李燕芳，鐘劍英，馮健珊，吳麗珍

(鶴山市人民醫(yī)院 廣東鶴山529700)

下肢深靜脈血栓形成(LEDVT)與術(shù)中血管損傷關(guān)聯(lián)緊密，主要表現(xiàn)為患側(cè)下肢驟然腫脹、持續(xù)疼痛、活動(dòng)受限，超聲可見病變血管管徑變窄、管腔內(nèi)血液流速變緩，若LEDVT進(jìn)一步惡化還會(huì)引發(fā)局部肢體壞死[1]。對(duì)婦科腫瘤手術(shù)患者而言，術(shù)后一旦發(fā)生LEDVT，其預(yù)后治療周期延長(zhǎng)，不利于患者身心健康與生活質(zhì)量，因此完善圍術(shù)期LEDVT預(yù)防工作十分必要[2]。目前，外科手術(shù)圍術(shù)期常預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物，但大多數(shù)藥物均存在不同程度的毒性反應(yīng)，安全性無法完全保障[3]。諶艷等[4]研究指出，踝泵運(yùn)動(dòng)這一類物理預(yù)防措施有助于降低術(shù)后患者的LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。間歇性充氣加壓泵(IPC)可通過特定壓力激活下肢肌肉，并改善血液流通，進(jìn)而有效降低LEDVT發(fā)生率。本研究通過對(duì)比分析踝泵運(yùn)動(dòng)與IPC的干預(yù)效果，旨在完善婦科腫瘤手術(shù)患者術(shù)后LEDVT預(yù)防方案。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～2021年6月30日于我院接受婦科腫瘤手術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合婦科腫瘤手術(shù)適應(yīng)證，首次接受婦科腫瘤手術(shù)；②年齡20～70歲；③術(shù)前Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分達(dá)到3分及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管疾?。虎诤喜⑵渌麌?yán)重惡性腫瘤疾??；③術(shù)前已確診LEDVT或下肢結(jié)構(gòu)、功能異常；④處于妊娠或哺乳階段；⑤合并精神疾病或認(rèn)知障礙。將納入研究的136例患者隨機(jī)分為對(duì)照組70例和觀察組66例。對(duì)照組年齡29～65(44.29±9.28)歲，腫瘤類型：子宮肌瘤30例、子宮頸癌22例、子宮內(nèi)膜癌12例、其他6例；觀察組年齡28～69(45.18±10.33)歲，腫瘤類型：子宮肌瘤27例、子宮頸癌21例、子宮內(nèi)膜癌13例、其他5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前1 h，兩組均穿著加壓彈力襪，術(shù)后6 h對(duì)照組開始進(jìn)行干預(yù)踝泵運(yùn)動(dòng)，觀察組開始進(jìn)行IPC；兩組每天均干預(yù)4次，具體時(shí)間為早起時(shí)、午餐前、晚餐前、晚睡前。①踝泵運(yùn)動(dòng)：囑患者放松大腿肌肉，腳尖向上，下肢抬高5°～10°并緩緩向遠(yuǎn)端伸展，然后盡可能執(zhí)行腳背勾腳尖(背伸運(yùn)動(dòng))、腳尖向下踩(跖屈運(yùn)動(dòng))、腳背勾腳心(內(nèi)翻)、順逆時(shí)針環(huán)繞踝關(guān)節(jié)等動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作維持10 s，兩個(gè)動(dòng)作之間間歇5 s，將所有動(dòng)作循環(huán)15組。②IPC：正確組裝加壓泵主機(jī)、配套連接管與和包裹患者下肢的腿套，連接電源后設(shè)定適當(dāng)?shù)膲毫χ蹬c時(shí)間，打開開關(guān)，設(shè)備將從患者踝部鼓氣并蔓延至小腿、大腿，維持充氣10～15 s，腿套會(huì)開啟圓周按壓模式，并向大腿方向擠壓，充氣結(jié)束時(shí)兩側(cè)下肢腿套開始放氣(維持時(shí)間50～60 s)，腿套作用于下肢的擠壓力緩慢消失，如此循環(huán)30 min。兩組均干預(yù)2周，隨訪時(shí)間為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①凝血指標(biāo)：比較兩組術(shù)前與術(shù)后1、7、30 d的凝血功能指標(biāo)。采用全自動(dòng)血液分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(PLT)，采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血酶原時(shí)間(APTT)，采用全自動(dòng)血液流變分析儀檢測(cè)纖維蛋白原(FIB)，采用全自動(dòng)特定蛋白分析儀檢測(cè)D-二聚體(D-D)。患者相關(guān)指標(biāo)均由同一臺(tái)儀器檢測(cè)。②靜脈血管管徑與流速：比較兩組術(shù)前與術(shù)后1、7、30 d的靜脈血管管徑與流速。采用彩色多普勒超聲儀測(cè)定髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、腘靜脈的管腔內(nèi)徑與血流平均速度。患者均由相同的影像科高資歷醫(yī)生完成檢查。③LEDVT發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)術(shù)后1、7、30 d患者LEDVT發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)前后凝血功能指標(biāo)比較

2.2 兩組手術(shù)前后靜脈血管管徑比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)前后靜脈血管管徑比較

2.3 兩組手術(shù)前后靜脈血管流速比較 見表3。

表3 兩組手術(shù)前后靜脈血管流速比較

2.4 兩組術(shù)后LEDVT發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后LEDVT發(fā)生情況比較(例)

3 討論

婦科腫瘤手術(shù)患者術(shù)后容易發(fā)生LEDVT，除因長(zhǎng)時(shí)間臥床休息外，年齡、手術(shù)創(chuàng)傷、既往手術(shù)史等危險(xiǎn)因素也會(huì)增加患者LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。對(duì)存在高?；驑O高危LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，在婦科腫瘤手術(shù)圍術(shù)期及時(shí)采取有效并發(fā)癥防治措施十分關(guān)鍵，得到臨床醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注。相關(guān)研究指出，踝泵運(yùn)動(dòng)具有預(yù)防肌肉萎縮和踝關(guān)節(jié)僵硬的作用，同時(shí)也有助于消退術(shù)后下肢腫脹、預(yù)防LEDVT，與其收縮下肢肌肉有關(guān)，可進(jìn)一步促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)，是長(zhǎng)期臥床患者功能恢復(fù)的重要干預(yù)方法之一[6]。IPC的主要作用為預(yù)防LEDVT和肺栓塞，干預(yù)過程中，首先由壓力泵將氣流傳輸至分別包裹兩側(cè)大腿的腿套，含有氣囊的腿套會(huì)隨著氣流的傳輸與流失對(duì)大、小腿肌肉產(chǎn)生收縮與舒張力，提高肢體近遠(yuǎn)端的血液循環(huán)速度，降低血瘀風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1 d的PLT、FIB、D-D高于術(shù)前(P<0.05)，而PT低于術(shù)前(P<0.05)；提示婦科腫瘤手術(shù)患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)靜脈血液發(fā)生凝血反應(yīng)，這與外科手術(shù)創(chuàng)傷造成的患者血管內(nèi)皮損傷有關(guān)，機(jī)體血液凝固級(jí)聯(lián)反應(yīng)被激活，進(jìn)而引起血栓形成。兩組術(shù)后7 d的D-D低于術(shù)后1 d但高于術(shù)前，兩組術(shù)后30 d的PLT、FIB、D-D低于術(shù)后1、7 d而PT高于術(shù)后1 d；提示兩種干預(yù)方案均有助于緩解術(shù)后患者的異常凝血反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d的FIB、D-D與術(shù)后7、30 d的D-D低于對(duì)照組；提示相比于踝泵運(yùn)動(dòng)，IPC更能促進(jìn)患者凝血機(jī)制恢復(fù)正常。曹曉蕾等[7]研究也證明，IPC有助于恢復(fù)外科術(shù)后患者的凝血反應(yīng)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、腘靜脈管徑組內(nèi)、組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明兩種干預(yù)方案在改善患者靜脈血管管腔方面的影響均不顯著?？赡茉蛟谟?，受干預(yù)方案影響，大部分患者術(shù)后未形成難溶解且導(dǎo)致血管管腔狹窄的血栓，此外兩種干預(yù)方法均在患者體表外側(cè)利用物理機(jī)械力對(duì)體內(nèi)相關(guān)組織進(jìn)行規(guī)律擠壓，僅改善血液循環(huán)，而不會(huì)改變血管形態(tài)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1、7、30 d靜脈流速均改善(P<0.05)，且觀察組術(shù)后7 d股深靜脈流速高于對(duì)照組(P<0.05)；提示相比于踝泵運(yùn)動(dòng)，IPC改善婦科腫瘤手術(shù)患者靜脈血管血液流速的效果更為突出。李岡櫛等[8]研究結(jié)果也支持本研究觀點(diǎn)。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組LEDVT總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，再次證實(shí)IPC在預(yù)防婦科腫瘤手術(shù)患者術(shù)后LEDVT方面具有突出的積極干預(yù)效果。

綜上所述，相比于踝泵運(yùn)動(dòng)，IPC干預(yù)有助于提升婦科腫瘤術(shù)后患者術(shù)后凝血機(jī)制恢復(fù)效率，改善下肢靜脈血液循環(huán)，提高LEDVT預(yù)防效果，值得臨床廣泛推廣。