杜志芳，周建華，朱海斌

(廣州市民政局精神病院 廣東廣州510430)

精神分裂癥屬于常見精神疾病，患者的精神和心理世界與外界分裂開，常表現(xiàn)出幻聽、幻視及妄想等，長期患病可能造成諸多功能紊亂、器官功能失常等軀體化癥狀。此外，患者在妄想狀態(tài)下所感受到的情感行為多與現(xiàn)實(shí)不符，表現(xiàn)出多疑、多懼等特點(diǎn)，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)自殘或暴力行為，對患者及家庭造成沉重精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。有研究表明，具有暴力行為或傾向精神分裂患者的犯罪率遠(yuǎn)高于正常人群[2]。為避免精神疾病患者對其家庭及社會(huì)造成安全隱患，目前精神衛(wèi)生法規(guī)定嚴(yán)重暴力行為和傾向的精神病患者需強(qiáng)制住院治療。有研究表明，精神科護(hù)理人員遭受工作場所暴力攻擊的可能性遠(yuǎn)高于其他職業(yè)[3]。因此，防范精神分裂癥患者的暴力攻擊行為，保障醫(yī)護(hù)人員人身安全是精神科護(hù)理安全管理的重點(diǎn)內(nèi)容。追蹤方法學(xué)通過對患者治療進(jìn)行全程追蹤，可有效提高醫(yī)療質(zhì)量和安全性[4]。德爾菲法在醫(yī)療護(hù)理中應(yīng)用廣泛，能有效、可靠地收集專家意見，對護(hù)理工作具有指導(dǎo)意義。本研究將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于精神分裂癥患者的護(hù)理安全管理中，同時(shí)采用德爾菲法對護(hù)理安全管理策略進(jìn)行評估，以確保策略可靠性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月1日～2021年2月28日于本院就診的80例精神分裂癥患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～65歲；③首次發(fā)病并住院接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肢體殘缺；②智力發(fā)育不全；③酗酒；④臨床資料缺失。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各40例。實(shí)驗(yàn)組男18例、女22例，年齡(45.47±5.68)歲；病程(2.35±0.48)年；受教育年限(11.45±2.56)年。對照組男19例、女21例，年齡(44.89±5.49)年；病程(2.41±0.55)年；受教育年限(10.96±2.47)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。對患者及家屬進(jìn)行健康教育，向患者介紹住院環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員，以減輕其恐懼心理；按時(shí)監(jiān)督患者用藥，加強(qiáng)病房危險(xiǎn)物品管理，當(dāng)患者出現(xiàn)暴力行為時(shí)采取應(yīng)急處理，避免患者及相關(guān)人員受傷。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施德爾菲法和追蹤方法學(xué)的護(hù)理安全管理策略。追蹤方法學(xué)具體內(nèi)容如下。①確定追蹤方式：參考《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》篩選具有高攻擊風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行追蹤。②追蹤過程：成立追蹤評審小組，進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，參照本院暴力風(fēng)險(xiǎn)評估表對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估并做好記錄。③追蹤內(nèi)容：篩選出的風(fēng)險(xiǎn)患者可分為0～5級，2級以上為潛在暴力高?；颊撸鑼ζ溥M(jìn)行防范。每周重新評估風(fēng)險(xiǎn)等級，當(dāng)患者出現(xiàn)攻擊行為時(shí)，應(yīng)立即呼叫其他醫(yī)護(hù)人員，行言語安撫，穩(wěn)定患者情緒，必要時(shí)對患者進(jìn)行約束性控制和藥物鎮(zhèn)靜，詳細(xì)了解本次暴力行為的起因及經(jīng)過，對防范措施進(jìn)行改善。④將上述方法做好完整記錄后再采取德爾菲法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，選取本院5名資深主管護(hù)師和副主任護(hù)師進(jìn)行評估。本研究共進(jìn)行了3輪討論評估，護(hù)理專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.88、0.89、0.91。最終制訂改進(jìn)措施如下：a.患者風(fēng)險(xiǎn)評估由原來的1名醫(yī)護(hù)人員增加至3名醫(yī)護(hù)人員，確保評估準(zhǔn)確性，并將評估依據(jù)記錄在冊，以備后續(xù)研究使用。在患者入院后實(shí)施責(zé)任制，由責(zé)任護(hù)士全權(quán)負(fù)責(zé)患者，每周進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估后，還需由護(hù)士長復(fù)評。護(hù)理人員在交接時(shí)應(yīng)做到無縫銜接，接班護(hù)理人員需知曉患者最新精神狀態(tài)以便繼續(xù)看護(hù)。同時(shí)加強(qiáng)護(hù)患溝通，體現(xiàn)護(hù)理人性化關(guān)懷，時(shí)刻注意患者心理狀態(tài)變化，幫助患者疏解沖動(dòng)情緒，以減少護(hù)患矛盾，提高治療及護(hù)理依從性。b.強(qiáng)化各部門協(xié)同合作能力，主治醫(yī)師要實(shí)時(shí)跟進(jìn)患者病情，及時(shí)調(diào)整治療方案，控制患者病情。此外，要加強(qiáng)保衛(wèi)科工作人員的機(jī)動(dòng)性，保證保衛(wèi)人員能第一時(shí)間趕到病房，處理突發(fā)事件。

1.3 觀察指標(biāo) ①暴力行為發(fā)生情況：記錄患者暴力行為次數(shù)及暴力危險(xiǎn)等級，其中暴力危險(xiǎn)等級參考本院暴力風(fēng)險(xiǎn)評估量表規(guī)定。風(fēng)險(xiǎn)因素：患者是否存在暴力史、是否自愿入院、近期生活事件變化、近期癥狀、藥物濫用、家庭社會(huì)支持度及治療依從性，每項(xiàng)1分。持續(xù)暴力風(fēng)險(xiǎn)評估：從患者生理興奮程度、言語情緒變化、認(rèn)知損害程度和合作性等方面進(jìn)行評估，每項(xiàng)2分，兩部分總分<6分設(shè)為0級，6分為1級，8分為2級，10分為3級，12分為4級，>14分為5級。②陽性和陰性癥狀量表(PANSS)[6]評分：PANSS分為陽性癥狀(7項(xiàng))、陰性癥狀(7項(xiàng))、一般精神病理(16項(xiàng))等項(xiàng)目，采用7級評分法，分值越高表明患者癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組暴力行為發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組住院期間發(fā)生暴力行為66次，平均(1.63±0.21)次；對照組住院期間發(fā)生暴力行為94次，平均(2.49±0.47)次。兩組平均暴力行為發(fā)生次數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 兩組住院期間暴力行為危險(xiǎn)等級比較 見表1。

表1 兩組住院期間暴力行為危險(xiǎn)等級比較(例)

2.3 兩組干預(yù)前后PANSS評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后PANSS評分比較(分，

3 討論

精神分裂癥患者暴力行為發(fā)生率較高，在治療時(shí)常會(huì)對醫(yī)護(hù)人員造成嚴(yán)重傷害，增加了患者的治療和護(hù)理難度[7]。因此，有效預(yù)防暴力行為的護(hù)理干預(yù)方法對保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全和患者治療具有重要意義。追蹤方法學(xué)是以患者為追蹤對象，對整個(gè)醫(yī)護(hù)過程進(jìn)行追蹤，可了解醫(yī)院各部門的醫(yī)療質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷和不足，有助于護(hù)理的動(dòng)態(tài)管理。而德爾菲法則通過專家討論得到規(guī)范性文件，集思廣益，有助于擴(kuò)寬研究者的思路。此外，專家領(lǐng)域知識豐富可彌補(bǔ)研究者的不足，且具有較好可靠性。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組住院期間平均暴力行為發(fā)生次數(shù)少于對照組(P<0.01)，且暴力行為危險(xiǎn)等級低于對照組(P<0.01)，說明德爾菲法和追蹤方法學(xué)的護(hù)理安全管理策略可有效減少精神分裂癥患者暴力行為發(fā)生次數(shù)，降低危險(xiǎn)程度。傳統(tǒng)護(hù)理管理缺乏明確管控標(biāo)準(zhǔn)，無法解決患者暴力行為的根源[8]。本研究采取追蹤方法學(xué)進(jìn)行護(hù)理管理，成立追蹤小組，通過對患者日常護(hù)理工作進(jìn)行追蹤，有助于提高護(hù)理質(zhì)量。追蹤人員也可作為監(jiān)督人員，端正護(hù)理人員的工作態(tài)度，規(guī)范護(hù)理流程，且在追蹤過程中可找出引發(fā)患者暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)因素，改進(jìn)護(hù)理措施，預(yù)防相同誘因的暴力行為再次發(fā)生。此外，本研究在追蹤方法學(xué)的護(hù)理管理中融入德爾菲法，其能集思廣益、收集專家意見，常被應(yīng)用于護(hù)理管理方面，對崗位描述、能力期望、責(zé)任分配及體系建立等具有重要參考價(jià)值[9]。Duffield[10]采取兩組不同專家對護(hù)理管理者能力期望值進(jìn)行評估，兩組最終結(jié)果趨于一致，說明菲爾德法具有較好的重復(fù)性，且本研究菲爾德法問卷回執(zhí)率和問卷權(quán)威性均較好，說明最終管理策略具有較高科學(xué)性。本研究通過強(qiáng)化患者風(fēng)險(xiǎn)等級評估過程，避免出現(xiàn)因評估錯(cuò)誤而導(dǎo)致的患者暴力行為。精神疾病患者暴力事件常發(fā)生于交接班，由于未做到有效交接班，護(hù)理人員不能完全了解患者病情嚴(yán)重程度和突發(fā)性沖動(dòng)，在護(hù)理時(shí)易導(dǎo)致患者出現(xiàn)暴力行為。本研究采取責(zé)任制和無縫交接法，充分了解患者病情，在一定程度上預(yù)測和規(guī)避暴力行為，同時(shí)通過對各部門協(xié)調(diào)合作、提高保衛(wèi)科的快速行動(dòng)能力，保障了醫(yī)護(hù)人員的人身安全，可將患者暴力行為造成的損傷降到最低。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組PANSS量表評分中陽性癥狀、一般精神病理癥狀及總評分均低于對照組(P<0.01，P<0.05)，表明德爾菲法和追蹤方法學(xué)的護(hù)理安全管理策略可緩解精神分裂癥患者癥狀，減少暴力行為，證明了護(hù)理安全管理在精神科護(hù)理工作中的重要性。

綜上所述，德爾菲法和追蹤方法學(xué)從精神分裂癥患者暴力行為風(fēng)險(xiǎn)評估入手，優(yōu)化流程，并注重醫(yī)院各部門的協(xié)調(diào)合作，從多方面建立的精神科護(hù)理安全管理策略能有效減少精神分裂癥患者暴力行為，對改善醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量具有重要作用。