祁 娟，戴 芳，林秀秀

(阜寧縣人民醫(yī)院 江蘇阜寧224400)

直腸癌為臨床發(fā)病率較高的消化道惡性腫瘤，主要發(fā)病位置在乙狀結(jié)腸和直腸交界至齒狀線間。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們工作壓力增加，不良生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣及年齡增加導(dǎo)致疾病的發(fā)病率逐漸升高，對(duì)人們健康和生命造成威脅。手術(shù)為直腸癌的重要治療手段之一，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)，切除癌組織和細(xì)胞，維持病情穩(wěn)定的同時(shí)，提高疾病預(yù)后療效[1]。但手術(shù)作為侵入性的創(chuàng)傷操作，圍術(shù)期多種因素均會(huì)增加感染的發(fā)生率，不僅加重患者病情，引發(fā)并發(fā)癥，而且會(huì)降低手術(shù)治療效果，影響生存質(zhì)量。因此，在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者積極治療的同時(shí)，實(shí)施科學(xué)、有效的護(hù)理措施十分重要。感控護(hù)理結(jié)局是以感染控制為護(hù)理目標(biāo)，利用護(hù)理結(jié)局的評(píng)估結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，減少患者不良事件的同時(shí)，提升疾病治療效果。本研究選取142例腹腔鏡下根治術(shù)治療的直腸癌患者作為研究對(duì)象，建立感控護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的外科手術(shù)護(hù)理方案，分析其應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年5月1日～2021年5月31日在本院實(shí)施腹腔鏡下根治術(shù)的142例直腸癌患者作為研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查，病理組織活檢，符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②擬行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)；③術(shù)前生命體征均正常；④格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分>15分；⑤有正確的認(rèn)知，能夠正常溝通和交流；⑥患者和家屬對(duì)本研究知情同意，簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疾病為二次復(fù)發(fā)，需要實(shí)施手術(shù)治療；②合并腸梗阻或腸穿孔；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)≥Ⅳ級(jí)；④合并全身感染；⑤合并其他惡性腫瘤，已經(jīng)出現(xiàn)全身轉(zhuǎn)移；⑥需要實(shí)施急診手術(shù)；⑦血紅蛋白<90 g/L；⑧合并凝血功能障礙，器官功能障礙；⑨有精神疾病病史、家族精神病史，無(wú)法配合研究。隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各71例。對(duì)照組男37例(52.11%)、女34例(47.89%)，年齡(56.37±3.64)歲；腫瘤大小(4.37±1.24)cm; 癌癥分期:Ⅰ期27例(38.03%)，Ⅱ期21例(29.58%)，Ⅲ期23例(32.39%)。研究組男39例(54.93%)、女32例(45.07%)，年齡(56.48±3.49)歲；腫瘤大小(4.63±1.36)cm; 癌癥分期:Ⅰ期25例(35.21%)，Ⅱ期26例(36.62%)，Ⅲ期20例(28.17%)。兩組性別、年齡、腫瘤大小及癌癥分期等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察病情變化；根據(jù)患者圍術(shù)期癥狀實(shí)施針對(duì)性護(hù)理措施，疏導(dǎo)不良情緒，滿(mǎn)足患者基本需求。指導(dǎo)患者正確飲食、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。

1.2.2 研究組 實(shí)施以感控護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的外科手術(shù)護(hù)理方案。

1.2.2.1 建立干預(yù)小組 科室主任和護(hù)士長(zhǎng)分別為組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)，科室主管護(hù)士作為小組長(zhǎng)，科室責(zé)任護(hù)士作為組員。主要任務(wù)：明確干預(yù)實(shí)施主體，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制訂護(hù)理方案，專(zhuān)家討論及分析，整理討論內(nèi)容并進(jìn)行反饋，對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究過(guò)程治療控制。

1.2.2.2 明確專(zhuān)家團(tuán)隊(duì) 根據(jù)專(zhuān)家會(huì)議法及研究涉及的知識(shí)內(nèi)容，結(jié)合權(quán)威性和代表性。專(zhuān)家選取標(biāo)準(zhǔn)：從事肛腸科、康復(fù)科、感控科的醫(yī)療、護(hù)理、護(hù)理管理及護(hù)理教育專(zhuān)家；工作年限10年以上；職稱(chēng)為副高以上；受教育程度為醫(yī)學(xué)碩士以上及護(hù)理本科以上；綜合素質(zhì)較高，學(xué)術(shù)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，專(zhuān)業(yè)知識(shí)豐富。

1.2.2.3 病例回顧分析 回顧既往腹腔鏡直腸癌手術(shù)，整理并歸納手術(shù)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，明確其與患者體質(zhì)量、肺部慢性疾病、圍術(shù)期低蛋白血癥、糖尿病病史、手術(shù)時(shí)間及胃腸功能時(shí)間等均存在密切關(guān)系?；颊呤中g(shù)感染主要以切口感染、肺部感染及腹腔感染為主，主要因素為患者自身因素、手術(shù)因素等。

1.2.2.4 文獻(xiàn)回顧分析 將關(guān)鍵詞“感控護(hù)理結(jié)局、直腸癌、腹腔鏡根治術(shù)及手術(shù)護(hù)理方案”錄入知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，檢索文獻(xiàn)100篇。根據(jù)研究?jī)?nèi)容篩選文獻(xiàn)，并針對(duì)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)感染危險(xiǎn)因素、預(yù)防控制等相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行二次分析，最終獲取20篇內(nèi)容。根據(jù)循證證據(jù)分級(jí)，質(zhì)量等級(jí)及推薦強(qiáng)度評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，最終獲取相關(guān)證據(jù)：①體重管理，被證明是可靠控制體重、降低體質(zhì)量(A級(jí)證據(jù))。②治療合并癥，及時(shí)用藥，直腸癌根治術(shù)感染常與多種合并癥存在密切關(guān)系，包括肺部疾病、低蛋白血癥及糖尿病等，改善上述病癥，可提升機(jī)體整體狀態(tài)，提高對(duì)外界病原菌免疫能力(A級(jí)證據(jù))。③感染與手術(shù)時(shí)間存在很強(qiáng)的聯(lián)系(A級(jí)證據(jù))[2]。④若胃腸功能抑制處于功能障礙的狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)無(wú)法攝入，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，增加感染率(A級(jí)證據(jù))。

1.2.2.5 制訂護(hù)理方案草案 根據(jù)結(jié)局分類(lèi)系統(tǒng)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容及病歷回顧，對(duì)草案中相關(guān)內(nèi)容條目進(jìn)行修改，最終確定腹腔鏡直腸癌根治術(shù)感染控制護(hù)理解決干預(yù)方案，包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后護(hù)理等3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、8個(gè)二級(jí)指標(biāo)及50個(gè)三級(jí)指標(biāo)[3]。

1.2.2.6 組織會(huì)議討論 討論干預(yù)方案結(jié)構(gòu)是否合適；明確各級(jí)指標(biāo)內(nèi)容是否合適，是否需要?jiǎng)h減，在進(jìn)行討論和分析后，獲取結(jié)果，然后再次進(jìn)行討論。通過(guò)專(zhuān)家舉手表決通過(guò)，最終確定干預(yù)實(shí)施方案。

1.2.2.7 感染控制護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的外科手術(shù)護(hù)理方案 ①術(shù)前護(hù)理：手術(shù)實(shí)施前，與患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一的交流和溝通，為其講解腹腔鏡治療的有效性和安全性，緩解患者焦慮、恐懼心理，提高手術(shù)配合度；術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)于合并糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)較高患者可遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物控制，為手術(shù)的實(shí)施建立良好的條件；實(shí)施腸道準(zhǔn)備過(guò)程中，應(yīng)充分進(jìn)行導(dǎo)瀉，保持腸道清潔，并根據(jù)患者機(jī)體狀態(tài)，適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物治療。術(shù)前通過(guò)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)其進(jìn)行正確的飲食，保證每日各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，并嚴(yán)格遵循高蛋白、高熱量及低渣飲食原則，必要時(shí)可遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體，強(qiáng)化機(jī)體免疫能力的同時(shí)，預(yù)防感染。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸訓(xùn)練，有效咳嗽及床上翻身，使其能夠在術(shù)后進(jìn)行有效的排痰、改善肺功能的同時(shí)，減少肺部疾病發(fā)生[4]。②術(shù)中護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)患者體溫指標(biāo)變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫的同時(shí)，利用保溫毯、調(diào)節(jié)室溫、恒溫輸入液體等方式維持體溫指標(biāo)穩(wěn)定。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，術(shù)野區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格消毒；嚴(yán)格要求護(hù)理人員術(shù)中著裝，監(jiān)督并控制護(hù)理人員無(wú)菌操作規(guī)范。及時(shí)更換腸腔內(nèi)容物外泄使用的輔巾，避免對(duì)手術(shù)視野造成污染。術(shù)中護(hù)理人員應(yīng)集中注意力，做到積極、主動(dòng)配合手術(shù)實(shí)施，盡量減少術(shù)中意外，縮短手術(shù)時(shí)間。③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后密切觀察造口及切口周?chē)袩o(wú)紅、腫、熱、痛的癥狀，有無(wú)滲液和滲血，定期為患者更換敷料，保持切口、造口清潔干燥[5]。密切監(jiān)測(cè)患者臨床表現(xiàn)，觀察是否出現(xiàn)咳嗽、咳痰、疼痛及發(fā)熱癥狀，若出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。定期觀察引流管是否通暢，檢查是否受壓，囑家屬關(guān)注引流裝置始終低于引流口水平位置，每天記錄引流液量，觀察其性質(zhì)和顏色，當(dāng)引流液顏色逐漸變清、引流量逐漸減少，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，拔除引流管。術(shù)后保持呼吸道通暢，定期進(jìn)行叩背和翻身，引導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組切口感染、造口瘺感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口梗阻、吻合口瘺及術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率。②比較兩組干預(yù)前和干預(yù)后1周C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等應(yīng)激指標(biāo)水平。③比較兩組細(xì)胞毒殺型T細(xì)胞(CD8+)、陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞(CD4+)、成熟的T淋巴細(xì)胞(CD3+)等免疫指標(biāo)水平。④采用FACT-G量表評(píng)估患者生命質(zhì)量：包括生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、功能狀況、情感狀況4個(gè)維度，共有27項(xiàng)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，總分為0～135分，評(píng)分與生存質(zhì)量呈正相關(guān)。Cronbach′s α為0.914，量表具有良好的信效度[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前、干預(yù)后1周應(yīng)激指標(biāo)水平和免疫功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前、干預(yù)后1周應(yīng)激指標(biāo)水平和免疫功能指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后FACT-G評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后FACT-G評(píng)分比較(分，

3 討論

腹腔鏡根治術(shù)在直腸癌治療中效果顯著，其相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)切口小、術(shù)后生存率高，可提高患者滿(mǎn)意度。但直腸的生理位置較特殊，在實(shí)施腹腔鏡根治術(shù)后，感染發(fā)生率較高。臨床研究顯示，高齡、合并基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)時(shí)間及合并其他疾病直腸患者的手術(shù)感染率較高，不僅增加了患者軀體疼痛，而且影響術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，降低手術(shù)治療效果和患者生存質(zhì)量[7]。所以，在實(shí)施手術(shù)治療的同時(shí)，配合有效的護(hù)理措施至關(guān)重要。

隨著臨床護(hù)理的發(fā)展，護(hù)理結(jié)局作為導(dǎo)向已經(jīng)廣泛應(yīng)用于多種專(zhuān)科疾病護(hù)理中。其在應(yīng)用中能夠利用客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)、持續(xù)的體現(xiàn)患者在治療中的主觀體驗(yàn)，在國(guó)際護(hù)理界作為重要標(biāo)志能夠有效區(qū)別促進(jìn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)和其他醫(yī)療學(xué)科[8]。而感控護(hù)理結(jié)局指導(dǎo)的手術(shù)護(hù)理方案是以感控護(hù)理結(jié)局為重要依據(jù)，通過(guò)對(duì)患者全面的評(píng)估，能夠明確其在治療中潛在或現(xiàn)存的風(fēng)險(xiǎn)因素，從而制訂針對(duì)性護(hù)理方案，保證治療順利進(jìn)行的同時(shí)，提高疾病治療效果[9]。結(jié)果顯示，研究組切口感染、造口瘺感染、肺部感染、腹腔感染、吻合口梗阻、吻合口瘺及術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)；干預(yù)后1周，兩組應(yīng)激指標(biāo)水平均提高，研究組CRP、TNF-α、IL-6等應(yīng)激指標(biāo)水平低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組CD8+、CD4+、CD3+等免疫指標(biāo)水平高于對(duì)照組(P<0.05)。與李穎等[10]研究結(jié)果一致，分析原因：通過(guò)建立干預(yù)小組、明確專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)、病歷回顧分析、文獻(xiàn)回顧分析制訂護(hù)理方案草案、組織會(huì)議討論等，建立針對(duì)直腸癌腹腔鏡根治術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理方案。護(hù)理方案結(jié)合病歷分析護(hù)理內(nèi)容，文獻(xiàn)回顧分析內(nèi)容及患者臨床治療時(shí)機(jī)病情。通過(guò)專(zhuān)家會(huì)議討論，確定完善、科學(xué)、有效的手術(shù)護(hù)理方案；通過(guò)術(shù)前護(hù)理，積極控制基礎(chǔ)疾病，緩解患者不良心理情緒的同時(shí)，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備；通過(guò)實(shí)施術(shù)中護(hù)理，避免術(shù)中不良事件，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保證手術(shù)順利實(shí)施，縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，減少術(shù)后感染；通過(guò)實(shí)施術(shù)后護(hù)理，完善對(duì)切口、造口、引流管及呼吸功能的護(hù)理，減少感染的同時(shí)促進(jìn)肺功能恢復(fù)，提升機(jī)體免疫功能[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組生理狀況、社會(huì)/家庭狀況、功能狀況、情感狀況評(píng)分及FACT-G總分均高于對(duì)照組(P<0.05)，與相關(guān)研究[12]結(jié)果一致。分析原因：通過(guò)建立感控護(hù)理結(jié)局的手術(shù)方案，有效避免圍術(shù)期感染和并發(fā)癥的發(fā)生，減輕應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，提升日常生活能力，使護(hù)理質(zhì)量得到改善[13]。

綜上所述，在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者中應(yīng)用感控護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向的手術(shù)護(hù)理方案，針對(duì)性和實(shí)用性較強(qiáng)，減少手術(shù)相關(guān)感染發(fā)生，提高了手術(shù)治療效果，改善了患者生存質(zhì)量。