楊 彥，郭思勤，耿立艷

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷醫(yī)院 江蘇南京223800)

中低位直腸癌指腹膜折返以下直腸腫瘤，臨床首要采用手術(shù)治療，外科手術(shù)創(chuàng)傷可造成腸黏膜一過(guò)性缺血再灌注損傷，胃腸道功能減弱，導(dǎo)致腸道菌群種類、生物學(xué)特征、比例的改變。而腸道菌群的穩(wěn)態(tài)分布是維持腸黏膜生物屏障的重要保障，若不及時(shí)治療或改善，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺，糞便和腸液溢漏出，污染盆腔，增加局部或全身感染風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前，對(duì)吻合口瘺導(dǎo)致的相關(guān)性研究多結(jié)合腫瘤學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、手術(shù)治療等。本研究就中低位直腸癌患者腹腔鏡低位前切除術(shù)(LAR)治療術(shù)后吻合口瘺與腸道菌群失調(diào)的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查研究。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月1日～2020年3月31日收治的130例中低位直腸癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腸鏡和病理學(xué)檢查，符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；體質(zhì)量指數(shù)18.5～25.0；腫瘤分期為Ⅰ～Ⅲ期；腫瘤下緣距肛緣<10 cm；患者及家屬同意參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：鄰近器官浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；行腸管吻合或多原發(fā)結(jié)直腸癌術(shù)2次及以上；合并其他器官器質(zhì)性病變或腹部手術(shù)史；合并腸穿孔、腸梗阻及消化道出血。其中男86例、女44例，年齡39～68(51.23±4.56)歲。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①術(shù)后腸道菌群失調(diào)。采用無(wú)菌干燥的大便采集器，取新鮮大便2 g，置于振蕩器上震蕩成均漿并稀釋，取稀釋度10-9、10-7、10-5、10-3、10-1各0.5 ml稀釋液，并分別置于雙歧桿菌、乳桿菌、大腸埃希菌及腸球菌培養(yǎng)基進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，采用法國(guó)生物梅里埃公司API20E菌種鑒定系統(tǒng)鑒定，結(jié)果以每克糞便濕重中菌落數(shù)的對(duì)應(yīng)值，即l gcfu/g表示；a.臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹脹、腹痛、腹瀉；b.實(shí)驗(yàn)室檢查：可見(jiàn)糞便涂片球菌桿菌比例失調(diào)、分娩常規(guī)白細(xì)胞增多、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性及難辨梭狀桿菌素；c.影像學(xué)檢查：腹盆腔CT、立臥位腹部X線可見(jiàn)腸管積氣擴(kuò)張、多發(fā)氣液平、腸壁水腫。符合以上a～c的3個(gè)情況患者，可綜合診斷為腸道菌群失調(diào)。②吻合口瘺。按照嚴(yán)重程度將其分為A、B、C共3個(gè)級(jí)別，其中A級(jí)指無(wú)癥狀性吻合口瘺，可有或無(wú)糞樣引流物、膿性物，且該患者無(wú)明顯感染癥狀，但影像學(xué)檢查可見(jiàn)造影劑外溢；B級(jí)指患者有糞樣或膿性引流物，伴有盆腔腹部疼痛等明顯感染癥狀，但無(wú)需手術(shù)干預(yù)治療；C級(jí)指患者有吻合口瘺相關(guān)感染癥狀，且需再次手術(shù)干預(yù)[2]。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后腸道菌群失調(diào)和吻合口瘺發(fā)生情況 見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后腸道菌群失調(diào)和吻合口瘺發(fā)生情況(例)

2.2 影響術(shù)后吻合口瘺的多因素Logistic回歸分析 見(jiàn)表2。

表2 影響術(shù)后吻合口瘺的多因素Logistic回歸分析

2.3 術(shù)后吻合口瘺與多因素相關(guān)性分析 見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后吻合口瘺與多因素相關(guān)性分析

2.4 影響術(shù)后腸道菌群失調(diào)的相關(guān)因素分析 見(jiàn)表4。

表4 影響術(shù)后腸道菌群失調(diào)的相關(guān)因素分析(例)

3 討論

3.1 中低體位直腸癌術(shù)后發(fā)生腸道菌群失調(diào)原因 本研究結(jié)果顯示，中低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺和腸道菌群失調(diào)發(fā)生率分別為20.77%、26.92%，說(shuō)明該類患者術(shù)后吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生率較高，且發(fā)生腸道吻合口瘺患者存在腸道菌群種類、比例、生物特征性改變。主要表現(xiàn)為雙歧桿菌、乳桿菌等厭氧菌菌群顯著減少，而大腸埃希菌、腸球菌等需氧菌數(shù)量顯著增加，出現(xiàn)厭氧菌和需氧菌比例失衡情況。分析原因：由于腸道腫瘤患者在術(shù)前多存在胃腸道消化功能障礙，導(dǎo)致對(duì)營(yíng)養(yǎng)素和能量等物質(zhì)攝取量不足，影響腸道黏膜細(xì)胞代謝功能。人體腸道內(nèi)寄生雙歧桿菌、消化球菌、類桿菌等益生菌，可有效合成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、解毒及免疫防護(hù)等作用，同時(shí)寄生產(chǎn)氣桿菌、類大腸埃希菌、變形桿菌等過(guò)路菌群，兩種菌群相互制約、相互影響，共生維持腸道微生態(tài)平衡[3]。菌群平衡的胃腸道可分解食物中的多糖與脂肪酸，為人體提供必需維生素、氨基酸、非必需氨基酸，這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與人體造血、凝血、代謝功能存在密切關(guān)系[4]。除此之外，平衡的腸道菌群還可分解有機(jī)鹽，保持正常pH值的腸道微生態(tài)環(huán)境，維持腸道局部環(huán)境與免疫功能的穩(wěn)定[5]。腸道菌群失調(diào)可發(fā)生在患病前后，患病前可因患者長(zhǎng)時(shí)間飲食不科學(xué)、作息不規(guī)律、缺乏運(yùn)動(dòng)、精神壓力大，影響腸道蠕動(dòng)，排便時(shí)間紊亂，腸道菌群失衡，而腸道菌群失衡患者易出現(xiàn)胃腸炎、結(jié)腸炎等慢性疾病，若不及時(shí)治療可誘發(fā)或加重結(jié)直腸癌[6]。

3.2 中低體位直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因分析 長(zhǎng)期反復(fù)單獨(dú)或聯(lián)合多種廣譜抗菌、免疫抑制劑治療，或長(zhǎng)期于重癥監(jiān)護(hù)室治療等，易破壞腸道菌群分布結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌群顯著減少，使患者腸道過(guò)路菌群逆向增多，出現(xiàn)腹瀉、便秘等腸道不適癥狀。且外溢液體沖刷、殘?jiān)Σ廖呛峡诙?，均可減少吻合口的機(jī)械外力，或增加細(xì)菌和炎癥，影響術(shù)后愈合，導(dǎo)致吻合口瘺[7]。

3.3 中低體位直腸癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺護(hù)理對(duì)策 對(duì)中低體位直腸癌患者圍術(shù)期應(yīng)采取相應(yīng)的防治干預(yù)護(hù)理對(duì)策，避免吻合口瘺的發(fā)生。①腸道準(zhǔn)備、均衡飲食、微生態(tài)免疫制劑：術(shù)前護(hù)理人員給予患者乳果糖緩瀉劑30 ml/d，術(shù)前24 h給予患者0.74 g氯化鉀、1.68 g碳酸氫銨、1.46 g氯化鈉、5.68 g硫酸鈉、60 g聚二乙醇混合溶液各2份，每15 min 600～1000 ml，直至排出水樣便，使糞便軟化，增加腸道潤(rùn)滑作用，沖刷腸道糞團(tuán)，清除腸道有害菌，恢復(fù)腸道正常菌群寄生環(huán)境[8]。②均衡飲食：術(shù)前根據(jù)患者飲食喜好制訂高營(yíng)養(yǎng)、高熱量食物，告知患者家屬準(zhǔn)備無(wú)渣流質(zhì)食物，可有效糾正圍術(shù)期低蛋白血癥、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良情況。對(duì)術(shù)前合并低蛋白血癥患者可上報(bào)主治醫(yī)師，制訂全面、合理均衡的腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，糾正錯(cuò)誤飲食和生活作息后，恢復(fù)腸道腺體激素分泌、規(guī)律蠕動(dòng)，改善腸道菌群寄生環(huán)境，提高腸道微生態(tài)免疫功能[9]。③微生態(tài)免疫制劑：護(hù)理人員指導(dǎo)患者服用雙歧桿菌三聯(lián)活菌片或布拉氏酵母菌散，3次/d，餐后30 min～1 h溫水口服，可有效增加腸道益生菌菌群數(shù)量，糾正有害菌與益生菌比例失衡問(wèn)題。此外，微生態(tài)免疫制劑還可雙向糾正腸道便秘與腹瀉問(wèn)題，有效長(zhǎng)期穩(wěn)定腸道微生態(tài)環(huán)境[10]。

本研究結(jié)果顯示，中低位直腸癌患者術(shù)后腸道菌群失調(diào)為導(dǎo)致吻合口瘺的主要危險(xiǎn)因素，可能與腸道菌群失調(diào)后腸管障礙、吻合口張力增加、腹壓增高引發(fā)吻合口瘺有關(guān)。因此，護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注圍術(shù)期患者腸道菌群平衡，以促進(jìn)術(shù)后腸吻合口愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率。