李 玲，梁改霞，張 巖

(周口市中心醫(yī)院 河南周口466000)

急性髓細(xì)胞白血病(AML)是臨床常見的惡性血液系統(tǒng)腫瘤疾病，造血干細(xì)胞移植是目前臨床治愈惡性血液疾病唯一方法。造血干細(xì)胞移植成功與否，除受臨床治療方案影響外，還與患者心理狀況、治療依從性等因素密切相關(guān)。有研究指出，不良心理狀態(tài)可影響機(jī)體神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)，削弱機(jī)體防御機(jī)制[1]。故AML患者心理痛苦程度可能影響造血干細(xì)胞移植后疾病轉(zhuǎn)歸情況。如何改善AML造血干細(xì)胞移植患者的不良心理狀態(tài)，提高造血干細(xì)胞移植成功率，已成為臨床研究的重要方向，也是國內(nèi)外研究者討論熱點(diǎn)之一。健康信念模式是利用社會心理學(xué)方法，激發(fā)患者內(nèi)在照護(hù)動機(jī)，自發(fā)實(shí)施相應(yīng)自我管理措施，有助于緩解負(fù)性情緒，已應(yīng)用于白血病化療患者，并取得良好效果[2]。社會支持是影響應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果的重要中間變量，可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，改善患者身心狀態(tài)[3]。本研究探討健康信念模式聯(lián)合社會支持在AML造血干細(xì)胞移植患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月1日～2020年2月29日我院AML造血干細(xì)胞移植患者86例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)骨髓形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)染色、免疫分型確診；接受造血干細(xì)胞移植；意識清晰，具備一定聽、讀、寫能力；知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神疾病史者；合并其他惡性腫瘤者；嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；溶血及凝血功能不佳者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；妊娠或哺乳期者；合并嚴(yán)重感染者；語言理解、溝通能力障礙者；服用抗精神疾病藥物者。按入院時(shí)間分為觀察組和對照組各43例。對照組男25例、女18例，年齡19～55(35.97±6.81)歲；體質(zhì)量指數(shù)48～77(61.85±4.98)；受教育程度：小學(xué)及以下11例(25.58%)，初中及高中18例(41.86%)，大專及以上14例(32.56%)；宗教信仰：有16例，無37例；形態(tài)學(xué)分型：M1 7例(16.28%)，M2 6例(13.95%)，M3 11例(25.58%)，M4 9例(20.93%)，M5 10例(23.26%)。觀察組男24例、女19例，年齡20～53(36.57±7.15)歲；體質(zhì)量指數(shù)47～75(61.25±5.10)；受教育程度：小學(xué)及以下10(23.26%)，初中及高中20例(46.51%)，大專及以上13例(30.23%)；宗教信仰：有18例，無35例；形態(tài)學(xué)分型：M1 6例(13.95%)，M2 7例(16.28%)，M3 9例(20.93%)，M4 10例(23.26%)，M5 11例(25.58%)。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度、宗教信仰、形態(tài)學(xué)分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①入院介紹與環(huán)境護(hù)理：為患者介紹住院環(huán)境與責(zé)任護(hù)士等，提高患者對醫(yī)院的熟悉度，維持病室環(huán)境安靜整潔。②用藥指導(dǎo)：向患者講解藥物治療意義、用藥方法、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等，囑其按時(shí)、按量用藥。③生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者脈搏、血壓、心率、呼吸等生命體征，做好記錄，防止發(fā)生意外情況。④健康教育：為患者和家屬講解AML病因、癥狀、造血干細(xì)胞移植治療意義與注意事項(xiàng)等，提高疾病認(rèn)知度和治療依從性。⑤心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者的交通溝通，傾聽患者主訴，盡可能滿足其合理需求，并及時(shí)疏導(dǎo)負(fù)性情緒，提升舒適度。⑥出院指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解出院后的注意事項(xiàng)，強(qiáng)化健康教育，囑患者定期入院復(fù)查等。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取健康信念模式聯(lián)合社會支持。①健康信念模式：每周3次，每次30 min，為患者發(fā)放健康行為記錄卡，囑其每日認(rèn)真填寫，記錄健康自我管理行為?；颊叱鲈汉?，每周對其進(jìn)行1次微信或電話隨訪，每個(gè)月進(jìn)行1次入戶隨訪(時(shí)間30 min)，解答患者疑問，查看健康行為記錄卡，為患者提供幫助。具體見表1。②社會支持干預(yù)：a.病友支持。每2周組織1次AML病友聯(lián)誼會，將有相同抗病經(jīng)驗(yàn)者聚集起來，分享治療體會；協(xié)助患者組建互助小組，每個(gè)小組均建立微信群聊，鼓勵(lì)組內(nèi)成員通過微信相互提醒、督促、支持，增強(qiáng)患者抗病信心。b.醫(yī)生與護(hù)士支持。醫(yī)生與護(hù)士積極為患者與家屬講解疾病預(yù)防、用藥、治療方法等知識，并加入微信群聊，定期為患者答疑解惑，增強(qiáng)患者的疾病認(rèn)知度，消除不確定感，提升治療信心。c.家庭支持。積極與家屬交流，為家屬介紹患者目前心理狀態(tài)，強(qiáng)調(diào)家庭支持對患者疾病康復(fù)的益處。指導(dǎo)家屬掌握文字交流、溝通談話、轉(zhuǎn)移、升華等心理支持技巧，創(chuàng)建支持型家庭，調(diào)動家庭影響力,使家屬自覺幫助患者，為患者提供行為、心理支持，增強(qiáng)心理能量，消除患者的孤獨(dú)、絕望心理。d.同事、朋友支持。對部分獨(dú)居或喪偶的老年患者，積極鼓勵(lì)周圍朋友、同事多關(guān)心患者，協(xié)助患者恢復(fù)對生活的希望與熱情。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

表1 健康信念模式具體步驟

1.3 觀察指標(biāo) ①自我效能：參照癌癥自我管理效能量表(SUPPH)評估干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后自我管理能力。該量表包括自我決策(3個(gè)條目)、正性態(tài)度(15個(gè)條目)、自我減壓(10個(gè)條目)3個(gè)維度，共28個(gè)條目，各條目分值范圍1～5分，得分越高表明患者自我管理效能感越強(qiáng)。②自護(hù)能力：采用自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)，內(nèi)容由自我護(hù)理責(zé)任感(8個(gè)條目)、自我護(hù)理技能(11個(gè)條目)、自我護(hù)理知識(16個(gè)條目)及自我概念(8個(gè)條目)4個(gè)方面組成，共43個(gè)條目，各條目評分采用0～4分5級評分法，總分范圍0～172分，得分越低表明患者自我護(hù)理能力越差。③負(fù)性情緒：比較兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評分。其中，HAMD評分7～16分為可能抑郁癥，17～24分為抑郁癥，>24分為嚴(yán)重抑郁癥；HAMA分值范圍0～56分，HAMA評分≥29分可能為嚴(yán)重焦慮，21～28分為明顯焦慮，14～20分為焦慮，7～13分為可能存在焦慮，<7分無焦慮。④社會支持：參照Zimet設(shè)計(jì)的領(lǐng)悟社會支持量表(PSSS)評估干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后社會支持情況，該量表共12個(gè)條目，由家庭支持(4個(gè)條目)、朋友支持(4個(gè)條目)、其他支持(4個(gè)條目)3個(gè)維度組成，各條目分值范圍1～7分，分值越高表明患者社會支持越好。⑤心理痛苦程度：參照心理痛苦溫度計(jì)(DT)量表評估干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后患者心理痛苦程度。該量表包括0～10共11個(gè)尺度，無痛苦計(jì)0分，輕度痛苦計(jì)1～3分，中度痛苦計(jì)4～6分，重度痛苦計(jì)7～9分，極度痛苦計(jì)10分。⑥治療依從性：根據(jù)健康行為記錄卡中遵醫(yī)囑用藥、控制情緒、健康飲食、合理運(yùn)動、戒煙限酒、規(guī)律作息6項(xiàng)行為完成情況進(jìn)行治療依從性評估，完全依從為3個(gè)月內(nèi)患者堅(jiān)持以上6項(xiàng)者，部分依從為堅(jiān)持3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者，不依從為堅(jiān)持≤2項(xiàng)者。治療依從性(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SUPPH評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SUPPH評分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ESCA評分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后HAMA、HAMD評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后PSSS評分比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后PSSS評分比較(分，

2.5 兩組干預(yù)前后DT評分比較 見表6。

表6 兩組干預(yù)前后DT評分比較[例(%)]

2.6 兩組治療依從性比較 見表7。

表7 兩組治療依從性比較[例(%)]

3 討論

AML是血液系統(tǒng)腫瘤類疾病，具有病情發(fā)展快、病程短、惡性程度高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全。造血干細(xì)胞移植作為一項(xiàng)治療白血病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，為越來越多AML患者提供生存機(jī)會[4]。但受造血干細(xì)胞移植治療后易發(fā)生不良反應(yīng)，加之擔(dān)心移植效果，患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，使治療信心降低，影響疾病治療進(jìn)展。故臨床應(yīng)給予適當(dāng)干預(yù)，以減輕患者心理痛苦程度，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，為造血干細(xì)胞移植治療、護(hù)理工作順利進(jìn)行提供保障。

健康信念模式是解釋影響患者健康行為的理論模式，可提高患者疾病相關(guān)知識認(rèn)知，糾正自身不良行為，增強(qiáng)自我管理意識[5]。社會支持指個(gè)人之間的接觸，通過接觸個(gè)人可獲得物質(zhì)援助和服務(wù)、情緒支持、社會信息等[6]。本研究將健康信念模式聯(lián)合社會支持應(yīng)用于AML造血干細(xì)胞移植患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組SUPPH、ESCA評分均高于對照組(P<0.05)。究其原因：本研究以健康信念模式為框架實(shí)施護(hù)理干預(yù)，首先對疾病嚴(yán)重性與易感性進(jìn)行感知干預(yù)，對患者自我管理行為中的薄弱環(huán)節(jié)和疾病發(fā)病、病情之間的關(guān)系進(jìn)行講解，可幫助患者建立正確健康行為認(rèn)知，增強(qiáng)內(nèi)在動機(jī)。通過自我管理行為障礙與益處感知干預(yù)、健康自我管理行為干預(yù)，幫助患者認(rèn)識影響自身健康行為的障礙因素，樹立榜樣，可促進(jìn)患者自覺踐行積極、健康的行為方式，提高自我護(hù)理能力。通過社會支持干預(yù)，加深患者疾病相關(guān)認(rèn)知，利用社會資源解決現(xiàn)階段存在的健康行為問題，增強(qiáng)堅(jiān)持健康行為的信念，可提高患者自我效能水平。相關(guān)研究指出，錯(cuò)誤信念可導(dǎo)致患者養(yǎng)成錯(cuò)誤行為習(xí)慣，造成病情惡化[7]。本研究經(jīng)多種途徑對AML造血干細(xì)胞患者實(shí)施健康信念干預(yù)，給予患者正確的健康管理信念輸入，使患者意識到健康教育不僅應(yīng)達(dá)到“知”，更應(yīng)做到“信”“行”，進(jìn)而改變不良行為習(xí)慣，提高治療依從性。

惡性腫瘤患者受癌癥應(yīng)激影響，心理痛苦較為普遍，國內(nèi)外對不同病種進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，雖心理痛苦檢出率存在一定差異，但癌癥患者以24.2%～77.0%不等的高檢出率引起臨床廣泛重視[8]。且隨著心理生物因素研究增多，心理與生物學(xué)之間復(fù)雜關(guān)系逐漸得到揭示，越來越多研究證實(shí)，心理因素是影響造血干細(xì)胞移植預(yù)后因素之一[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，健康信念模式聯(lián)合社會支持可減輕AML造血干細(xì)胞移植患者心理痛苦程度，利用健康信念模式，有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)性地進(jìn)行健康教育，可減輕患者疾病知識缺乏導(dǎo)致的疾病不確定感；通過病友支持、醫(yī)生與護(hù)士支持、家庭支持、同事及朋友支持，可使患者感受到尊重與關(guān)愛，極大程度緩解癌癥所帶來的心理損傷，進(jìn)而減輕患者心理痛苦程度。謝晉玲等[10]研究顯示，癌癥患者受疾病困擾，擔(dān)心自己成為家人累贅，加之要面對經(jīng)濟(jì)狀況、親朋好友態(tài)度等諸多問題，多表現(xiàn)為不愿與人溝通，長期以來，發(fā)生社會交際功能缺失，產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。邱云仙[11]研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者負(fù)性情緒與社會支持密切相關(guān)，提高患者社會支持度，可減輕癌因性疲乏及焦慮、抑郁情緒。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組家庭支持、朋友支持、其他支持評分高于對照組(P<0.05)，HAMA、HAMD評分低于對照組(P<0.01)，表明健康信念模式聯(lián)合社會支持可提高AML造血干細(xì)胞移植患者社會支持程度，減輕負(fù)性情緒。通過家庭支持，于心理、生理、情感上給予患者鼓勵(lì)，有助于患者感受到家庭溫暖，得到心靈慰藉；通過醫(yī)護(hù)人員支持，可糾正患者疾病錯(cuò)誤認(rèn)知，避免因疾病不確定感產(chǎn)生負(fù)性情緒；通過同事、朋友、病友支持，使患者感受到社會中的關(guān)懷與尊重，進(jìn)而減輕焦慮、抑郁情緒。目前，雖現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式重要性，但臨床對癌癥患者進(jìn)行系統(tǒng)評估時(shí)，較少將心理問題納入評估范圍，即使發(fā)達(dá)國家，對癌癥患者心理問題篩查研究仍存在缺失。分析原因：與時(shí)間限制、擔(dān)心因此釋放患者強(qiáng)烈情緒、醫(yī)療競爭問題、對心理社會干預(yù)價(jià)值的不確定性相關(guān)；此外，還與患者不愿同醫(yī)務(wù)人員傾訴心理困擾，擔(dān)心承認(rèn)自身心理問題為軟弱表現(xiàn)有關(guān)。

綜上所述，健康信念模式聯(lián)合社會支持可改善AML造血干細(xì)胞移植患者負(fù)性情緒及心理痛苦程度，為患者提供良好社會支持，增強(qiáng)自我效能感及自我護(hù)理能力，提高治療依從性。