.4評價指標 比較HFMEA實施前、后AIS患者急診靜脈溶栓各環(huán)節(jié)的 RPN值。比較兩組AIS患者從入院到急診靜脈溶栓的時間及有關(guān)環(huán)節(jié)的時間：(1)入院到?？漆t(yī)生接診時間；(2)入院到完成CT檢查時間；(3)入院到出具血標本檢驗報告的時間；(4)抽血到出具血標本結(jié)果的時間。

2 結(jié) 果

2.1HFMEA實施前、后AIS患者急診靜脈溶栓各環(huán)節(jié)RPN 值比較 觀察組(HFMEA實施后)AIS患者急診靜脈溶栓各環(huán)節(jié)RPN 值較對照組(HFMEA實施前)低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表 3。

表3 兩組患者急診靜脈溶栓各環(huán)節(jié)RPN值比較

2.2HFMEA實施前、后AIS患者到達急診后完成各項檢查及靜脈溶栓的時間比較 觀察組(HFMEA實施后)AIS患者到達急診后完成各項檢查及靜脈溶栓時間較對照組(HFMEA實施前)縮短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者到達急診后完成各項檢查及靜脈溶栓的時間比較

3 討 論

3.1應用HFMEA優(yōu)化急診靜脈溶栓流程后各環(huán)節(jié)的 RPN 值顯著降低 本研究結(jié)果顯示，HFMEA實施后各環(huán)節(jié) RPN值顯著低于實施前。 HFMEA 通過對風險進行量化排序，對存在風險的項目進行失效原因的分析，進而制訂進一步的改進措施并實施，從而有效地降低了模式失效的風險[12]。本研究團隊通過對現(xiàn)運行的AIS患者急診靜脈溶栓流程進行多次、反復地梳理，并且通過文獻查閱、臨床經(jīng)驗運用、討論分析，積極尋找本院AIS患者急診靜脈溶栓過程中的失效模式，針對現(xiàn)存的失效模式制訂干預措施并實施，從而完善目前AIS患者急診靜脈溶栓流程，降低了AIS患者急診靜脈溶栓過程中的失效風險。

3.2應用HFMEA后AIS患者到達急診后完成各項檢查及靜脈溶栓的時間有效縮短 本研究結(jié)果顯示，HFMEA實施后，AIS患者靜脈溶栓時間明顯短于實施前，與趙亞蕓[13]研究結(jié)果相一致。這可能與神經(jīng)急診門診的開設、卒中護士崗設立、綠色通道啟動環(huán)節(jié)前移、溶栓單元設置等有關(guān)。以往本院AIS患者都是先由急診內(nèi)科或者急診外科醫(yī)生進行接診，疑似為AIS后請卒中中心醫(yī)生進行急會診，會嚴重延長患者的院內(nèi)?？平釉\時間。雖然開設神經(jīng)急診門診對醫(yī)院卒中中心的人力要求比較高，但是如果在條件允許的情況下，開設神經(jīng)急診門診可以大大縮短AIS患者院內(nèi)專科接診時間，值得推廣。本研究團隊在急診預檢分診臺設置卒中護士崗，團隊對在崗人員進行AIS專業(yè)知識及評估工具使用的培訓，能夠有效提高其對“時間窗”概念的意識，減少了預檢評估的時間延誤。本研究將AIS患者的綠色通道啟動環(huán)節(jié)前移至急診分診，由分診護士啟動綠色通道，大大加快了AIS患者的就診流程，與張琳等[14]研究結(jié)果相一致。各服務窗口如收費處、CT預約登記處、急診藥房等均貫徹落實AIS的綠色通道制度，實行繳費優(yōu)先、掃碼繳費、先治療后繳費、優(yōu)先取藥原則，暢通了急診靜脈溶栓流程。在急診搶救室設置溶栓單元，配備專職溶栓護士及相關(guān)儀器設備、藥品如稱重床、微量泵、心電監(jiān)護、血糖儀、阿替普酶、尿激酶等，為AIS患者急診靜脈溶栓提供了物質(zhì)及人力保障，在縮短急診搶救室接診的同時也減少了患者溶栓用藥的反應時間。

3.3優(yōu)化后的AIS患者急診靜脈溶栓流程更加體現(xiàn)以患者為中心的服務理念 在患者就診過程中，影像學檢查由醫(yī)生及專人陪同增加患者生命安全的同時也增加了患者心理上的安全感。AIS患者的固定單元收置、專人管理，相關(guān)標本采集、送檢均由專人完成送檢，均提高了患者的就醫(yī)體驗及滿意度。在AIS患者急診救治過程中均貫徹落實先救治后繳費的原則，極大地縮短了患者的有效救治時間。這一系列的改進措施均體現(xiàn)了本院以患者為中心的服務理念，在加強綠色通道的管理、提高AIS患者救治效率的同時，也提高了患者的就醫(yī)體驗，樹立了醫(yī)院及醫(yī)務人員在患者心目中的良好形象。